диссертации / 73

3.5 Сравнительное исследование передних и задних листков влагалища пря-

мой мышцы живота крысы, кролика и человека. (5серия).

У взрослых крыс с обеих сторон мышечные волокна наружной косой мышцы располагались косо вниз, накрывали наружный край прямой мышцы и переходили в передний листок. Мышечные волокна внутренней косой мышцы располагались косо вверх, доходили до латерального края прямой мышцы и переходили в фасци-

альное влагалище прямой мышцы живота. Одна часть фасции участвовала в фор-

мировании переднего листка, а другая – уходила под прямую мышцу, где соединя-

лась с фасцией поперечной мышцы. Объединенные фасции формировали задний листок. В мезогастральной области ламинарное анатомическое строение передней брюшной стенки крысы было похоже на строение передней брюшной стенки чело-

века. Это сходство отчетливо видно на поперечных срезах передней брюшной стенки крысы и человека (рис. 25). Основным отличием являлось отсутствие выра-

женного апоневроза наружной косой мышцы в гипогастральной области, мышеч-

ные волокна которой без образования фасциальной структуры переходили в наруж-

ный листок влагалища прямой мышцы живота.

Рис. 25. Поперечный срез ПБС: А – крысы (макрофотография замороженного среза), Б – человека (копия иллюстрации из атласа анатомии человека под редакцией Синельникова Р.Д. и Синельникова Р.Р.).

В мезогастральной области ширина наружных листков составляла у большин-

ства животных 12 – 14 мм, ширина внутренних листков колебалась от 12 до 15 мм.

Поэтому практически у каждого животного для механических испытаний вырезали с одной стороны одну или две пробы поперек белой линии (вместе с белой линией),

111

а другой стороны одну пробу вдоль белой линии. Толщина переднего листка со-

ставляла в среднем 0.26 + 0.05 мм, толщина заднего листка была значительно меньше – 0.09 + 0.03 мм. При механических испытаниях у переднего и заднего листков выявили выраженную анизотропию по всем разрывным и эластическим характеристикам. У проб переднего листка поперек белой линии отмечали высокие значения разрывных нагрузок (32.9 + 5.6 Н/см) и малую разрывную деформацию

(20.5 + 2.5%), что свидетельствовало о способности этой фасции противостоять большим нагрузкам в поперечном направлении. Вдоль белой линии определили большое разрывное удлинение (90.1+ 15.9%) и низкую прочность (13.2 + 2.3 Н/см).

Кроме того, в продольном направлении жесткость переднего листка была значи-

тельно меньше (2.2 + 0.5 vs 49 + 9.7 Н/см), а эластическая растяжимость наоборот выше (30.3 + 5.1 vs 3.1 + 0.6%). Прочность заднего листка поперек белой линии составляла в среднем 8.5 Н/см и была в 3 раза ниже, чем у переднего. Вдоль белой линии его прочность находилась на крайне низком уровне – 1.4 Н/см. При этом деформация разрушения проб достигала 80%. Модули жесткости у переднего и зад-

него листков в поперечном направлении были выше, чем в продольном направле-

нии, соответственно, в 22 и 9.5 раз.

Принципиальных отличий от крыс в анатомическом строении мышечного слоя ПБС у взрослых кроликов выявлено не было. Кролики более крупные живот-

ные, поэтому продольный и поперечный размеры ПБС были в несколько раз больше, чем у крыс. В строение мышечного слоя отметили точно такое же количе-

ство парных мышц и их расположение друг относительно друга. Из особенностей обращал на себя внимание больший размер живота относительно туловища и его округлая форма. Ширина передних листков в мезогастральной области находилась в пределах от 17 до 20 мм, задних от 15 до 18 мм. Средние значения толщины со-

ставляли 0.45 + 0.6 и 0.23 + 0.4 мм. Мышечный слой у кроликов был ненамного толще, чем у крыс (около 4 мм) и находился в пределах от 5 до 6 мм, хотя вес и размер самих животных отличались в большей степени. Механические испытания передних и задних листков, также, как и у крыс, показали выраженную анизотро-

пию, которая проявилась как в прочности, так и в жесткости. Средние значения

112

разрывных нагрузок переднего листка поперек средней линии составили 56.1 + 4.4

Н/см, а вдоль – 31.9 + 3.8 Н/см. У заднего листка эти показатели были значительно ниже, соответственно, 15.8 + 3.2 Н/см и 3.9 + 1.7 Н/см. Модули эластичности про-

дольного и поперечного направлений как у переднего листка, так и у заднего имели значительные отличия (табл. 12).

Таблица 12. Механические показатели фасциальных листков крысы, кролика и че-

ловека.

() – в скобках указано соотношение модулей эластичности поперек/вдоль.

113

У человека (помимо размеров) можно было выделить две главные анатоми-

ческие особенности ПБС. Прямые мышцы живота имели сухожильные перемычки,

которые плотно срастались с передним листком, и то, что в гипогастральной обла-

сти мышечные волокна наружной косой мышцы переходили в апоневроз, который занимал основную часть этой области. Механические свойства фасциальных лист-

ков у человека также, как и у лабораторных животных отличались вдоль и поперек белой линии. Максимальной прочностью и жесткостью листки обладали попрек белой линии, а наибольшей эластичностью вдоль. В корреспондирующих направ-

лениях прочность и жесткость переднего листка была выше, чем у заднего. Но эти отличия были менее выражены по сравнению с животными. Следует также отме-

тить, что прочность листков у мужчин в обоих направлениях была достоверно выше, чем у женщин (табл. 12).

Таким образом, в верхних и средних отделах живота ламинарное анатомиче-

ское строение передней брюшной стенки животных было похоже на строение ПБС человека. Основываясь на архитектуре мышц и механических свойствах фасциаль-

ных листков, можно сделать вывод, что взрослые лабораторные крысы и кролики являются хорошими кандидатами для моделирования и изучения нарушений мы-

шечных взаимоотношений, особенно в верхних и средних отделах живота.

3.6 Моделирование грыжевых дефектов. (6серия).

Модель с лапаротомией.

Закрытие лапаротомных ран на катетерах диаметром 2.4 и 4.8 мм не привело к развитию несостоятельности раны или образованию фасциальных дефектов ни у одного животного через 28 дней после операции. У всех животных из этих групп края раны были адаптированы, несмотря на то, что шовный материал был обнару-

жен лежащим в виде “катушки” в окружающих тканях. Даже после создания пнев-

моперитонеума рана оставалась интактной, хотя в таких условиях даже небольшие дефекты не могли остаться незамеченными. Растяжение брюшной стенки при со-

здании пневмоперитонеума не сопровождалось натяжением нити. Со стороны

114

брюшной полости к послеоперационной ране и шовному материалу были плотно подпаяны петли тонкой кишки, также, как и после обычной лапаротомии.

В группе, где закрытие раны производилось на катетере диаметром 7.2 мм,

одно животное было выведено из эксперимента на четвертый день после операции в связи с несостоятельностью раны и эвентрацией тонкой кишки. У двух остав-

шихся животных через 28 дней после операции была обнаружена подкожная эвен-

трация. Рана не зажила и в промежутки между швами под кожу выпали неповре-

жденные петли тонкой кишки.

У всех восьми животных, которым формировали дефект и закрывали его большим сальником, через 28 дней сформировались послеоперационные грыжи с хорошо выраженным грыжевым мешком. Спаек между кишкой и грыжевым меш-

ком обнаружено не было. Грыжевой мешок был механически стабилен и легко от-

делялся от кожи. Несмотря на то, что для внутреннего закрытия дефекта использо-

вали большой сальник, при ангиографии области грыжевого дефекта не было об-

наружено почти ни одного сосуда. В переходной зоне между грыжевой зоной и нормальной брюшной стенкой не было выявлено хаотично расположенных сосу-

дов или сосудистых конгломератов, которые обычно сопровождают выраженную воспалительную реакцию. Гистологически грыжевой мешок представлял собой хорошо выраженный слой плотной соединительной ткани, склерозированной с наружной стороны и выстланной мезотелиальными клетками с внутренней. Оста-

точная ткань сальника, как и признаки склероза или воспаления были отмечены лишь на отдельных участках.

Таким образом, неполное закрытие лапаротомной раны до определенного расстояния не приводило к эвентрации, как и к формированию послеоперационной грыжи. Увеличение расстояния между краями раны заканчивалось эвентрацией во всех случаев. Образование грыжи происходило при закрытии дефекта, когда ис-

пользовали эластичную ткань большого сальника, недостаточно прочную чтобы удерживать внутренние органы брюшной полости. Под действием механических нагрузок и ВБД ткань сальника растягивалась и замещалась соединительной тка-

нью. Несмотря на образование грыжи, модель сопровождалась рядом негативных

115

последствий. Значительное иссечение прямых мышц нарушало анатомию и функ-

циональную активность передней брюшной стенки, а подшивание сальника вызы-

вало смещение внутренних органов. Кроме того, лапаротомия и фиксация сальника способствовали развитию спаечного процесса в брюшной полости. Поэтому необ-

ходимо было найти способ формирования грыжи без лапаротомии, пересечения прямых мышц и подшивания сальника.

Модель без вскрытия брюшной полости.

У всех кроликов через 1 месяц после создания дефекта в мышечнофасци-

альном слое ПБС путем выделения задних листков, удаления белой линии и ча-

стичного иссечения прямых мышц, сформировались грыжевые дефекты и грыже-

вые выпячивания. Через 2 месяца у всех кроликов завершалось образование гры-

жевого выпячивания больших размеров и формировалось грыжевое кольцо (рис. 25 А, Б). При проведении диагностической лапароскопии у всех животных подтвер-

дили образование грыжевого дефекта, содержащего все компоненты вентральной грыжи. В условиях пневмоперитонеума под давлением 4 – 5 мм Hg ст. наружные размеры грыжи составили 50 – 60 мм. Кожа и подкожно-жировая клетчатка легко отделялись от грыжевого мешка. После удаления кожи мышечно-фасциальный слой ПБС был иссечен и определены внутренние размеры грыжевого кольца, кото-

рые находились около 30 – 35 мм в длину и 20 мм в ширину (рис. 25В). При гисто-

логическом исследовании грыжевой мешок был представлен фиброзной тканью, в

которой отсутствовали сосуды и клеточные включения (рис. 25Г).

116

В Г

Рис. 25. Срединная грыжа ПБС у кролика. А – наружный размер, Б – вид изнутри, В – внутренний размер, Г – фиброзная ткань грыжевого мешка (микроснимок, увеличение х12.5, окраска гематоксилин и эозин).

Приблизительно в эти же сроки у всех крыс при использовании аналогичной методики создания мышечно-фасциального дефекта также сформировались после-

операционные грыжи, которые были легко выявлены при повышении ВБД от 5 до

10 мм Hg cт с помощью введения физиологического раствора в брюшную полость

(рис. 26А). При выделении грыжевого мешка кожа живота легко отделялась и была полностью удалена. Размеры грыжевых выпячиваний при тестовом повышении ВБД составляли 26 – 30 мм поперек средней линии и 32 – 36 мм вдоль (рис. 26Б).

Размеры грыжевого дефекта изнутри, измеренного после иссечение передней брюшной стенки, составляли в продольном направлении 23 – 28 мм и в поперечном направлении 20 – 24 мм. Ткань грыжевого мешка была истончена, что подтвер-

ждала ее повышенная светопроницаемость (рис. 26В). Гистологическое исследова-

ние показало, что грыжевой мешок состоял из гиалинизированной соединительной ткани, которая изнутри была выстлана слоем мезотелиальных клеток (рис. 26Г).

117

Рис. 26. Срединная грыжа у крысы. А – внешний вид сбоку при ВБД на уровне 5 – 7 мм Hg столба, Б – наружный размер после удаления кожи, В – истонченная ткань грыжевого мешка, Б – фиброзно-гиалинозное перерождение заднего листка (микрофотография, увеличение х100, окраска гематоксилин и эозин).

Таким образом, у обоих видов животных сформировались типичные средин-

ные грыжевые дефекты без каких-либо сопутствующих осложнений, которые

могли бы усложнить интерпретацию тканевых реакций на имплантацию протеза.

3.7 Сравнение биосовместимости стандартных сетчатых протезов с разной

трикотажной структурой. (7 серия).

В 7 серии в отдаленные сроки после имплантации провели сравнительные исследования биосовместимости стандартных сетчатых протезов, изготовленных на основе различных трикотажных переплетений. С этой целью моделировали гры-

жевой дефект и осуществляли sublay пластику с помощью 4 ПП протезов. Каждый протез представлял одно из трикотажных переплетений: Premilene (атлас), Esfil Standard (трико-атлас), Prolene (трико-сукно) и Paritene Standard (филейное). Все протезы укладывались направлением максимальной жесткости (при растяжении)

118

вдоль средней линии для того, чтобы их структура работала под воздействием бо-

ковых мышечных нагрузок в ПБС лабораторной крысы. Как избыточно жесткий из испытаний у крыс был исключен протез Dyna Standard.

Макроскопические исследования.

Через 6 месяцев после имплантации 4-х ПП стандартных сеток животные находились в хорошей форме и активном состоянии, о чем свидетельствовали до-

стоверный прирост веса в этих группах и величина прироста, не отличавшаяся от прибавки веса у контрольных животных (табл. 13). Как исключение, замедленная динамика веса была отмечена у двух животных после имплантации сетки Esfil S и Premilene, что проявилось в снижении среднего значения веса в этих группах.

Таблица.13. Прирост веса в группах после имплантации стандартных сеток.

*Достоверно относительно исходного веса (p<0.05).

У животных в группе с пластикой сеткой Esfil S в одном случае произошло частичное отторжение протеза (рис. 26А), и образовалась краевая грыжа, выявлен-

ная при повышении внутрибрюшного давления до 10 мм рт.ст. Вокруг поврежден-

ного края протеза сохранялся воспалительный инфильтрат, к которому были под-

паян большой сальник. У остальных животных протезы интегрировались в мышеч-

ный слой ПБС. Спереди они были закрыты наружными листками, а со стороны брюшной полости отмечали наличие дефектов в задних листках, через которые вы-

ступала структура протеза. К области дефекта у двух животных были подпаяны тонкие пряди большого сальника.

В группе, где устанавливали протезы Premilene, у одного животного сфор-

мировался наружный свищ, и произошло сползание наружных листков апоневроза с поверхности протеза (рис. 26Б). Со стороны брюшной полости определялся вос-

119

палительный инфильтрат, отграниченный большим сальником. Еще у одного жи-

вотного обнажение передней поверхности протеза произошло на меньшей пло-

щади, кроме того был отмечен большой дефект в задних листках с подпаянным к нему сальником. У остальных животных имелись небольшие дефекты в задних листках и выраженное провисание нижнего края протеза в брюшную полость с при-

крепленными ним тонкими прядями сальника.

Гнойные воспалительные осложнения, связанные с имплантатом, отсутство-

вали у животных в группах Prolene и Parietene Standard. В группе Prolene только в одном случае было обнаружено небольшое расхождение передних листков и у трех животных отмечен дефект задних листков, причем у двух животных он имел боль-

шие размеры и частично прикрывался подпаянным к нему большим сальником. Не-

смотря на то, что при имплантации сетки были отделены от брюшной полости зад-

ним листком, их передний и задний край провисали внутрь (рис. 26В) и на отдель-

ных участках к ним подходили пряди сальника. Подобные сращения были обнару-

жены трижды в этой группе.

В группе Parietene S только у одного животного обнаружили сползание пе-

редних листков с протеза. При этом у всех животных в области протезированного дефекта с внутренней стороны произошло разрушение задних листков, которое у трех животных было небольших размеров, а в у двух случаях захватывало обшир-

ную область и было прикрыто гипертрофированным сальником (рис. 26Г). Прови-

сания краев сетки Parietene S было не так выражено, как у протезов в предыдущих группах и к ним не подпаивались пряди сальника.

Следует отметить, что во всех группах на макропрепаратах передних брюш-

ных стенок, когда их укладывали на ровную поверхность, было видно, что стан-

дартные сетки при неосложненном течении принимали округлую форму живота, и

поэтому, изнутри выглядели в виде вогнутой линзы.

120