диссертации / 78

21

по-видимому, связано с относительной длительностью исследования и трудоемкостью обработки результатов. Автоматизация ГРВ и внедрение ее в клиническую практику позволили бы своевременно отбирать больных АГ с повышенным симпатическим тонусом, и, при необходимости, назначать больному дальнейшее, более глубокое, исследование состояния вегетативной нервной системы, что немаловажно в комплексной диагностике артериальной гипертонии

[75]. Конечной целью подобной процедуры должен быть подбор адекватной терапии в каждом конкретном случае не только с учетом уровня артериального давления, но и характера функционирования нервной системы, имеющей прямое отношение к регуляции кровообращения.

Вышеизложенное определило цель работы:

исследовать диагностические возможности метода газоразрядной визуализации для определения вегетативного статуса пациентов с артериальной гипертонией.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Исследовать состояние вегетативного статуса пациентов с артериальной гипертонией методами кардиоинтервалографии и газоразрядной визуализации.

2.Оценить целесообразность учета гендерного признака при проведении исследования методами кардиоинтервалографии и газоразрядной визуализации.

3.Разработать диагностическое правило для определения вегетативного статуса у больных артериальной гипертонией на основе параметров газоразрядной визуализации.

4.Разработать диагностическое правило для выявления больных артериальной гипертонией с высокой степенью централизации управления ритмом сердца на основе параметров газоразрядной визуализации.

5.Разработать информационное и алгоритмическое обеспечение для модуля автоматизированной оценки вегетативного статуса пациентов с артериальной гипертонией на основе данных газоразрядной визуализации.

22

Научная новизна

Впервые для решения задачи выявления больных артериальной гипертонией

сповышенным симпатическим тонусом и высокой степенью централизации управления ритмом сердца применен метод газоразрядной визуализации.

Найдены наиболее информативные параметры ГРВ, различающиеся у больных АГ с разным вегетативным статусом и разной степенью централизации управления ритмом сердца.

Определены особенности ГРВ-грамм больных АГ, а также гендерные особенности ГРВ-грамм, связанные с вегетативным регулированием.

Разработано информационное и алгоритмическое обеспечение для модуля «Диагностика состояния вегетативной нервной системы», который осуществляет автоматизированную оценку вегетативного статуса пациентов с АГ на основе данных ГРВ в составе «Диагностической автоматизированной системы для выявления артериальной гипертонии и её осложнений».

Практическое значение работы

Разработаны решающие правила, позволяющие по данным ГРВ оперативно и своевременно идентифицировать повышенный симпатический тонус и высокую степень централизации управления ритмом сердца у больных АГ.

Применение правил позволит улучшить качество подбора гипотензивной терапии у пациентов с учетом индивидуальных механизмов регуляции артериального давления.

Разработанный на основании диагностических правил модуль «Диагностика состояния вегетативной нервной системы» в составе «Диагностической автоматизированной системы для выявления артериальной гипертонии и её осложнений» можно использовать на этапе скринингового обследования, а также для применения в кардиологических отделениях, отделениях функциональной диагностики и кабинетах здоровья, с целью своевременного выявления пациентов

сповышенной активностью симпатической нервной системы.

23

Положения, выносимые на защиту

1.Обнаружены параметры газоразрядной визуализации, которые позволяют различать больных АГ с разным вегетативным статусом и разной степенью централизации управления ритмом сердца.

2.Выявлены особенности ГРВ-грамм больных АГ, связанные с вегетативным регулированием, в том числе гендерные.

3.На основании данных газоразрядной визуализации возможно выявлять больных артериальной гипертонией с повышенным симпатическим тонусом и высокой степенью централизации управления ритмом сердца.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010),

III научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики» (Москва, 2010), ХV Международном конгрессе по биоэлектрографии «Наука. Информация. Сознание» (Санкт-Петербург, 2011), XVI

Международном конгрессе по биоэлектрографии «Наука. Информация. Сознание» (Санкт-Петербург, 2012), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы образования и науки» (Тамбов, 2014), Международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине» (Волгоград, 2014).

Внедрение результатов исследования

Разработанный на основании диагностических правил модуль «Диагностика состояния вегетативной нервной системы» в составе «Диагностической автоматизированной системы для выявления артериальной гипертонии и её осложнений» используется в Федеральном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Клиническая больница № 85 Федерального медико-биологического агентства» города Москвы и областном бюджетном учреждении здравоохранения «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» комитета здравоохранения Курской области.

24

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3

статьи в журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов и их обсуждения, заключения,

выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы,

приложения. Работа изложена на 170 страницах, иллюстрирована 23 рисунками,

28 таблицами. Список литературы включает 176 наименований, из них 40

зарубежных.

25

Глава 1. Обзор литературы

1.1.Этиопатогенез артериальной гипертонии

1.1.1.Основные положения этиопатогенеза артериальной

гипертонии

Современное понимание патогенеза артериальной гипертонии основано на представлении об АГ как о мультифакторном, полигенном заболевании,

возникающем вследствие взаимодействия наследственных факторов и внешних неблагоприятных факторов, среди которых выделяют хронический эмоциональный стресс, избыточную массу тела, избыточное употребление поваренной соли (чувствительным к соли лицам), дисфункцию эндотелия и пр.

[16]. Таким образом, развитие АГ детерминировано множеством взаимодействующих генетических, гемодинамических, метаболических и других факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у

большинства людей последовательно, с участием различных патогенетических механизмов приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание.

Механизм формирования артериальной гипертонии, несмотря на многочисленные данные в этой области, остается до конца не установленным. Все больше обсуждается вопрос о том, что патогенез АГ у разных больных может быть далеко не одинаковым. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие повышение артериального давления (АД), и,

обеспечивающие его стабилизацию на высоком уровне, также различаются [125].

Неопределенность понимания становления артериальной гипертонии обусловлена сложностью регуляции АД и кровообращения в целом. Сбои в этой системе могут происходить на различных уровнях, однако все они приводят к одному конечному результату – повышению артериального давления.

В настоящее время механизмы регуляции АД условно подразделяют на

гемодинамические факторы, формирующие гидродинамическое давление, и

собственно регуляторные механизмы (нервные и гуморальные), изменяющие

26

уровень АД в зависимости от обстоятельств. Функционирование регулирующих систем тесно взаимосвязано[77].

К основным гемодинамическим факторам относят: количество крови,

поступающей из сердца в аорту (сердечный выброс – СВ) и сопротивление,

оказываемое кровотоку в артериолах и мелких артериях (общее периферическое сосудистое сопротивление – ОПСС). Значительное влияние на уровень АД оказывает объем циркулирующей крови (ОЦК), принимающий участие в формировании величины СВ. В физиологических условиях все три параметра тесно взаимосвязаны, что и определяет относительное постоянство АД.

Изменение хотя бы одного из этих параметров при отсутствии адаптационных изменений двух других закономерно приводят к изменениям уровня АД [126].

Таким образом, в основе хронического повышения АД могут лежать следующие особенности гемодинамики:

повышение СВ при отсутствии адекватного снижения ОПСС;

повышение ОПСС при отсутствии адекватного снижения СВ;

одновременное повышение ОПСС и СВ;

отсутствие адекватных уровню АД натрийуреза и диуреза (увеличение ОЦК).

Вклад этих особенностей в развитие АГ у различных больных не одинаков и определяется особенностями многофакторного патогенетического процесса.

Однако, какое бы гемодинамическое нарушение не обнаруживалось, к нему приводят изменения в собственно регуляторных механизмах кровообращения.

Наиболее детально изучена роль нервной системы и почек в патогенезе АГ.

Безусловно, имеют значения и другие факторы: гормоны, биологически активные вещества, особенности метаболизма гладкомышечных клеток сосудов и пр.

1.1.2. Функционирование полушарий головного мозга при артериальной гипертонии

Нарушение нейрогенной регуляции кровообращения в течение длительного

периода времени рассматривается как важнейшее патогенетическое звено в

27

развитии артериальной гипертонии. Еще в 1922 г. Г.Ф. Ланг, подчеркивая многофакторность этиологии и патогенеза гипертонии, среди целого ряда факторов (злоупотребление алкоголем, переедание, курение, сидячий образ жизни и др.) большую роль отводил нарушениям функциональных способностей ЦНС и,

в частности, коры больших полушарий и гипоталамической области [69, 70]. По его представлениям длительные заторможенные эмоции отрицательного характера являются главным этиологическим фактором АГ. Такие эмоции вызывают перенапряжение высших вегетативных центров и одновременно ослабляют функциональную способность коры больших полушарий и их тормозящее и регулирующее влияние на гипоталамические вегетативные центры [69].

Проводимые в настоящее время исследования по изучению артериальной гипертонии также указывают на дисфункцию в работе полушарий головного мозга у больных этим заболеванием. Так работы некоторых современных авторов подтверждают переключаемость функциональной активности полушарий головного мозга у здорового человека, когда на какое-то время ведущим становится субдоминантное полушарие [110, 165], при этом подобного переключения у больных АГ не обнаруживается. Использование современных высокоинформативных технологий позволило конкретизировать, за счет чего наблюдается подобная статичность в работе полушарий мозга. Так все больше ученых склоняются к мнению, что причиной этому может служить особое функционирование правого полушария мозга, которое, таким образом, запускает процесс формирования АГ. Это подтверждает установленная связь между функционированием правого полушария головного мозга и уровнем АД [170], а

также тот факт, что правое полушарие является доминантным в обработке сердечно-сосудистой афферентации [146].

Касаясь вопроса отрицательных эмоций, которым Г.Ф. Ланг придавал пусковое значение в возникновении АГ, необходимо отметить, что к настоящему времени известна их преимущественная связь с правым полушарием мозга, в

частности, за счет изменения в нем альфа-ритма [106, 140]. Поэтому

28

«выключение» правого полушария вызывает улучшение эмоционального состояния [26].

Известно, что при стрессе активирующую роль играют структуры гипоталамуса и гипофиза, и в этих же случаях происходит увеличение активности диэнцефальных структур, симпатической нервной системы [71] и усиление правополушарных функций [49]. При этом фокусы максимальных изменений во время стрессовых реакций локализуются также в правом полушарии [96].

Из вышесказанного можно заключить, что правое полушарие мозга является одним из основных центров, участвующих в цепи стрессовых реакций,

нарушении АД и проявлении негативных эмоций. Это подтверждает выдвинутую Г.Ф. Лангом нейрогенную теорию развития АГ и, в какой-то степени, объясняет современное понимание об АГ, как о психосоматическом заболевании [27, 117].

Однако уточнение локализации первичных нарушений постоянства АД не явилось пределом в изучении патогенеза АГ, поскольку до сих пор нет четкого представления о самом характере функционирования правого полушария у больных артериальной гипертонией. Некоторые авторы предполагают, что развитию АГ способствует повышенная функциональная активность правого полушария [53, 71, 79, 103], другие считают, что содействие развитию АГ оказывает сниженная активность правого полушария [115, 121].

Колышкин В.В., изучая характер изменения АД у альпинистов и нефтяников-

буровиков, находящихся в экстремальных условиях, отмечает, что переход исследуемых групп в новые климатогеографические условия сопровождается возрастанием АД в сосудах правой и левой руки, при этом повышение АД в сосудах левой руки более значительно, чем в сосудах правой [52]. Автор делает вывод, что полученные данные свидетельствуют об активации правого полушария мозга в процессе адаптации. Высказывается предположение, что АГ можно рассматривать как следствие длительного эмоционального напряжения,

вызванного длительной и стойкой активацией правого полушария и связанного с ним симпатического отдела вегетативной нервной системы [51, 53].

29

Исследования, посвященные сравнению скорости распространения пульсовой волны у здоровых, больных с повышенной тревожностью и пациентов с кардиоваскулярной патологией, куда входили больные с застойной сердечной недостаточностью, с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца [172], выявили статистически значимые различия в этих группах по нескольким показателям. К их числу были отнесены индекс артериальной жесткости, плече-лодыжечная скорость распространения пульсовой волны и скорость пульсовой волны между сердцем и задней лодыжечной артерией. При этом наибольшие значения перечисленных показателей наблюдались у тревожных больных, пациентов с застойной сердечной недостаточностью, пациентов с артериальной гипертонией и пациентов с ишемической болезнью сердца в сравнении с группой здоровых. Статистически значимые различия этих же показателей были выявлены на правой и левой сторонах тела у тревожных больных и пациентов с кардиоваскулярной патологией, чего не обнаруживалось в группе контроля. Полученная особенность в группах больных объясняется ослаблением у них вагусной активности на левой стороне тела, в которой существенное значение имеет активация правого полушария головного мозга.

Николаевой А.А. с соавт. было показано, что среди больных пограничной АГ лиц с правым типом межполушарной асимметрии значимо больше, чем среди здоровых (соответственно 35,3% и 27,3%) [79].

Леутин В.П. с соавт. чаще регистрировали артериальную гипертензию у экспедиционно-вахтовых рабочих, характеризующихся правосторонними признаками асимметрии в разных физиологических системах [71].

Торнуев Ю.В., исследуя суточную динамику электрических потенциалов кожи кистей рук и их асимметрию, выявил различия у здоровых испытуемых и больных АГ. Показано, что степень выраженности асимметрии потенциала эпидермиса зависит от времени суток, определяется состоянием активности симпатико-адреналовой системы и регулируется полушариями головного мозга

[103]. При этом длительная активация правого полушария может привести к

30

временным сдвигам в деятельности регуляторных систем организма,

способствовать развитию артериальной гипертензии и проявиться в нарушении естественного соотношения уровней электрических потенциалов латеральных участков тела, по «гипертоническому типу» [105].

Изучение основных проявлений северного стресса при адаптации к экстремальным климатогеографическим условиям Севера у вахтовых рабочих

[115, 116] привели исследователей к заключению, что низкая эффективность синхронизации психоэмоциональных реакций, активация эндокринной системы и недостаточная функциональная активность правого полушария мозга ведут к формированию дизадаптивной АГ. При этом наибольшая стойкость адаптивных механизмов к экстремальным влияниям наблюдалась у лиц с высокой функциональной активностью правой и нормальной функцией левой гемисферы мозга. Опираясь на данные этих исследований, Чуприков А.П. с соавт. [121]

проводили сеансы латеральной терапии у больных АГ II стадии, направленные на функциональную активацию правополушарных структур. Полученные результаты позволили прийти к выводу об антигипертензивном эффекте таких сеансов и еще раз подтвердить доминирование правого полушария в регуляторных функциях,

обеспечивающих снижение давления при АГ.

Имеются исследования, посвященные изучению особенностей функциональной активности головного мозга и функциональной межполушарной асимметрии у пришлых жителей Севера – больных АГ в зависимости от возраста

[93]. Определение функциональной активности мозга и типа функциональной межполушарной асимметрии осуществлялось по интенсивности кровенаполнения правого и левого полушария головного мозга (с вычислением систолических реографических индексов) с применением реографа. Рассматривалась динамика средних значений сиcтолических реографических индексов левого и правого полушарий мозга на возрастных промежутках: 30-40 лет, 41-45 лет, 46-50 лет, 51-

55 лет, 56-65 лет. Выявлено, что у жителей Севера, больных АГ, после 40 лет с увеличением возраста происходит снижение функциональной активности обоих