диссертации / 78

91

событии, которое может произойти или не произойти [63]. В таком случае бинарная логистическая регрессия рассчитывает вероятность наступления события в зависимости от значений независимых переменных. Под возникновением некоторого события можно понимать отнесение к одному из двух классов: наличие или отсутствие некоторого состояния. В нашем случае для первой модели классы: 0 – отсутствие симпатикотонии, 1 – наличие симпатикотонии; для второй модели классы: 0 – отсутствие централизации управления ритмом сердца, 1 – высокая степень централизации управления ритмом сердца.

Вероятность наступления бинарного события рассчитывается по формуле:

где F(z) – вероятность (в долях) того, что произойдет интересующее событие; e = 2,718… – основание натуральных логарифмов;

z b1 * x1 b2 * x2 ... bn * xn a – уравнение линейной регрессии; x1, x2,…, xn– значения независимых переменных;

b1, b2, …, bn – коэффициенты;

a – константа полученного регрессионного уравнения.

Построение таких моделей позволит предсказывать по данным газоразрядной визуализации вероятность отнесения конкретного больного артериальной гипертонией к одному из двух рассматриваемых классов.

Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пошагового отбора в модель статистически значимых параметров. При этом в расчет сначала брались все рассматриваемые параметры, а затем исключались малозначимые параметры.

Качество полученных моделей оценивалось с помощью чувствительности и специфичности, а также по значению площади под ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic).

Для оценки качества модели по площади под ROC-кривой (AUC –Area

92

Under Curve) мы использовали приводимую в литературе экспертную шкалу

[54, 147]:

0,6>AUC≥0,5 – неудовлетворительное,

0,7>AUC≥0,6 – среднее,

0,8>AUC≥0,7 – хорошее,

0,9>AUC≥0,8 – очень хорошее,

AUC≥0,9 – отличное.

Критерием выбора порога отсечения (границы между рассматриваемыми состояниями) было требование максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.

93

Глава 3. Результаты и их обсуждение

3.1.Исследование вегетативного статуса у практически здоровых

ибольных артериальной гипертонией

Исследование состояния вегетативного статуса у практически здоровых и больных АГ проводилось без учета и с учетом гендерного признака.

3.1.1. Исследование вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии

Чтобы оценить вегетативный статус у практически здоровых (n=39) и больных артериальной гипертонией пациентов (n=118), проводилось сравнение этих групп по двум интегральным параметрам вариабельности ритма сердца:

вагосимпатическому индексу (LF/HF), отражающему соотношение тонусов симпатического и парасимпатического воздействия;

индексу напряжения регуляторных систем (SI), отражающему степень централизации управления сердечным ритмом.

В качестве критического порога значимости выбирался уровень 0,05. Были выявлены статистически значимые различия в исследуемых группах только по SI, причем в группе больных АГ значение этого показателя превышало допустимую норму (табл. 7), что, скорее всего, связано с высокой степенью централизации управления сердечным ритмом у больных.

Таблица 7. Сравнение группы практически здоровых и группы больных АГ по вагосимпатическому индексу и индексу напряжения регуляторных систем

*Различия статистически значимы (p<0,05)

**Значение нормы приведено в соответствии со «Стандартами измерения, физиологической интерпретации и клинического использования вариабельности сердечного ритма», разработанными экспертами Европейской ассоциации кардиологии и Североамериканской ассоциации ритмологии и электрофизиологии для коротких (5-минутных) записей ЭКГ.

***Значение нормы соответствует величине, предложенной Баевским Р.М. для коротких (5-минутных) записей ЭКГ

94

Тот факт, что значения вагосимпатического индекса (LF/HF) в обеих группах соответствовали норме и статистически значимо не различались (табл. 7), определил дальнейший ход исследований.

В научной литературе есть данные, свидетельствующие об особенностях вегетативного регулирования у мужчин и женщин [68, 133, 160, 162, 163], что, повидимому, находит свое отражение в гендерных различиях формирования и становления артериальной гипертонии [43, 44, 46]. В связи с этим было решено оценить состояние вегетативной нервной системы с учетом пола пациентов.

Исследуемые группы (практически здоровых и больных АГ) разделили по полу и провели сравнительный анализ (p<0,05) сначала у здоровых мужчин и здоровых женщин, а затем у больных АГ мужчин и больных АГ женщин, по вагосимпатическому индексу (LF/HF) и индексу напряжения регуляторных систем

(SI) (табл.8).

Таблица 8. Сравнение группы здоровых мужчин и здоровых женщин, а также больных АГ мужчин и больных АГ женщин по показателям вариабельности ритма сердца. Me [25%;

75%]

* Различия статистически значимы (p<0,05)

Полученные статистически значимые различия по вагосимпатическому индексу (LF/HF) между здоровыми мужчинами и здоровыми женщинами, а также больными АГ мужчинами и больными АГ женщинами подтвердили важность учета такого признака, как пол пациента, при оценке состояния вегетативной нервной системы.

Принимая во внимание должные величины показателя LF/HF (1,5 – 2,0),

соответствующие балансу отделов ВНС, можно заметить, что у здоровых и больных мужчин значения вагосимпатического индекса превышают верхние границы нормы, а у здоровых и больных женщин значения этого показателя не

95

достигают нижней границы нормы. Таким образом, вне зависимости от болезни,

мужчины имеют смещение вегетативного равновесия в сторону преобладания активности симпатической нервной системы (СНС), а женщины – смещение вегетативного равновесия в сторону преобладания активности парасимпатической нервной системы (ПСНС). Схожие результаты гендерных особенностей функционирования вегетативной нервной системы неоднократно описывались в научной литературе [43, 44, 162, 163, 164].

По индексу напряжения регуляторных систем (SI) статистически значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было (табл. 8). У здоровых мужчин и женщин значения SI соответствовали значениям нормы, а у больных АГ мужчин и женщин значения показателя превышали порог нормальных значений.

Таким образом, вне зависимости от пола пациентов, у больных АГ отмечается высокая степень централизации управления ритмом сердца.

Для того чтобы проследить, на всех ли стадиях АГ проявляются выявленные гендерные особенности вегетативного регулирования, больных АГ (n=118)

поделили на 3 группы, в соответствии со стадией заболевания (табл. 9), и в каждой группе провели сравнение мужчин и женщин по показателям LF/HF и SI

(табл. 10).

Таблица 9. Характеристика исследуемых групп больных АГ

В результате проведенного сравнения можно отметить, что ни в одной группе больных АГ не выявилось статистически значимых гендерных различий по показателю SI (табл. 10). Значения этого показателя у больных мужчин и женщин увеличивались от I к III стадии заболевания. Если на I стадии значения SI находились ближе к верхней границе нормы, то на последующих стадиях значения показателя явно превышали нормальные значения. Таким образом, с прогрессированием стадии заболевания увеличивается степень централизации управления ритмом сердца.

96

Таблица 10. Сравнение мужчин и женщин по показателям вариабельности ритма сердца в группах больных АГ I, II, III стадии. Me [25%; 75%]

* Различия статистически значимы (p<0,05)

Сравнение мужчин и женщин по вагосимпатическому индексу в каждой группе больных АГ выявило статистически значимые различия у мужчин и женщин больных АГ I и II стадии. При этом у мужчин значения показателя превышали верхнюю границу нормы, что соответствует симпатикотонии, у

женщин не достигали нижней границы нормы, что соответствует парасимпатикотонии.

У мужчин и женщин больных АГ III стадией статистически значимых различий по этому показателю выявлено не было, что, возможно, связано с незначительной выборкой больных АГ III стадией.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило высокие значения вагосимпатического индекса и у здоровых, и у больных АГ (I, II, III стадии)

мужчин. При этом у здоровых и больных АГ (I, II, III стадии) женщин значения этого показателя были низкими. Это значит, что у мужчин отмечается преобладание активности симпатической нервной системы, а у женщин преобладание активности парасимпатической нервной системы.

Обнаружена высокая степень централизации управления сердечным ритмом у больных артериальной гипертонией, т.е. преобладание центрального контура регулирования ритмом сердца (кора головного мозга, подкорковые вегетативные центры) над автономным (легкие, синусовый узел, ядра блуждающего нерва) [11].

Степень централизации управления сердечным ритмом увеличивается от I к III

стадии заболевания.

Наиболее важным следствием из полученных результатов для дальнейшего

97

исследования является то, что значения вагосимпатического индекса (LF/HF)

зависят от пола и не зависят от наличия артериальной гипертонии. Значения стресс-индекса (SI) наоборот – зависят от наличия артериальной гипертонии и не зависят от пола.

В завершении проведенного исследования по состоянию вегетативной нервной системы у обследуемых пациентов, хотелось бы обратить внимание на немаловажный факт, выявленный в процессе анализа состояния вегетативного регулирования у больных артериальной гипертонией. Поскольку в клинической практике, с точки зрения подбора терапии, особую группу больных АГ представляют те, у кого повышен симпатический тонус, нам представлялось важным более подробно исследовать эту группу больных.

При попытке выяснить, за счет какого компонента вегетативной нервной системы – вагусного (%HF) или симпатического (%LF) – повышен вагосимпатическим индекс у большей части больных АГ мужчин (65%) и у меньшей части больных АГ женщин (27%), был проведен сравнительный анализ по составляющим вагосимпатического индекса (LF/HF), выраженных в процентах

(по %HF и %LF) группы больных АГ мужчин с нормотонией (LF/HF от 1,5 до 2) и

мужчин с симпатикотонией (LF/HF>2), а также группы больных АГ женщин с нормотонией (LF/HF от 1,5 до 2) и женщин с симпатикотонией (LF/HF>2).

Таблица 11. Показатели вариабельности ритма сердца у больных АГ мужчин и женщин с нормотонией и с симпатикотонией. Me [25%; 75%].

*Различия статистически значимые (p<0,05)

Убольных АГ мужчин и женщин с симпатикотонией обнаружено

98

статистически значимое более низкое относительное значение мощности волн высокой частоты (%HF) по сравнению с больными АГ мужчинами и женщинами с нормотонией. Таким образом, вагосимпатический индекс (LF/HF) у

симпатотоников обоего пола оказывается высоким в сравнении с нормотониками за счет более низкой активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, но не за счет повышенной активности симпатического. Похожие результаты – уменьшение высокочастотного компонента спектра (HF) и

возрастание вагосимпатического индекса (LF/HF) описываются в научной литературе [126], как проявление, характерное для больных АГ. В наших исследованиях такое проявление отмечается у тех больных, которые относятся к группе симпатотоников.

3.1.2.Исследование вегетативного статуса методом газоразрядной визуализации

3.1.2.1. Сравнение группы контроля с группой больных АГ по параметрам ГРВграмм

Сравнение группы практически здоровых (39 чел.) с группой больных АГ

(118 чел.) проводилось по 226 параметрам газоразрядной визуализации.

Статистически значимые различия между группами были обнаружены по всем исследуемым секторам (сосудистая система, сердце с его левыми и правыми отделами, кора головного мозга, сосуды головного мозга, коронарные сосуды,

надпочечники, гипоталамус, гипофиз, эпифиз, нервная система, почки). Всего различия имелись по 56 параметрам ГРВ, 26 из них принадлежали правой руке и

30 – левой.

Далее была проведена серия последовательных сравнений контрольной группы с группами больных артериальной гипертонией I, II, III стадиями.

Сравнение контрольной группы с группой больных АГ I стадии выявило статистически значимые различия (p<0,05) по 66 параметрам ГРВ правой руки (из них 18 – характеристики свечения пальцев в целом, 48 – характеристики свечения секторов) и 75 параметрам левой руки (20 – характеристики свечения пальцев, 55

– характеристики свечения секторов) (рис.18; приложение 3). Статистически

99

значимо различающиеся сектора между группами представлены в таблице 12.

Сравнение контрольной группы с группой больных АГ II стадии дало статистически значимые различия по 18 параметрам ГРВ правой руки (из них 10 –

характеристики свечения пальцев, 8 – характеристики свечения секторов) и 26

параметрам левой руки (13 – характеристики свечения пальцев, 13 –

характеристики свечения секторов) (рис.18, приложение 4). Соответствующие сектора представлены в таблице 12.

При сравнении контрольной группы с группой больных АГ III стадии были выявлены статистически значимые различия по 14 параметрам ГРВ правой руки

(из них 7 – характеристики свечения пальцев, 7 – характеристики свечения секторов) и 29 параметрам левой руки (9 – характеристики свечения пальцев, 20 –

характеристики свечения секторов) (рис.18, приложение 5). Сектора представлены в таблице 12.

Рисунок 18. Количество статистически значимо различающихся параметров газоразрядной визуализации при сравнении контрольной группы и группы больных АГ I, II, III стадии

100

Таблица 12. Статистически значимо различающиеся сектора при сравнении контрольной группы и группы больных АГ I, II, III стадии

В каждом из проведенных сравнений обнаружены статистически значимые различия между исследуемыми группами по параметрам ГРВ правой руки и левой. При этом параметров, относящихся к левой руке, оказалось больше (рис. 18, табл. 12). Выявленная право-левосторонняя асимметрия в количестве достоверно различающихся параметров ГРВ с преобладанием таковых по левой руке характерна как для общих параметров, характеризующих свечение каждого пальца в целом, так и для секторных параметров, отражающих состояние конкретного органа или системы органов. Поскольку левая рука несет информацию о деятельности правой половины коры больших полушарий [62], то полученную латерализацию можно объяснить имеющимися в литературе данными, подтверждающими особое значение правого полушария в процессе становления артериальной гипертонии [27].