Дифференциальная диагностика при «остром» животе

деле

Лечение Клиника Классификация Опре

Пупочная грыжа (ПуГ)

Пуг - выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо, располагающиеся по середине белой линии. Эта область не защищена плотными апоневротическими, мышечными преградами и состоит из кожи, соединительной ткани, пупочной фасции и брюшины и является одним из слабых мест брюшно стенки.

Классификация:

1.Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика.

2.Пупочные грыжи у детей.

3.Пупочные грыжи у взрослых:

•прямые — при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу;

•косые — при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади — участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо.

Выпячивание в области пупка, появляющееся в вертикальном положении и исчезающие лежа, редко бывает не чем иным, как пупочная грыжа. Характерно, что пупочные грыжи дают выраженный болевой синдром, что предопределяет обследование органов верхнего этажа брюшной полости (эзофагогастродуаденоскопия, УЗИ).

Производят пластику брюшной стенки с помощью дупликатуры апоневроза либо в поперечном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном ( пластика по Сапежко) по аналогии с пластикой при грыжах белой линии живота. При гигантских пупочных грыжах производят закрытие дефекта в брюшной стенке с помощью синтетического протеза.

Грыжа белой линии живота (ГБЛЖ)

Грыжи формируются, как правило, на участке белой линии между мечевидным отростком и пупком.

Белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой место пересечения апоневрозов влагалища прямой мышцы живота.

Первопричиной этой патологии является растяжение белой линии, образование ромбовидных щелей между волокнами апоневроза, пролабирование предбрюшинного жира через щели (предбрюшинная липома. Последняя может давать болевой синдром без характерного для грыжи выпячивания в этой зоне. Предбрюшинная клетчаткапредстадия грыжи. Постепенно вместе с жиром в отверстие выходит брюшина, затем органы (чаще всего большой сальник).

По локализации:

-надчревные (эпигастральные), -околопупочные (параумбликальные) и подчревные.

Нередко грыжи белой линии живота протекают бессимптомно и их обнаруживают только при общем осмотре. Жалобы больных, страдающих этими грыжами сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающимися при нагрузке. Больные могут отмечать также тошноту, отрыжку, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии.

Оперативное лечение грыж белой линии живота сводится к грыжесечению, вскрытию грыжевого мешка, вправлению грыжевого мешка, перевязке грыжевого мешка, либо его отсечению. Дефект брюшной стенки закрывается с помощью дупликатуры апоневроза в поперчном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном – пластика по Сапежко с использованием П- образных швов.

Диагностика Клиник Классификация а

Лечение

Бедренная грыжа (БГ)

БГ – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

БГ проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении).

В норме бедренного канала не существует, он образуется только при формировании бедренной грыжи. Грыжевое выпячивание проходит внутри от бедренной вены в бедренном канале и далее через его наружное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней области бедра. У женщин бедренная грыжа встречается чаще из-за особенностей анатомического строения таза. Он шире, чем у мужчин, что обусловливает большие размеры потенциально слабых мест под паховой связкой и меньшую прочность соединительной ткани.

Предрасполагающие факторы+ производящие факторы

Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее, отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке.

Осложнения:

1.ущемление бедренной грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

2.воспаление грыжи – вызывается воспалением в органе, находящемся в грыжевом мешке;

3.копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике.

-появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении; -неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

УЗИ: позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.

-обязательный осмотр в вертикальной и горизонтальных позициях.

1)Классическая пластика местными тканями — она заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента.

2)Пластика с применением синтетических протезов (сетка) — при этом синтетический протез может размещаться перед брюшиной, а ушивание бедренного канала не производится. При такой операции

госпитализация длится в среднем 2-3 дня в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10—12 день.

Способы пластики при бедренных грыжах: 1.Бедренные способы — удаление грыжевого мешка и закрытие гры-жевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (способ Бассини).

2.Паховые способы — удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (способы Руджи и Парлавеччио). 3.Пластические способы — грыжевые ворота закрывают лоскутом близлежащей мышцы или апоневроза.

Опреде ление

Патогенез

Классификация

Лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

ГПОД - заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. ГПОД является очень распространенным заболеванием: встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50 % пациентов она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

При изменении конфигурации формирующих пищеводное отверстие ножек диафрагмы в нем образуются слабые участки, преимущественно по задней полуокружности. Внедряющиеся в них ткани или органы не встречают достаточного сопротивления, и происходит постепенное расширение пищеводного отверстия, его мышечных и соединительно-тканных структур. Фиксирующие структуры (пищеводно-диафрагмальная мембрана, желудочно-печеночная и желудочно-диафрагмальные связки) могут быть врожденно ослабленными либо подвергаться возрастным инволюционным изменениям и легко растягиваться, надрываться. Подобные изменения в соединительнотканных структурах возникают вследствие плохого питания, тяжелых заболеваний. Определенную роль в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играет повышенное внутрибрюшное давление, наблюдающееся при ожирении, беременности (у 18 % повторно беременных находят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы), асците, длительном кашле, хронических заболеваниях легких, рвоте, поднятии тяжестей.

Следствием недостаточности замыкательной функции кардии является забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и изжога.

Анатомическая:

-Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы. Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.

-Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.

-Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.

-Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.

Некоторые авторы выделяют так: скользящая, параэзофагеальная, короткий пищевод. По степени:

-I - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.

-II - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - часть желудка.

-III - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях и антральный отдел).

Клиническая:

-фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж); -аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная; -параэзофагеальная (фундальная, антральная); -врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития); -грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

-часто нет симптомов или умеренные – случайное обнаружение -симптомы ГЭРБ (боль, регургитация, изжога, дисфагия, анемия.). Боль в нижней трети грудины, в области мечевидного отростка и отдает в спину, левое плечо, левую руку

-Рентген: затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке. Ретрокардиальный уровень жидкости, внутригрудное расположение газового пузыря - признак параэзофагеальной грыжи.

-Ренгтген с контрастом для определения размера и подвижности ГПОД, локализации именно гастроэзофагеального соединения по отношению к пищеводному отверстию и могут помочь заподозрить существование короткого пищевода.

-При небольших бессимптомных грыжах лечение не показано.

-При незначительных жалобах - медикаментозная терапия: антациды (альмагель, гефал, маалокс и др.), вяжущие (висмута нитрат, винилин) средства.

-Хирургическое лечение показано при наличии больших грыж, не поддающихся консервативному лечению, пептическом болевом эзофагите с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечении, пептической стриктуре пищевода, выраженной регургитации и легочных осложнениях Большое количество оперативных приемов, применяющихся при

диафрагмы, можно разделить на следующие группы: 1) сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводнодиафрагмальной связки; 2) гастрокардиопексия; 3) воссоздание угла Гиса; 4) фундопликация по Ниссену (рис).

Классификация

Клиника

Диагностика

Лечение

Кишечный свищ (КС)

КС - неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность.

-по локализации – внутренние, наружные.

-по времени возникновения – врожденные, приобретенные; -по этиологии – травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки; -по функции – полные, неполные;

-по характеру свища – губовидные (кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей), трубчатые (когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход);

-по уровню расположения на кишке – высокие, низкие, смешанные; -по наличию осложнений – неосложненные, осложненные; -по количеству – одиночные и множественные.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечноматочных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечнотолстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса. Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

У пациентов имеющих кишечный свищ имеется отверстие на брюшной стенке с отделяемым. Внутренние кишечные свищи, как правило, ничем не проявляются. Однако при, высоких тонко-толстокишечных соустьях могут отмечаться прогрессирующее похудание, диарея.

-рентгенологическое контрастное исследование – основной метод, позволяющий определить наличие кишечнего свища, его локализацию и размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения кишечника, наличие осложнений

-Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики, при болевом синдроме назначается анальгетики, спазмолитики.

-Хирургическое лечение: При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

Лечение

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода (ПРСП)

ПРСП – это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.

Периоды. Первый период связан с развитием острого коррозивного эзофагита. Второй период характеризуется образованием грануляционной ткани и начинается от момента её микроскопического обнаружения со 2–3 недели. Третий период – период созревания рубцовой ткани и формирования стриктуры. Четвертый период связан с поздними осложнениями ожога пищевода.

По причине отравления: случайные; преднамеренные (суицидальные). По степени тяжести: лѐгкой степени; средней степени; тяжѐлой степени.

По характеру местного химического поражения: ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты); ожоги с колликвационным некрозом (щелочи).

Рубцовые стриктуры пищевода могут быть: одиночными и множественными; полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично.

По протяженности различают: пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см; кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Жалобы: тошнота, рвота (при кровотечениях - с кровью); мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии; общая слабость, головокружение; затрудненное дыхание. Анамнез: ожог пищевода.

-анализы: при выраженном воспалительном процессе и присоединении бактериальной инфекции: лейкоцитоз, повышенное СОЭ; метаболический ацидоз; -рентген с контрастом: выявляется локализация и протяженность сужения просвета, оценка состояния стенки

пораженного пищевода и определение патологии со стороны желудка

Бужирование пищевода. Показания: короткие неполные стриктуры пищевода сочетанный ожог пищевода и желудка I степени сочетанный ожог глотки и пищевода I степени предоперационная подготовка к пластике пищевода.

Хирургическое лечение. Перед эзофагопластикой необходимо определить функциональные изменения в системе внешнего дыхания по данным спирографического исследования. Показания: облитерация пищевода;протяженные стриктуры; частые рецидивы стеноза после бужирования; выраженный болевой синдром; язвенный эзофагит; малигнизация.

Виды хирургического лечения:эзофагопластика целым желудком;эзофагопластика желудочной трубкой;эзофагопластика толстой кишкой.