диссертации / 73

Рис. 26. Осложнения после пластики стандартными сетками: А – частичное отторжение имплантата Esfil S, Б – наружный свищ, связанный с протезом Premilene, В

– провисание нижнего края сетки Prolene (вид на брюшину сверху), Г – дефект задних листков, через который видна сетка Parietene S.

Стереомикроскопия.

В группе Esfil S, за исключением препарата от животного с краевой грыжей,

полностью сохранилось строение сетчатого полотна протеза, но отмечались

участки истончения соединительной ткани в центре, и избыточная сосудистая ре-

акция вокруг большинства петельных столбиков (рис. 27А).

В группе Premilene наблюдались пятнистые изображения с чередованием

светлых и темных зон, которые отражали неоднородность заполнения текстильной

структуры. В данных препаратах это возникало не из-за истончения соединитель-

ной ткани, а за счет появления зон уплотнений и утолщений, располагавшихся пре-

имущественно на границе замещенного дефекта и сохраненных мышц. Здесь же

находились основные скопления мелких сосудов, которые окутывали группы

структурных элементов. В зонах с повышенной тканевой плотностью часто нахо-

дили короткие участки сближения петель и петельных столбиков (рис. 27Б). За счет

121

тяжей плотной соединительной ткани при неизменившейся ширине произошло со-

кращение имплантатов в длину на 10%.

А Б

Рис. 27. Стереомикроскопия: А – выраженная сосудистая реакция вокруг петельных столбиков протеза Esfil S (х15), Б – неоднородное заполнение структуры про-

теза Premilene (х7.5).

В группе Prolene, несмотря на изменение формы протеза, параллельность пе-

тельных столбиков и расположение структурных элементов (петель, протяжек и пор) друг относительно друга остались без изменений (рис. 28А). При этом струк-

тура эндопротезов у 2-х животных была равномерно заполнена соединительной тканью. В 3-х случаях имелись центральные пятна избыточной светопроницаемо-

сти, перекрывавшие зону повреждения задних листков, которые свидетельствовали о локальном истончении слоя соединительной ткани. Можно предположить, что истончение произошло в результате продолжающегося хронического воспаления,

на которое косвенно указывали множественные мелкие сосуды, хаотично запол-

нившие структуру сетки и разветвленные крупные сосуды в области замещенного дефекта.

В группе Parietene Standard структура протеза не изменилась и была относи-

тельно равномерно заполнена соединительной тканью. Исключением являлась протезированная область, где у 1 животного образовался дефект в передних и зад-

них листках и у 4 в задних листках, поэтому отмечалась повышенная светопрони-

цаемость в этой зоне. Во всех случаях обращала на себя внимания выраженная со-

судистая сеть, расположенная в структуре протеза, и большое количество мелких сосудов вокруг отдельных групп петель (рис. 28Б).

122

А Б

Рис. 28. Стереомикроскопия: А – неизмененная структура протеза Prolene (х15), Б

– большое количество мелких сосудов вокруг групп элементов в структуре Parietene S (х15).

Гистологические исследования.

Максимальная 4-я степень выраженности воспаления или сильная воспали-

тельная реакция была обнаружена только в группе Esfil S у одного животного (без отторжения сетки). В целом её можно было охарактеризовать как острое флегмо-

нозное воспаление, возникшее на фоне хронического воспалительного процесса. У

остальных животных этой группы воспалительная реакция соответствовала 2-й или

3-й степени выраженности, которые, соответственно, определяли как умеренную и выраженную. У них в клеточном составе инфильтрата помимо лимфоцитов и плаз-

матических клеток, имелось достаточно большое количество нейтрофилов, присут-

ствовали множественные эозинофилы и макрофаги. В обязательном порядке около групп волокон располагались многочисленные гигантские клетки инородных тел.

Часто между переплетениями нитей определялись фокусы и даже зоны грануляци-

онной ткани с большим количеством полнокровных капилляров и единичных фиб-

робластов, которые, кроме того, содержали очаги кровоизлияний различной сте-

пени давности (рис. 29А). Там, где поры заполняли участки плотной соединитель-

ной ткани, они имели слоистый характер, были ограниченной протяженности, ино-

гда содержали клетки воспаления и чередовались включениями жировой ткани. У

одного животного с сильной воспалительной реакцией была обнаружена неврома,

контактировавшая с нитями протеза. Следует отметить, что вокруг большинства отдельных нитей (протяжек) воспалительная реакция была слабовыраженная или

123

отсутствовала. Их окружали прослойки соединительной и разрастания жировой

ткани.

А Б

Рис. 29. Гистологические препараты: А – группа Esfil S, Б – группа Prolene. Окраска гематоксилин и эозин (х100).

В группе Prolene интенсивность воспалительной реакции значительно отли-

чалась у разных животных, равномерно распределившись по числу наблюдений от

1-й до 3-й степени, т.е. от слабой до выраженной. В клеточном составе инфильтра-

тов вокруг групп нитей определяли различные количества нейтрофильных и эози-

нофильных лейкоцитов (от больших скоплений до единичных в поле зрения), при-

близительно одинаковое число плазматических клеток и лимфоцитов, всегда еди-

ничные многоядерные гигантские клетки. На некоторых срезах в инфильтратах присутствовали пенистые макрофаги. В препаратах с выраженной воспалительной реакцией отмечали гранулемоподобные образования с наличием лимфоцитов. При этом в порах протеза содержалась грануляционная ткань с большим количеством капилляров, которая переходили в тонкие соединительнотканные слои и жировые включения. У животных с умеренным или слабым воспалительным ответом между группами нитей имелись разрастания жировой и соединительной ткани с образова-

нием участков гиалиноза и скоплениями гемосидерофагов. В этих случаях поры заполнялись этими двумя видами тканей с различным соотношением – чем больше промежуток, тем больше доля жировой ткани (рис. 29Б).

В группе Premilene воспалительная реакция у животных относительно друг друга отличалась меньше и, в общем, соответствовала умеренной или 2-й степени

124

выраженности. Вокруг часто расположенных групп нитей отмечалась воспалитель-

ная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами с примесью нейтро-

филов и эозинофилов. Около волокон размещались редкие гигантские клетки ино-

родных тел. За исключением одного случая, когда на фоне минимальной воспали-

тельной реакции наблюдалось обилие гигантских клеток. В порах располагалась, в

основном, зрелая грануляционная ткань с большим количеством фибробластов и дифференцированными сосудами. Она переходила в соединительную ткань, кото-

рая иногда содержала участки гиалиноза, а иногда разрастания фиброзной и жиро-

вой ткани. На границе грыжевого дефекта у нескольких животных имелись полно-

кровные капилляры и старые мелкоочаговые кровоизлияния, около которых распо-

лагались гемосидерофаги. В двух случаях находили невромы в структуре протеза

(рис. 30А).

А Б

Рис. 30. Гистологические препараты: А – группа Premilene, Б – группа Parietene S. Окраска гематоксилин и эозин, увеличение А (х100), Б (х400).

В группе Parietene S в большинстве препаратов отметили умеренно выражен-

ную воспалительную реакцию, которую относили ко 2 степени выраженности. Вос-

палительные инфильтраты распределялись неравномерно, располагаясь вокруг групп волокон. В области групп нитей определяли выраженную воспалительную инфильтрацию. В этих зонах находили фокусы грануляционной ткани часто со ста-

рыми кровоизлияниями, в клеточном составе преобладали плазматические клетки и лимфоциты. Вокруг волокон располагались гигантские клетки инородных тел

(рис. 30Б). Зрелая соединительная ткань формировалась в виде тонких прослоек

125

между волокнами, имелись множественные участки гиалиноза и склероза. В двух случаях в области края сетки были обнаружены мелкие невромы.

Суммируя данных исследований, можно сказать, что во всех группах возник-

шие осложнения были связаны с перенесенной острой воспалительной реакцией на протез и имплантацию, и хронической воспалительной реакцией на инородное тело. Однако, несмотря на избыточную материалоемкость стандартных протезов,

вид трикотажного переплетения оказывал существенное влияние на интенсивность воспалительных реакций и характер осложнений в группах. Сетки Esfil S с разря-

женной неравномерной структурой и высокой подвижностью составных частей вы-

зывали воспалительную реакцию вплоть до отторжения, вероятнее всего, за счет механической травматизации окружающих тканей. Сетки Premilene за счет плот-

ной структуры поддерживали продолжительную воспалительную реакцию, кото-

рая сопровождалась формированием тяжей рубцовой соединительной ткани, стя-

гивающей и деформирующей протез вдоль петельных столбиков. Сетки Prolene,

имевшие неравномерное заполнение полотна из-за чередования двойных петель-

ных столбиков и одиночных протяжек, вызывали наиболее разнообразные ткане-

вые реакции: от выраженного воспаления до явлений фиброза и гиалиноза. Сетки

Parietene S относительно равномерно заполнялись зрелой соединительной тканью,

но в области скопления элементов (узлов нитей) возникали воспалительные очаги,

фокусы грануляционной ткани и скопления гигантских клеток инородных тел.

Таким образом, характер локальных осложнений и особенность тканевых ре-

акций в группах были связаны, как с избыточной материалоемкостью, так и с рас-

пределением элементов в структуре протеза и их подвижностью или взаимодей-

ствием друг с другом.

3.8 Влияние структурных модификаций на биомеханические свойства сеток и

характер возникающих осложнений. (8 серия).

В этой серии изучили биосовместимость протезов, относившихся к двум

группам переплетений (атлас и трико-атлас), у которых была произведена модифи-

126

кация структуры. В группе атлас исследовали стандартную сетку Surgimesh, у ко-

торой структура подвергалась жесткой термопластической обработке, и облегчен-

ную конструкцию Optilene LP. В группе трико-атлас исследовали стандартную сетку Uniflex, изготовленную из ПВДФ нитей, и сетку Esfil Light с уменьшенной материалоемкостью.

Модифицированные стандартные сетки на основе переплетений атлас

(Surgimesh) и трико-атлас (Uniflex).

В результате технологических изменений, внесенных в структуру стандарт-

ных протезов, у них появились другие механические свойства. Протез Surgimesh

отличался от Premilene отсутствием вязко-эластической растяжимости по причине жесткой термопластической обработки, а Uniflex от Esfil Standard – сниженной жесткостью на растяжение и изгиб, потому что был изготовлен из ПВДФ нитей.

Макроскопические исследования.

Через 6 месяцев после пластики у животных в группе Surgimesh, в отличие от группы Premilene, отметили отсутствие достоверного увеличения веса. Исходно средний вес животных составлял 429 + 17 г, а через 6 месяцев – 452 + 45 г. По-

видимому, сетки причиняли дискомфорт и вызывали ухудшение состояния живот-

ных. При их обследовании в одном случае отметили образование центрального аб-

сцесса с выраженным разрастанием вокруг него рубцовой ткани, деформирующей сетку (рис. 31А), помимо этого в двух случаях наблюдали сползание передних листков с поверхности протеза и частичное разрушение задних листков. К этому можно добавить, что все имплантированные сетки при отсутствии серьезных вос-

палительных осложнений не изменили свои геометрические размеры и приняли округлую форму живота.

В группе Uniflex через 6 месяцев средний вес животных и его прирост пре-

взошли эти показатели в группе Esfil S (552+38.2 vs. 526+39.7 г; 123+25.4 vs. 77+16.8 г), но без достоверных отличий. У одного животного был обнаружен вскрывшийся свищ в центральной части протеза и воспалительный инфильтрат

(рис. 31Б), который со стороны брюшной полости прикрывался большим сальни-

ком. Отторжения протеза и грыжевого дефекта выявлено не было. В одном случае

127

было установлено расхождение наружных листков и дефект в задних листках с под-

паянным к его краям сальником. У остальных животных имелись средние или не-

большие дефекты в задних листках с перитонизаций и без сращений с внутренними органами. В отличие от Esfil S протезы Uniflex растянулись в ширину и сократи-

лись в длину, но при этом сохранили способность на ровной поверхности прини-

мать плоскую форму.

А Б

Рис. 31. Осложнения в группах стандартных модифицированных протезов: А – абсцесс с деформацией сетки Surgimesh, Б – свищ и воспалительный инфильтрат в центральной части протеза Uniflex. Макрофотографии в проходящем свете.

Стереомикроскопия.

У всех животных группы Surgimesh было обнаружено неравномерное запол-

нение структуры эндопротеза соединительной тканью. Обширные зоны повышен-

ной плотности, в некоторых местах даже с пигментацией, были окружены участ-

ками разрежений. К затемненным зонам подходили крупные сосуды или их ветви и, как правило, в них присутствовали очаговые скопления мелких сосудов. Не-

смотря на выраженную неоднородность соединительной ткани, текстильная струк-

тура сеток была полностью сохранена. Стабильность этому переплетению, вероят-

нее всего, обеспечила термопластическая обработка структуры.

В группе Uniflex во всех препаратах структура сетки была полностью сохра-

нена и заполнена соединительной тканью. Отмечались зоны с густой сетью сосудов и участки повышенной светопроницаемости при сползании передних листков и,

где были обнаружены дефекты в задних листках. При сравнении с группой Esfil S,

128

можно было отметить, что негативные реакции окружающих мышечно-фасциаль-

ных тканей на имплантацию сеток были похожи, но менее выражены в группе

Uniflex.

А Б

Рис. 32. Стереомикроскопия: А – неоднородное заполнение структуры Surgimesh (x7.5), Б – сосудистая сеть вокруг петельных столбиков в группе Uniflex (х15).

Гистологические исследования.

В группе Surgimesh воспалительная реакция у животных находилась в преде-

лах 1 – 2-й степени выраженности от слабой до умеренной. В клеточном составе инфильтрата – плазматические клетки, лимфоциты, группы пенистых макрофагов,

отдельные гигантские клетки. Вокруг некоторых групп нитей обнаруживались фо-

кусы воспаления, содержавшие единичные нейтрофилы и немногочисленные эози-

нофилы. Пространство между нитями было заполнено зрелой грануляционной тка-

нью, тонкими прослойками соединительной ткани и разрастаниями жировой. В об-

ласти грыжевого дефекта отмечалось формирование инкапсуляции протеза и обра-

зования гиалинового хряща (рис. 33А). По краю сетки обнаруживали невромы.

В группе Uniflex в большинстве препаратов от разных животных отмечалась умеренная воспалительная реакция, интенсивность которой оценивалась около 2

баллов. Особенностью являлся ее макрофагальный тип. В клеточном составе ин-

фильтратов, расположенных около нитей, находилось много пенистых макрофагов и множественные гигантские клетки инородных тел, среди которых в большом ко-

личестве располагались плазматические клетки и лимфоциты (рис. 33Б). Отмечали также присутствие эозинофилов и только в некоторых инфильтратах обнаруживали

129

единичные нейтрофилы. Между нитями располагались прослойки зрелой соедини-

тельной ткани, наиболее выраженные в области дефекта, кроме того присутство-

вали участки фиброза, чередовавшиеся с разрастаниями жировой ткани. Неврому обнаружили у одного животного.

А Б

Рис. 33. Гистологические препараты: А – группа Surgimesh, Б – группа Uniflex. Окраска гематоксилин и эозин, увеличение х400.

Таким образом, после имплантации протезы Surgimesh вызывали выражен-

ную воспалительную реакцию, которая способствовала возникновению гнойных осложнений, нарушала интеграцию протеза в мышечно-фасциальный слой и яви-

лась причиной ухудшения общего состояния животных. В связи с высокой плотно-

стью заполнения полотна и сильно термопластированной структурой, структурные элементы, обладавшие малой подвижностью, были окружены неоднородной соеди-

нительной тканью, имели тенденцию к инкапсуляции и образованию гиалинового хряща. В отличие от Surgimesh, в структуре сетки Premilene сохранялась подвиж-

ность элементов, которая поддерживала воспалительную реакцию вокруг нитей и одновременно не позволяла инкапсулировать сетку, так как структура продолжала активно взаимодействовать с окружающими тканями.

После имплантации структура сетки Uniflex показала лучшую способность к тканевой интеграции, чем Esfil S. Об этом свидетельствовал целый ряд признаков

– общее состояние животных, меньшая тяжесть осложнений, макрофагальный тип воспаления вместо лейкоцитарного и образование более выраженных слоев зрелой

130