Otvety_na_zadachi

Ситуационная задача № 20

К Вам обратилась мать с ребенком 4 лет. Мать заметила, что у ребенка правый глаз начал отклоняться к носу, картинки в книжке рассматривает сильно наклоняясь. Не сразу реагирует на движущийся транспорт, к телевизору подходит близко. При осмотре: Vis OD 0,1 с/к +3,0D=0,2 Vis OS0,2 с/к +2,0D=0,6 правый глаз отклонен к носу, подвижность глазного яблока в полном объеме, при выключении из акта зрения левого глаза

– правый становится прямо, оптические среды не изменены, на глазном дне патологии не выявлено. Диагноз.

•1. Содружественное косоглазие

•Косоглазие — это нарушение положения глаз, при котором выявляется отклонение одного или

обоих глаз поочередно при взгляде прямо.

2 формы косоглазия: содружественное и паралитическое. При содружественном косоглазии косит то левый, то правый глаз, при этом величина отклонения от прямого положения примерно одинаковая. Признаки содруж-ого косоглазия:

-при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону ( к носу, к виску, вверху, внизу); -может быть попеременное отклонение то одного, то другого глаза;

-угол отклонения косящего глаза при включении его в акт зрения почти всегда равен углу отклонения парного глаза; -подвижность глаза (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях;

-отсутствует двоение перед глазами; -отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение; -возможно понижение зрения в косящем глазу;

-часто выявляются аметропии различного вида (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (азиометропия).Лечение вкл в себя:

-оптическую коррекцию (очки, мягкие контактные линзы)

-повышение остроты зрения обоих глаз (лечение амблиопии) при помощи аппаратных процедур -ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения).

-закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций. -хирургическое лечение

•2. Паралитическое косоглазие- При паралитическом косоглазии косит один глаз. Основным

признаком этого вида косоглазия является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы и, как следствие – нарушение бинокулярного зрения, двоение

•3. Экзофтальм.

•4. Энофтальм.

•5. Паралич наружной прямой мышцы.

Ситуационная задача № 21

К Вам обратился больной 45 лет с жалобами на двоение, которое возникло внезапно после сильной головной боли. В анамнезе - гипертоническая болезнь. АД повышается до 220/120 мм рт ст Объективно: левое глазное яблоко отклонено к носу, движения его ограничены наружу. Движения вверх, вниз и к носу не ограничены.

Реакция зрачка на свет сохранена. Vis OD 1,0 Vis OS 0,8 н/к Оптические среды прозрачны, на глазном дне ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды извиты, просвет сужен, рефлекс неравномерный, перекресты Салюс II.

Диагноз.

1. Паралитическое косоглазие- При паралитическом косоглазии косит один глаз. Основным признаком этого вида косоглазия является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы и, как следствие – нарушение бинокулярного зрения, двоение. Причины возникновения: обусловлены поражением соответствующих нервов или нарушением морфологии и функции самих мышц. Эти изменения могут носить врожденный характер или наступить вследствие инфекционных заболеваний, травм, опухолей, сосудистых заболеваний.

Признаки паралитического косоглазия: ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц);

первичный угол отклонения (девиации) меньше вторичного;

отсутствие бинокулярного зрения; возможно двоение; вынужденное отклонение головы в сторону измененной мышцы; головокружение;

При косоглазии обычно способность нормально видеть сохраняет только тот глаз, который осуществляет зрение. Глаз, отклоненный в сторону, видит со временем все хуже и хуже, его зрительные функции подавляются. Поэтому лечение должно начинаться как можно раньше.

Лечение косоглазия может включать в себя:

оптическую коррекцию (очки, мягкие контактные линзы)

повышение остроты зрения обоих глаз (лечение амблиопии) при помощи аппаратных процедур ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие бинокулярного зрения).

закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций. хирургическое лечение

2.Содружественное косоглазие.

3.Экзофтальм.

4.Энофтальм.

5.Парез глазодвигательного нерва

Ситуационная задача № 22

Больная 30 лет жалуется на резкое снижение зрения, боли за глазом при движении глазного яблока, пятно перед глазом. Боли появились накануне вечером. Только что перенесла грипп, лечилась дома. Объективно: Vis OD = 0,08 н/к, Т OD = 18 мм рт. ст. ; Vis OS = 1,0, T OS = 19 мм рт. ст. Цветоощущение по таблице Рабкина нарушено, сужение поля на красный и зеленый цвета. Правый глаз: спокоен, при надавливании на него отмечается легкая болезненность в глубине орбиты. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая, ход и калибр сосудов не измены, макулярная область и периферия сетчатки не изменены. Левый глаз здоров. При исследовании периферического поля

зрения на правом глазу определяется центральная скотома 15 .

Поставьте правильный диагноз:

1)флегмона орбиты

2)застойный диск

3)невралгия тройничного нерва

4)хориоретинит

5)ретробульбарный неврит- воспаление части зрительного нерва непосредственно позади глаза; обычно

он поражает только один глаз. На глазном дне чаще всего обнаруживается нормальная картина. Процесс односторонний. Значительно позже появляется побледнение диска, стушеванность его границ, сужение сосудов. Для уточнения диагноза МРТ. Процесс обусловлен демиеленизацией зрительного нерва. Возраст 1850 лет, чаще женщины. Основная причина –рассеянный склероз. Также причинами являются: инфекционные и вирусные заболевания – грипп, ОРВИ, ангина, тонзиллит, отит и другие; хронические болезни – туберкулез, сыпной тиф, сифилис, бруцеллез; патологическая беременность; интоксикация – алкогольная, лекарственная, наркотическая; патология зрительного аппарата.

Классификация:

▪интракраниальный – поражение внутричерепного отдела

▪ретробульбарный аксиальный – уровень поражения близко за глазным яблоком

▪ретробульбарный орбитальный – в глазничной части зрительного нерва ретробульбарный транверзальный ретробульбарный поперечныйпоражение интраканикулярной части зрительного нерва

▪острый и хронический

независимо от формы ретробульбарного неврита исходом становится первичная атрофия зрительного нерва.

Клиническая картина ретробульбарного неврита:

• резкое снижение остроты зрения ( в течение часов или дней) одного или обоих глаз. Часто ни с чем не связывают.

•Боль в области глазницы (за глазом) и надбровной дуги, особенно при движении глаз.

•Центральный, парацентральный или дугообразный дефект полей зрения. Пациент жалуется на пятно перед глазами, которое не позволяет сквозь него видеть.

•Снижение цветового зрения.

•Снижение восприятия интенсивности света.

Лечение:

▪Устранение причины заболевания

▪Симптоматическое лечение дезинтоксикационное гемодез, р-р Рингера, полиглюкин, 40% р-р глюкозы в-в струйно или капельно, для улучшения кровоснабжения – никотиновая кислота, пентоксифиллин, витамины группы В.

▪Дегидратационная и десенсибилизирующая терапия.

▪Глюкокортикоиды – внутрь преднизолон 1 мг,кг,сут 2нед, затем снижение в течение 1-2нед.

▪Пульс-терапия: метилпреднизолон 1000мг в-в в течение 3 дней, затем внутрь преднизолон 1 мг, кг, сут 11дней с последующим снижением дозы в течение 1-2 нед.

▪Метлпреднизолон (дексазон, дипроспан) 0,5-1,0 ретробульбарно с интервалами 1-5 нед.

▪Физиолечение: электро и магнитофорез с никотиновой кислотой.

Ситуационная задача № 23

Больной предъявляет жалобы на упорную головную боль и периодическое затуманивание зрения. Объективно: Vis OU = 1,0. Поле зрения на белый свет не изменено. Передний отрезок обоих глаз без особенностей, среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов резко увеличены в размерах, проминируют в стекловидное тело, границы нечеткие, размытые, мазки крови в ткани дисков. Вены резко расширены, кровонаполнены.

Поставьте правильный диагноз:

1)неврит зрительного нерва

2)ретробульбарный неврит

3)далекозашедшая глаукома

4)застойный диск- Застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН) – патология, выявляемая при осмотре глазного дна.

Застойный диск – это отек диска зрительного нерва, развивающийся вторично по отношению к повышенному внутричерепному давлению, чаще всего может быть спровоцирован опухолями, отеками, травмами головного мозга, абсцессами, менингитами, гипертонией, атеросклерозом, заболеваниями крови, почек и другими отклонениями, при каждом диагнозе возможна своя клиническая картина.

ЗДЗН обычно диагностируется на обоих глазах, но может неравномерно развиваться на каждом из глаз. Иногда патология бывает односторонней (такие случаи обычно связаны с опухолью орбиты или травматической гипотонией глазного яблока).

Начальный застойный диск. особенности:

Субъективные зрительные нарушения отсутствуют, острота зрения нормальная.

Диски гиперемированы и немного проминируют.

Края дисков (сначала носовой, затем верхний, нижний и височный) кажутся нечеткими, развивается парапапиллярный отек слоя нервных волокон сетчатки.

Исчезновение спонтанного венного пульса. Однако у 20% здоровых людей спонтанный венный пульс не выражен, поэтому его отсутствие не обязательно подразумевает повышенное внутричерепное давление. Сохраненная венозная пульсация делает диагноз застойного диска маловероятным.

Развитой застойный диск

Преходящие зрительные нарушения могут появляться в одном или обоих глазах, часто при вставании, и продолжаться несколько секунд.Острота зрения нормальная или сниженая.Диски зрительных нервов сильно гиперемированы и умеренно проминируют, с нечеткими границами, сначала могут выглядеть асимметрично.Экскавация и малые сосуды на диске невидимы.Венозный застой, паранапиллярные кровоизлияния в виде «языков пламени», часто выявляют ватообразные очаги.Поскольку отек усиливается, диск зрительного нерва выглядит увеличенным; у височного края могут появляться круговые складки.

Отложения твердого экссудата могут образовать расходящийся из центра фовеа «макулярный веер»: неполная «фигура звезды» с недостающей височной частью.

Слепое пятно увеличено. Хронический застойный диск

Острота зрения варьирует, поля зрения начинают сужаться.Диски проминируют, как «пробка от шампанского».Ватообразные очаги и кровоизлияния отсутствуют.На поверхности диска могут быть оптикоцилиарные шунты и друзоподобные отложения кристаллов (corpora amylacea). Атрофический застойный диск (вторичная оптическая атрофия)

Острота зрения резко снижена.Диски грязно-серого цвета, слегка проминируют, с несколькими сосудами и нечеткими границами.

Лечение при застойном диске направлено главным образом на основное заболевание, потому что застойный сосок - это только симптом заболевания. При новообразованиях в полости черепа показана хирургическая операция - удаление опухоли. Застойные соски при менингитах лечатся консервативно в зависимости от основного заболевания. Поздняя диагностика и длительное существование застойного соска приводят к атрофии волокон зрительного нерва.

После устранения причины, вызывающей застой дисков зрительного нерва, если еще не успела развиться атрофия диска, картина глазного дна нормализуется в период от 2-3 недель до 1-2 месяцев.

5) атрофия зрительного нерва

Ситуационная задача № 24

Обратился больной в возрасте 36 лет с жалобами на сильную боль в области правого глаза, ощущение чужеродного тела, гнойное выделение из правого глаза. Боли в правой половине головы. При осмотре Vis OU 1,0 Верхнее веко отечно, гиперемировано. Пальпация века резко болезненна. Во внутренней трети века, ближе к носу, в области волосяного мешка желтоватая головка гнойничка. Отделяемое слизистое, умеренное. Конъюнктива глазного яблока полнокровна в области переходной складки. Роговица прозрачная.

Диагноз.

1.Абсцесс.

2.Ячмень. - это воспаление волосяной луковицы или сальной железы, находящейся на краю века. Обычно заболевание свидетельствует о снижении у пациента общего иммунитета.

Наружный ячмень.

В начале заболевания на крае века больной ощущает болезненную точку. После этого в том месте появляется ограниченная, очень болезненная припухлость, кожа над ней краснеет. В дальнейшем отечность века нарастает вплоть до значительного опухолеподобного отека, возможно, набуханием предушных желез. На 2—3 день у края века в месте большей припухлости появляется гнойное содержимое, которое проявляется образованием головки желтого цвета. После этого боль постепенно уменьшается.

На 3—4-й день ячмень прорывается, и из него выделяется гной с частичками отмершей ткани. После вскрытия к седьмому дню отек и покраснение быстро уменьшаются и исчезают. В том месте, где ячмень прорвался, может остаться небольшой рубчик, но как правило ячмень проходит бесследно.

Внутренний ячмень.

Симптомы внутреннего ячменя во многом сходны с наружным. Однако воспаление идет в толще века и на внутренней его поверхности. Внутренний ячмень сопровождается болью и припухлостью, но гнойное содержимое здесь формируется ближе к конъюнктиве, поэтому через 2—3 дня со стороны конъюнктивы может просвечивать гнойное содержимое. Обычно внутренний ячмень вскрывается и опорожняется в конъюнктивальный мешок.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЧМЕНЯ В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ (ДО ПОЯВЛЕНИЯ АБСЦЕДИРОВАНИЯ) 1) Лечение сухим теплом: наилучший эффект дает УВЧ-терапия и синий свет. 2) смазывание кожи век 70% спиртом или 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени - 1-3 раза в сутки в течении недели. 3) Закапывание в глаз капель (ципролет, левомицетин, флоксал, дексаметазон) и мазей (гидрокартизоновая, тетрациклиновая, мазь флоксал) антибиотиков и противовоспалительных средств, возможно лечение комбинированными препаратами (мазь тобрадекс,капли тобрадекс). Применяются 4-5 раз в день.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЧМЕНЯ В СТАДИИ АБСЦЕДИРОВАНИЯ И ПРИ УГРОЗЕ ОСЛОЖНЕНИЙ 1) Частое закапывание в глаз капель (ципролет, левомицетин, флоксал, дексаметазон) и мазей (гидрокартизоновая, тетрациклиновая, мазь флоксал) антибиотиков и противовоспалительных средств, возможны комбинированный препараты (мазь тобрадекс,капли тобрадекс). 2) При повышении температуры назначают внутрь антибиотики пенициллинового ряда или широкого спектра действия. При тяжелых состояниях антибиотики назначают внутривенно или внутримышечно. 3) Хирургическое лечение ячменя заключается во вскрытии и дренировании его полости. Созревший ячмень вскрывают небольшим разрезом кожи или конъюнктивы в месте наибольшего истончения кожи и промывают полость растворами антисептиков. ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЯЧМЕНЕЙ Если ячмени часто повторяются, протекают в тяжелой форме, сопровождаются другими гнойными заболеваниями кожи рекомендовано следующее лечение: 1) Необходимо тщательное обследование для выявления причины ячменя. Рекомендована консультация терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога, а также общий анализ крови, кровь на сахар и по возможности иммунограмма и кровь на стерильность. 2) Общеукрепляющее лечение и витаминотерапия для улучшения иммунитета и повышения сопротивляемости организма. Витамины (особенно группы В,

биодобавка «Пивные дрожжи»), аутогемотерапия. Правильное питание, богатое витаминами и микроэлементами, нормализация стула. 3) Очень важным является лечение имеющегося блефарита, а также санирование всех очагов инфекции в организме. 4) Антибиотикотерапия.

3.Халязион.

4.Дакриоцистит

Ситуационная задача № 25

При осмотре новорожденных в роддоме было замечено, что у одного ребенка, который родился вчера, резко отекли веки. Объективно: глазные щели сомкнуты. Веки резко отечны, синюшно-багрового цвета, плоты на ощупь. При попытке развести веки из глазной щели выделяется жидкость цвета мясных помоев.

Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отечна.

О каком заболевании прежде всего следует подумать -абсцесс век

-гонобленнорея конъюнктивы