Бужирование пищевода
ранним называют бужирование пищевода, которое начинают еще в первой стадии ожога, с 4–8–10-го дня. Смысл его состоит в своевременном растяжении формирующихся нежных рубцов. Такое бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе.
позднее бужирование начинают по прошествии не менее 2 месяцев с момента ожога пищевода.
Бужирование по нити. У пациентов с наложенной на предыдущих этапах гастростомой применяется бужирование по нити. С этой целью предварительно проводят через пищевод нить. Если степень сужения пищевода значительная, то нить проводят при помощи привязанной дробинки, которую пациент проглатывает. Если степень сужения позволяет, то нить проводят при помощи бронхоскопа или гастроскопа. Процедура установки нити достаточно длительная и трудоёмкая, в связи с этим проводится однократно, после этого фиксируются проксимальный и дистальный концы нити и пользуются ей постоянно. За один сеанс проводят не более двух новых номеров бужей, в зависимости от ощущений пациента. Сеанс начинается с номера, предшествующего последнему, проведенному в предыдущий раз.
Бужирование по струне-направителю. Применяется в тех случаях, когда просвет пищевода достаточен для прохождения по нему эндоскопа, вне зависимости от наличия гастростомы. После предварительного эндоскопического исследования через инструментальный канал эндоскопа устанавливается струнанаправитель. Контроль установки осуществляется эндоскопически и рентгенологически. Для бужирования используются Savary-бужи. Схема проведения сеанса не отличается от бужирования за нить.
Баллонная дилатация. Используется для пациентов с короткими стриктурами пищевода, стенозами пищеводных, пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов. При определении возможности баллонной дилатации исходят из того, что длина баллона должна превышать общую длину стриктуры не менее, чем на 4–5 см. Предварительно проводят эндоскопическое исследование для определения локализации проксимального края стриктуры. После этого через инструментальный канал эндоскопа вводят струну-направитель, по которой устанавливают баллонный катетер. Контроль установки баллона осуществляется при помощи эндоскопа. Процедуру проводят под рентгеноскопическим контролем. На каждый сеанс используется только один баллон.
Электрорассечение. Для восстановления проходимости пищевода при коротких («мембранных») и ассимметричных стенозах анастомозов применяется электрорассечение зоны стенозов. После предварительного эндоскопического исследования через инструментальный канал эндоскопа вводится
электротом и под визуальным контролем проводят электрорассечение и осуществляют гемостаз. По данным литературы для адекватного расширения рубцовых стенозов и восстановления практически нормального перорального приема пищи требуется 4–5 сеансов бужирования, для стенозов анастомозов и химических ожогов – 5–6 сеансов.
Предупреждение рестеноза достигается временным введением в зону стеноза эндопротеза или проведением «поддерживающего» бужирования. «Поддерживающее» бужирование и баллонную дилатацию проводят сначала с интервалом 10–14 дней на протяжении 2–4 месяцев, а затем через 1–2 месяца в течение 2 лет.
Опре |
деле |
Патогенез |
|
Классификация
Клин ика
Диагностика
Лечение
Болезнь Крона (БК)
БК - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочнокишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды.
Активация Th1- и Th17-клетокгиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 13 и 23, молекул клеточной адгезиитрансмуральное воспаление кишечной стенки с образованием характерных для БК, но не для ЯК, саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса.
По распространенности поражения выделяют:
-Локализованную БК: Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны.
-Распространенную БК: Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков). По характеру течения выделяют:
1.Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2.Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
3.Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии.
По фенотипическому варианту (форме):
1.Нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русскоязычной литературепросветная, инфильтративновоспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе-luminal);
2.Стриктурующая (стенозирующая);
3.Пенетрирующая (свищевая)
По ответу на гормональную терапию: 1. Гормональная резистентность, 2. Гормональная зависимость.
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяженностью поражения, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности
Хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки)
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.
-Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвытрещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
-Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы -Морфологические признаки: глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или
мышечный слой; саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки)
-консервативно: системные ГКС, иммуносупрессоры. О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности.
-показаниями к оперативному вмешательству при БК служат остры е(кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация ободочной кишки) и хронические осложнения (стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии), а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития. Выполняется стриктуропластика, резекция пораженного сегмента с формированием анастомоза.
Опре деле
Патогенез
Классификация
Диагностика Клиника
Лечение
Язвенный колит (ЯК)
ЯК - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды.
ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.
Активация Th2- -клетокгиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление, чаще всего, ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.
По характеру течения: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6- месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии)
По ответу на гормональную терапию: 1. Гормональная резистентность, 2. Гормональная зависимость.
К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.
В отличие от БК боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом.
-Эндоскопия: Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений.
-Микроскопически: деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки)
-консервативная терапия: суппозитории с месалазином (1-2 г/сут.) или ректальная пена (1-2 г/сутки). В зависимости от формы и тяжести дозировка увеличивается. При тяжелом язвенном проктите назначают системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (будесонид).
- Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения. Проводится восстановительно-пластическая операция – колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА).
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Сравнение.
Определение |
Язвенный колит (ЯК) |
|
|
|
|
|
Болезнь Крона (БК) |
|
|
|
|
|
|||
хроническое заболевание толстой кишки, |
|
хроническое, рецидив. заболевание ЖКТ неясной |
|||||||||||||
характеризующееся |
эрозивным |
процессом, |
|
этиологии, характеризующееся трансмур-м, сегментарным, |
|||||||||||
иммунным воспалением ее слизистой оболочки. В |
|
гранулематозным воспалением с развитием местных и |
|||||||||||||
процесс обязательно вовлекается прямая кишка. |
|
системных осложнений. Любые отделы ЖКТ. |
|
||||||||||||
Хар-р диффузный. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК, является нарушения распознавания |
||||||||||||||
|
бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации |
||||||||||||||
Патогенез |
сигнальных провоспалительных путей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Активация Th2-клеток, гиперэкспрессия |
|
Активация Th1- и Th17-клеток, гиперэкспрессия |
|||||||||||||
провоспалительных |
цитокинов, |
в первую |
|
провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора |
|||||||||||
очередь, |
фактора некроза опухоли-альфа |
и |
|
некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 13 и 23, молекул |
|||||||||||
|
клеточной адгезии |
|
трансмуральное воспаление стенки |
||||||||||||
|
молекул |
клеточной |
адгезии |
|
|
|
|||||||||
|
лимфоплазмоцитарная |
инфильтрация |
|
саркоидные гранулемы . |
|
|
|||||||||
|
слизистой оболочки толстой кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Монреальская: |
|
|
|
|
|
|
Монреальская: |
|
|
|
|
|
||
|
-проктит (прямая кишка) |
|
|
|
|
-терминальный илеит |
|
|
|
|
|||||
|
-левосторонний колит (до левого изгиба толстой |
|
-колит |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
кишки) |
|
|
|
|
|
|
|
-илеоколит |
|
|
|
|
|
|
|
-тотальный колит (проксимальнее левого изгиба). |
|
По распространенности: |
|
|
|
|||||||||
Классификация |
По тяжести: |
|
|
|
|
|
|
-Локализованная (поражение < менее 30 см) |
|
||||||
-легкая: стул до 4 р/сут |
|
|
|
|
|
-Распространенная (> 100 см) |
|
|
|||||||
-среднетяж 4-6 р/сут |
|
|
|
|
|
По гормональной резистентности (ответ на дозу, |
|
||||||||
-тяжелая >6 р/сут |
|
|
|
|
|
|
эквивалентную 75 мг преднизолона). |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По характеру течения: |
|
|
|
|
|
||||
|
-острое течение (< 6 месяцев от дебюта заболевания) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
-хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной |
||||||||||||||
|
терапии). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии). |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
-диарея и/или ложные позывы с кровью, |
|
|
-хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве |
|||||||||||
|
тенезмы и императивные позывы на |
|
|
случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка |
|||||||||||
Клиника |
дефекацию, а также ночная дефекация. |
|
|
и анемия неясного генеза, симптомы кишечной |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
непроходимости, а также перианальные осложнения |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(хронические анальные трещины, свищи прямой |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кишки). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внекишечные проявления: аутоиммунные (артропатии, поражения кожи, слизистых, глаз), |
|
|||||||||||||
|
обсусловленне длительным воспалением (холелитиаз, стеатоз печени, тромбозы, амилоидоз). |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
-ректоманоскопия, колоноскопия (1р/год!), биопсия слизистой, КТ, МРТ с контрастом. |
|
|
||||||||||||
|
-ОАК (тромбоцитоз при ЯК, лейкоцитоз при БК), СРБ, фекальный кальпротектин, биохимия, фракции белка |
||||||||||||||
|
(гипопротеинемия), анемия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Диагностика |
|
|
|
|
|
Эндоскопическая картина |
|
|
|
|
|
||||
Непрерывное |
воспаление, |
ограниченное |
|
Регионарное (прерывистое) поражение слизистой |
|||||||||||
слизистой оболочкой, начинающееся в прямой |
|
оболочки, |
симптом |
|
|
|
|
||||||||
кишке и распространяющееся проксимальнее, с |
|
«булыжной |
мостовой» |
(сочетание |
глубоких |
продольно |
|||||||||
четкой |
границей |
воспаления. |
Контактная |
|
|||||||||||
|
ориентированных язв |
и |
поперечно |
направленных язв c |
|||||||||||
|
ранимость |
(выделение крови |
при |
контакте |
с |
|
|||||||||
|
|
островками |
отечной |
|
гиперемированной |
слизистой |
|||||||||
|
эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и |
|
|
||||||||||||
|
|
оболочкой), язвы-трещины, афты, а в некоторых случаях - |
|||||||||||||
|
наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. |
|
|
стриктуры и устья свищей. |
|
|
|||||||||
|
-при лёгких и среднетяжёлыхатаках ЯК 1 линией |
|
-ГКС+иммуносупрессантами (азатиоприн, 6- |
|
|||||||||||
|
являются препараты 5-аминосалиц кислоты |
|
|
меркаптопурин) курсом, затем отмена ГКС и |
|
||||||||||
Лечение |
(месалазин) в различных лекарственных формах |
|
поддерживающая терапия иммуносупр (не менее 4 лет). |
||||||||||||
(свечи, микроклизмы, таблетки), ГКС |
|
|
|
Месалазин per os |
|
|
|
|
|
||||||
рекомендуются при неэффективности лечения |
|
|
Хирургическое –при неэффективности консервативного и |
||||||||||||
месалазином лёгких и среднетяжёлых форм, и в |
|
|
развитии осложнений. |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
качестве 1 линии для лечения тяжёлых форм ЯК |
|
Не излечимо! |
|
|
|
|
|
|||||||
|
-хирургическое (если не помогает терапия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
Опре |
деле |
ЖКК - синдромальный диагноз, объединяющий осложненное кровотечением течение различных заболеваний |
||||||
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 100). Массивные желудочно-кишечные кровотечения нередко (10- |
||||||||
15%) являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока. |
|
|||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
По локализации: |
|
||
|
|
|
Из верхних отделов ЖКТ |
|
Из нижних отделов ЖКТ |
|||
|
|
|
- Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка - 45%. |
- Дивертикулит |
|
|||
|
|
|
- Эрозивно-язвенные |
поражения |
слизистой |
оболочки |
- Опухоли и полипы толстой кишки |
|
|
|
|
(стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) – 20% |
- Ангиодисплазия |
|
|||
|
|
|
- Варикозно расширенные вены пищевода и желудка – 15% |
- Неспецифический язвенный колит и болезнь |
||||
Классификация |
|
|
- Синдром Мэллори—Вейсс – 10% |
|
|
Крона |
|
|
|
|
- Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной |
- Геморрой |
|
||||
|
|
кишки – 5% |
|
|
|
- Инфекционные заболевания |
|
|
|
|
- Другие причины – 5% |
|
|
|
|
|
|
|
По клиническому течению: продолжающееся, профузное (как правило, с геморрагическим шоком), |
|||||||
|
остановившееся (состоявшееся) и рецидивное (повторное). |
|
|
|||||
|
По степени тяжести кровопотери: |
|
|
|
|
|||
|
|
|
- Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный |
|||||
|
|
стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст.; диурез >2 л/сут. |
|
|||||
|
|
|
- Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота |
|||||
|
|
кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст.; диурез <2 л/сут. |
||||||
|
|
|
- Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; возможно нарушение сознания вплоть до комы. Повторная |
|||||
|
|
рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС >120 в |
||||||
|
|
минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз. |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Выделяют скрытый период, когда |
отсутствуют |
очевидные |
признаки желудочно-кишечного |
кровотечения |
||
|
|
(общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена). |
|
|
||||
|
|
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад |
||||||
|
|
опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены. |
||||||
Клиника |
|
Рвота: |
|
|
|
|
|
|
|
-алой кровью - синдром Мэллори—Вейсс, рак пищевода или кардии желудка; |
|
||||||
|
-тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной |
|||||||
|
гипертензии); |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной |
||||||
|
|
кишки). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровянистая слизь - дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки. |
|
|||||
|
|
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних |
||||||
|
|
отделов ЖКТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
-Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки |
||||||
Диагностика |
|
прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение). |
|
|||||
|
- Наличие ассоциированных (явных) симптомов. Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не |
|||||||
|
менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, |
|||||||
|
а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала |
|||||||
|
кровотечения). Примесь крови в кале. Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»). |
|
||||||
|
-ФГДС при тяжелом ЖКК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния |
|||||||
|
|
|||||||
|
|
больного в течение 2 часов после поступления в стационар. |
|
|
||||
|
|
|
||||||
|
|
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая |
||||||
|
|
тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в |
||||||
|
|
капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, гидроксиэтилкрахмала - 400 мл. |
|
|||||
|
|
-Местный гемостаз: - эндоскопический гемостаз - гипотермия желудка и промывание желудка холожной |
||||||
|
|
водой - применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и |
||||||
Лечение |
|
раскрывающих артериовенозные шунты (аминокапроновая кислота, тромбин) - per os. Методы |
||||||
|
эндоскопического гемостаза: 1). Обкалывание источника кровотечения лекарственными средствами - |
|||||||
|
этоксисклерол, адреналин, клей МК-6. 2). Диатермокоагуляция. 3). Лазерная фотокоагуляция. 4). Прицельное |
|||||||
|
орошение кровоточащей |
язвы гемостатическими и сосудорасширяющими препаратами |
- капрофен, |
|||||
|
|
аминокапроновая кислта, кальция хлорид. В состав капрофена входит карбонильный комплекс железа и |
||||||
|
|
аминокапроновая кислота. 5). Клипирование арозированных сосудов 6). Криовоздействие на источник |
||||||
|
|
кровотечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
-Общая гемостатическая терапия - введение аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, |
||||||
|
|
свежезамороженной плазмы. В/м - викасол, этамзилат, трасилол. |
|
|||||
|
|
-Лечение основного заболевание, вызвавшего кровотечение. |
|
|
||||
Кровотечения из варикозно-расширенных вен (КВРВ)
|
|
КВРВ - завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим |
|
Определение |
|
фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за |
|
|
которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение |
||
|
вен пищевода, с последующим их разрывом. |
|
|
|
Портальная гипертензия - часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения |
||
|
гемодинамики характеризуется, патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность |
||
|
давления в воротной и нижней полой вене). Портальная гипертензия приводит к образованию портосистемных |
||
|
|
коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход |
|
|
|
печени. Нормальные значения портокавального градиента давления составляют 1-5 мм рт. ст |
|
|
|
Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся |
|
|
|
нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия |
|
|
|
кровотоку форма портальной гипертензии может быть классифицирована как: |
|
|
|
- подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вен), |
|
|
|
- внутрипеченочная (заболевания печени) |
|
|
|
- надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени). |
|
|
|
По данным статистики в развитых странах цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной |
|
Классификация |
|
гипертензии. Наиболее распространенной причиной подпеченочной портальной гипертензии является тромбоз |
|
|
воротной вены, надпеченочной - болезнь Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). |
||
|
|
|
|
|
по степени выраженности ВРВ: |
При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа: |
|
|
• I степень – диаметр вен 2-3 мм |
I тип - гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на |
|
|
• II степень – диаметр вен 3-5 мм |
кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны |
|
|
• III степень – диаметр вен >5 мм |
желудка; |
|
|
|
по локализации: |
II тип - гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального |
|
|
-изолированное варикозное расширение вен |
перехода по большой кривизне по направлению к дну |
|
|
пищевода (ограниченный варикоз средней и |
желудка; |
|
|
нижней третей пищевода или тотальный |
III тип - изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода – |
|
|
варикоз) |
варикозная трансформация вен 10 фундального отдела |
|
|
-варикозное расширение вен желудка. |
желудка; |
|
|
|
IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела |
|
|
|
|
Кли |
ник |
-Рвота темной кровью |
|
|
|
||
|
|
|
|
Диаг |
ност |
-ЭГДС является «золотым стандартом» как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной |
|
тактики |
|
||
|
|
||
|
|
-При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше |
|
|
|
-Восполнение ОЦК, используя осторожное введение свеезамороженной плазмы |
|
|
|
-Трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л |
|
|
|
-ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар |
|
|
|
-После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа |
|
|
|
незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздуваются манжетки, чем достигается |
|
|
|
надежный гемостаз. Вводят через носовой ход. |
|
|
|
-Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера |
|
|
|
-Применение эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и |
|
Лечение |
|
желудка: |
|
|
• лигирование; |
|
|
|
• склеротерапия; |
|
|
|
• клеевые композиции; |
|
|
|
|
• стентированиепищевода; |
|
|
|
-После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и |
|
|
|
извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена- |
|
|
|
Блекмора и раздуваются манжетки, чем достигается надежный гемостаз. Вводят |
|
|
|
через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно |
|
|
|
замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром |
|
|
|
правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе и желудке. |
|
|
|
|
|
Легочное кровотечение (ЛК)
Опре |
деле |
ЛК - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем |
|
||||||||||||||
(прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь |
|
|
|||||||||||||||
откашливается непрерывно в большом количестве. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
- инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое |
|
||||||||||||||
|
|
поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, |
|
||||||||||||||
|
|
бронхоэктазы); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) |
|
||||||||||||||
|
|
плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, |
|
|
|||||||||||||
|
|
послеоперационный период); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
- травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) |
|
||||||||||||||
|
|
фистула, аспирация инородного тела); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
- опухолевые (злокачественные опухоли легкого, доброкачественные опухоли бронхов, метастазы в легкие, |
|
||||||||||||||
Причины |
|
саркома легкого); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
- сосудистые (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, |
|
|
||||||||||||||
|
левожелудочковая недостаточность, аневризма легочной артерии (вены), аневризма аорты, секвестрация |
|
|||||||||||||||
|
легкого, врожденная патология сосудов легкого, первичная легочная гипертензия, гипертоническая болезнь); |
|
|||||||||||||||
|
- коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, ДВС-синдром); |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
- васкулиты (гранулематоз Вегенера, болезнь Бекета); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
- другие причины (лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое |
|
||||||||||||||
|
|
кровохарканье). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Патогенез легочного кровотечения может быть связан с: |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
- механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения); |
|
|
|||||||||||||
|
|
- патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолевых и инфекционных |
|
||||||||||||||
|
|
деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах); |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
- нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных |
|
||||||||||||||
|
|
заболеваниях), когда развиваются диапедезные кровотечения. |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Степень ЛК в зависимости от скорости и объёма кровопотери: |
|
|
|
|
|
||||||||||
Классификация |
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
II |
|
|
III |
|
||
|
|
|
|
А |
|
Б |
|
В |
|
А |
|
Б |
|
А |
Б |
|
|
|
|
V (мл/сут) |
|
50 |
|
50-200 |
|
200-500 |
|
30-200 |
|
200-500 |
|
100 одно- |
>100 или |
|
|
|
|
кровопотери |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
моментно |
обструкция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
асфиксия |
|
|
|
|
По локализации: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Жизнеугрожающее |
|
|||||
|
-из системы большого круга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
-из системы малого круга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||||||||||||
Клиника |
|
Главной жалобой всех пациентов с синдромом ЛК является кашель с примесью крови в отделяемой мокроте. |
|
||||||||||||||
|
При этом объем может быть различным от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом» с |
|
|||||||||||||||
|
пенистым секретом. Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует |
|
|||||||||||||||
|
отделению крови. Возможны |
жалобы |
на неприятное «жжение» или боли в |
грудной клетке, |
ощущения |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», чувство тревоги и страха, слабость, головокружение. |
|
||||||||||||||
|
|
-Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рН) отделяемой |
|
||||||||||||||
|
|
крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении - |
|
||||||||||||||
|
|
щелочная). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика |
|
-Необходимо |
дифференцировать кровотечения из |
системы большого круга |
– бронхиальных артерий |
|
|||||||||||
|
(составляют до 95 % всех ЛК), и артерий малого круга - ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при |
|
|||||||||||||||
|
кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей |
|
|||||||||||||||
|
лёгочной артерии тёмная. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
-Рентген: можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35% |
|
|||||||||||||||
|
|
-МСКТ с контрастом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
-ангиография бронхиальных артерий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
-Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты, Аминокапроновой кислоты |
|
|
|||||||||||||
|
|
-р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д(1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) |
|
||||||||||||||
|
|
-При ЛА IA-IIA степени хирургическое лечение рекомендовано в соответствии с основным диагнозом. |
|
||||||||||||||
|
|
-При ЛА IIБ-IIIA степени хирургическое лечение рекомендовано при отсутствии технической возможности |
|
||||||||||||||
Лечение |
|
выполнить эмболизацию бронхиальных артерий (ЭБА), а эндоскопический гемостаз невыполним или |
|
||||||||||||||
|
неэффективен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
-Эндоскопическое лечение при ЛА II Б - III А степени: аргон-плазменной коагуляции источника/выполнение |
|
|||||||||||||||
|
бронхиального лаважа кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором/окклюзия бронха/ |
|
|||||||||||||||
|
|
введение гемостатических и вазоактивных средств. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
-ЭБА рекомендована при отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в |
|
||||||||||||||
|
|
основном у больных с очаговым пневмосклерозом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
-ЭБА рекомендована только во время кровотечения или не позже, чем через 6–12 ч после его остановки |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|