12. Нейроофтальмологические методы исследования зрительной системы: исследование глазного дна и полей зрения. Варианты гемианопсий.
Исследование зрительного анализатора:
Осмотр зрения по таблицам Сивцева.
Осмотр глазного дна. При осмотре глазного дна можно выявить:
Отёчный (застойный) зрительный диск.
Атрофия зрительного диска.
Синдром Фостера-Кеннеди: атрофия диска на стороне опухоли, застойный диск на противоположной стороне. Патогномоничный синдром для менингиомы ольфакторной ямки (лобной доли) + аносмия.
Синдром Фостера-Кеннеди
Проверка реакции зрачка на свет (при поражении нерва реакция выпадает):
Проверка прямой реакции: ладонями закрываем глаза, затем ладонь убираем – зрачок должен сузиться.
Проверка содружественной реакции: первый глаз закрыт ладонью, второй нет; убираем ладонь с первого глаза и при этом смотрим на зрачок второго – зрачок должен сузиться.
Проверка полей зрения. Врач и пациент сидят друг напротив друга, прикрывая один противоположный глаз. Врач двигает палец в пределах своего поля зрения от периферии к центру, а пациент сигнализирует, когда объект попадает в его поле зрения.
Варианты гемианопсий
Гемианопсия – двухсторонняя слепота в половине поля зрения. Гемианопсия с выпадением одноимённых (правых или левых) половин полей зрения называется гомонимной, разноимённых (двух носовых или двух височных) половин – гетеронимной. Выпадение височных половин полей зрения называется гетеронимной битемпоральной гемианопсией, выпадение носовых половин – биназальной гемианопсией. Помимо полного выпадения половины полей зрения, может наблюдаться частичная, квадрантная (четвертная – верхняя или нижняя) гемианопсия, гемианопическая скотома (слепое пятно). Сохранение одной из половин поля зрения определяется как гемиопия (то есть глаз, характеризуемый правосторонней гемианопсией, обладает одновременно левосторонней гемиопией, и наоборот).
Топика гемианопсий см. вопрос 11.
13. Глазодвигательные нервы: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Симптомы поражений.
Наружные мышцы глаза
Группа глазодвигательных нервов (глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы)
Общее для всех нервов этой группы:
1 нейрон – прецентральная извилина.
Волокна подходят к ядрам (2 нейрон) своей и противоположной стороны.
Аксоны вторых нейронов проходят через стенку кавернозного синуса.
Покидают полость черепа через верхнюю глазничную щель.
Анатомические предпосылки совместного или изолированного поражения черепных нервов глазодвигательной группы:
Расположение ядер в стволе мозга дает частое сочетание симптомов их поражения с проводниковыми расстройствами (альтернирующие синдромы).
Специальная ассоциативная система – медиальный продольный пучок, поражение даёт симптомы межъядерной офтальмоплегии.
Наибольшее протяжённость на основании черепа VI пары делает её максимально уязвимой при процессах на основании черепа и базальной поверхности мозга.
Тесное соседство черепных глазодвигательных нервов в кавернозном синусе, где они располагаются рядом друг с другом и с первой ветвью тройничного нерва. Патологические процессы в кавернозном синусе ведут к появлению тотальной офтальмоплегии в сочетании с нарушением функции первой ветви тройничного нерва.
Совместный выход из полости черепа через верхнюю глазничную щель глазодвигательных нервов и ветви тройничного нерва – ещё одна анатомическая предпосылка одновременного поражения этих нервов с развитием тотальной офтальмоплегии.