Дифференциальная диагностика заболеваний легких

О р

Патогенез

Классиф-я и патогенез

Клиника

Лечение Диагностика

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК)

ВБНК - заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Основными патофизиологическими процессами считаются хроническое воспаление и нарушение венозного оттока. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания.

Производящими факторами являются повышение гидростатического давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки. Рефлюкс крови происходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. Заключительным звеном в патогенетической цепи является возникновение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной язвы нижней трети голени.

По возникновению:

-первичное (глубокие вены нормальные)

-вторичное варикозное расширение вен является осложнением (облитерация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием венозных клапанов (наследственный характер заболевания).

Формы варикозной болезни: 1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса; 2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; 3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; 4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

По степени проявления: 0-я степень – симптомы отсутствуют; 1-я степень – синдром «тяжелых ног», преходящий отек; 2-я степень – стойкий отек, гиперили гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; 3-я стадия – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тяжесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические изменения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосудистых "звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо выявляющихся в вертикальном положении больных. По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

В развитии варикозной болезни нижних конечностей выделяют 4 стадии:

1-я стадия (компенсация). Присутствуют небольшие косметические дефекты (сосудистые звездочки), жалобы отсутствуют.

2-я стадия. Появляются извитые расширенные вены, небольшая отечность лодыжек, легкие ночные боли.

3-я стадия (субкомпенсация). Наблюдаются отчетность, ночные судороги в икрах, быстрая утомляемость ног, чувство распирания мышц, пигментация кожи.

4-я стадия (декомпенсация). Сильные отеки стоп, лодыжек, резкое увеличение ширины вен, острая боль, зуд, выраженные судороги. Часто появляются признаки тромбофлебита, венозных язв.

-О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга (в норме наполнение вен голени не происходит в течение 15с) и проба Гаккенбруха (при недостаточности клапана пальцы воспринимают толчок крови при кашле).

-Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позволяет оценить функциональное состояние венозной системы. Допплеросоноскопия определяет венозный кровоток шумом, синхронизированным с дыханием и похожим на морской прибой: при выдохе он усиливается, а при вдохе постепенно затихает.

-Наиболее информативным в настоящее время является ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (триплексное сканирование)

-Консервативно в зависимости от степени ХВН: при 0 степени применяется эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса), 1-ой степени –компрессия (1-2 класса) с эпизодическими курсами монофармакотерапии, 2-ой степени –компрессия 2 класса с повторными курсами монофармакотерапии, физиотерапии и санаторно-курортного лечения, 3- ой и 4-ой степени – эластическая компрессия (2-3 класса) с непрерывной комбинированной фармакотерапией, местным лечением и физиотерапией. Венотонизирующие таблетки, капсулы, венотоники в виде мазей. Антикоагулянты, антиагреганы.

-Склеротерапия, как самостоятельное средство инвазивного лечения, применяется в 1- ой стадии заболевания. -Операция Троянова—Тренделенбурга (кроссэктомия) – золотой стандарт. В основе его лежит комбинированная флебэктомия – ликвидация вертикального и горизонтального рефлюкса путем удаления варикозно измененных вен на специальном зонде (стрипинг) и диссекция (пересечение и перевязка) перфорантных вен, которая может выполняться и эндоскопически

рр

Патогенез О

Классиф-я и патогенез

Лечение Диагностик Клиника а

Острый тромбофлебит (ОТ)

ОТ - воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.

Среди причин, способствующих развитию острого тромбофлебита, имеют значение инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, злокачественные новообразования (паранеопластический синдром), аллергические заболевания. Тромбофлебит часто развивается на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. В последние годы многими авторами отмечается связь приема оральных контрацептивов с возникающими тромбофлебитами. Т

Стадии:

-острый - (0-7 дней от момента начала заболевания), обычно сопровождается выраженными проявлениями воспаления кожи и мягких тканей около пораженных сосудов; -стихающий (1-3 недели от момента начала заболевания), характеризуется регрессом проявлений воспаления мягких тканей около пораженных сосудов;

-стихший (более 3-х недель от момента начала заболевания) характеризуется отсутствием проявлений воспаления мягких тканей, но сохранением безболезненных или слабо болезненных уплотнений по ходу пораженных сосудов, а также возможным наличием гиперпигментации кожи над ними.

Степень риска определяется протяженностью тромботического процесса, локализацией проксимальной границы тромбоза, наличием или отсутствием варикозной трансформации подкожных вен.

-Низкий риск перехода тромба на глубокие вены: − изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен; -Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены: − тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены

или приустьевых притоков с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья (передняя добавочная подкожная вена может рассматриваться как магистральная); − тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции; -Высокий риск перехода тромба на глубокие вены: − тромбофлебит магистральной поверхностной вены любой

протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе.

Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, гиперемия, болезненное в виде тяжа уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, редко ухудшается, оставаясь удовлетворительным. Температура тела преимущественно субфебрильная. При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться до паховой складки (восходящий тромбофлебит).

-клиника, анамнез -дуплексное сканирование

-определение D-димера и показателей коагулограммы

Критерием постановки диагноза тромбофлебита поверхностных вен является сочетание признаков воспаления мягких тканей при опросе и физикальном обследовании пациента и признаков тромботической окклюзии поверхностной вены в зоне воспаления при ультразвуковом исследовании

-Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. НПВС внутрь и в виде мазей. Гепаринсодержащие препараты местно. Обязательной составляющей лечения является компрессионная терапия. На нижние конечности необходимо наложить эластичные бинты или рекомендовать пациентам ношение компрессионного трикотажа. Обязательно требуется дозированная ходьба.

-Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения развития флеботромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову– Тренделенбургу (кроссэктомия) с удалением флотирующего тромба из остиального клапана (при наличии такового)

Клиника

Диагностика

Лечение

Флеботромбоз или тромбоз глубоких вен (ТГВ)

ТГВ - заболевание, при котором в глубоких венах (обычно в области голеней, бедер и таза) образуются кровяные сгустки (тромбы). Это состояние опасно тем, что тромбы могут оторваться и двигаться по кровеносным сосудам, через сердце, пока не остановятся в сосудах легкого. Такой блуждающий тромб называется эмболическим, а когда он попадает в лёгкие, то вызывает ТЭЛА

Флеботромбоз возникает, когда нормальный процесс свёртывания крови начинается не после повреждения или ранения, а в обычных условиях при сохранной сосудистой стенке.

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом, инициирующим тромбоз. Повреждение эндотелия сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность.

Триада Вирхова: гиперкоагуляция, замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки.

У половины людей данное заболевание протекает бессимптомно, особенно в случаях отсутствия боли, отека и

воспалительной реакции со стороны организма.

Наиболее частыми признаками флеботромбоза являются: боль; отек конечности, в зависимости от локализации тромба; легкое покраснение конечности; уплотнение мышц; ощущение тяжести и жара в конечности.

Зачастую у пациентов с флеботромбозом первым симптомом заболевания может быть боль в грудной клетке, что является главным признаком развития такого грозного осложнения, как ТЭЛА.

Осложнения помимо ТЭЛА:

Белая флегмазия. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмболической», или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens). Она характерна для тромбоза бедренных и начальных отделов подвздошных вен. При этом вся конечность становится отечной и увеличивается в размерах, отмечается выраженный болевой синдром, а кожа бледнеет. Бледность объясняется сдавлением капилляров кожи из-за отека. Пульсация артерий нижней конечности при этом сохранена, но определение ее может быть затруднено. Такое явление часто называют синдромом белых нижних конечностей и ошибочно принимают за артериальную недостаточность.

Синяя флегмазия. При поражении всей системы подвздошных вен отек обширен. При этом наблюдается цианоз и сильная боль в конечности. Причиной венозной гангрены служит застой крови в венах из-за тотальной закупорки подвздошных вен с распространением процесса тромбообразования на венулы и капилляры из-за стаза. Как правило, у таких пациентов наблюдается тяжелая тромбофилия.

Периоды:

Острый (1-й) период. Продолжительность его около 7–10 дней с момента появления признаков флеботромбоза конечности. Это наиболее опасный период для пациента по вероятности развития ТЭЛА. Основным методом на этой стадии является антикоагулянтная терапия препаратами как прямого, так и непрямого действия.

Подострый (2-й) период. Этот период характеризуется стиханием клинических проявлений, но увеличенный объем конечности сохраняется. Продолжительность периода до 7–8 месяцев.

3-й период — стадия хронической венозной недостаточности, или постфлебитический синдром.

Существует несколько специфических симптомов, применяемых в клинической практике:

1)Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен;

2)Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра;

3)Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы;

4)Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт. ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений.

-клиника, анамнез -дуплексное сканирование (позволяет выявить тромб и определить его характеристики)

-определение D-димера и показателей коагулограммы

-антикоагулянтная терапия (гепарин)

-тромболизис (в окклюзированный тромбом сосуд вводится катетер, через который непосредственно в тромб поступает тромболитик, например стрептокиназу)

-постуральный дренаж (возвышенное положение конечности), эластическое бинтование, строгий постельный режим – улучшение лимфовенозного оттока

-антиагрегантная терапия (Курантил)

-Оперативно лечат эмбологенные тромбозы — иначе говоря те, где есть флотирующая головка тромба. Вид операции зависит от локализации тромбоза. Могут применяться следующего вида операций:

-удаление тромба;

-перевязка или прошивание (пликация) вены;

-наложение артериовенозного шунта;

-установка кава-фильтра.