- •1. Кишечные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение.
- •2. Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных с амбулаторными хирургическими заболеваниями.
- •3. Острый медиастинит. Этиология, клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Лечение.
- •4. Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита.
- •5. Организация работы и задачи хирургического отделения /кабинета/ поликлиники
- •Хирургическое отделение
- •Хиругический кабинет/поликлиника
- •6. Постхолецистэктомический синдром. Классификация, клиника и диагностика обуславливающих этот синдром. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.
- •7. Механическая желтуха. Причины. Клиника. Дифференциальная диагностика. Принципы предоперационной подготовки.
- •8. Опухоли панкреатодуоденальной зоны. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •9. Антибиотики в комплексном лечении хирургических заболеваний. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Осложнения антибиотикотерапии и их профилактика.
- •10. Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.
- •11. Кисты и свищи поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
- •12. Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.
- •Болезнь крона
- •Туберкулез кишечника:
- •Ишемия кишечника:
- •Псевдомембранозный колит:
- •Дивертикулит:
- •13. Болезнь оперированного желудка. Классификация. Демпинг-синдром. Диагностика. Лечение.
- •14. Рубцовые сужения пищевода. Этиология. Патогенез, клиника. Диагностика. Методы лечения.
- •15. Тиреотоксикоз. Этиология. Патогенез, классификация. Клиника. Диагностика. Принцип хирургического лечения.
- •Патогенез тиреотоксикоза
- •Клиника
- •Консервативное лечение тиреотоксикоза
- •16. Грыжи диафрагмы. Этиология. Классификация. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения.
- •17. Эндоскопия в хирургии.
- •18. Травматические диафрагмальные грыжи. Механизм повреждения диафрагмы. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Диагностика травматических диафрагмальных грыж.
- •19. Заболевания, симулирующие «острый живот». Заболевания легких и плевры
- •Заболевания мочеполовых органов.
- •Заболевания и повреждения нервной системы.
- •Аллергические заболевания.
- •Эдокринные заболевания.
- •Инфекционные заболевания.
- •20. Болезнь оперированного желудка. Пептические язвы анастомоза причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •21. Диспансеризация хирургических больных.
- •22. Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Причины. Особенности диагностики. Принципы консервативного и хирургического лечения.
- •23. Болезнь оперированного желудка. Синдром приводящей петли. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •24 Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •25 Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных, перенесших операции в стационаре.
- •26 Ишемическая болезнь сердца. Принципы диагностики. Коронарография. Показания к операции на коронарных артериях. Виды операций.
- •Показания к операциям
- •27 Открытый артериальный проток. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •28 Врожденные пороки сердца. Классификация. Принципы синдромной диагностики.
- •29 Дефект межпредсердной перегородки. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика.
- •30. Хирургические заболевания надпочечников. Клиника. Диагностика. Виды операций.
- •31 Стеноз легочной артерии. Нарушение внутрисердечной гемодинамики клиника. Диагностика. Лечение.
- •32 Митральный стеноз. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению.
- •33 Тетрада фалло. Нарушения внутрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •34 Хронические окклюзионные поражения аортоподвздошного региона (синдром лериша). Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •35 Стеноз аортального клапана. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
- •36 Протезирование клапанов сердца. Основные типы клапанных протезов. Наблюдение за больными и антикоагулянтная терапия в послеоперационном отдаленном периоде.
- •37. Хронические окклюзионные поражения брахицефальных артерий. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •38 Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода при синдроме дисфагии.
- •39 Эмболия и острый тромбоз артерий. Причины. Клас. Диагностика. Лечение.
- •40 Ахалазия кардии. Этиология. Клиника. Диагностика. Способы консервного и оперативного лечения.
- •Итог — потеря массы тела
- •Диф.Диагностика.
- •42 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.
- •43. Консервативное и оперативное лечение облитерирующих заболеваний артерий.
- •44 Тромбофлебит поверхностных вен. Этиология. Клиника. Лечение.
- •45 Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей.Эт.Клин.Лечение.
- •46 Приобретенные пороки сердца. Классификация. Показания к хирургическому лечению. Значение своевременного направления больных на оперативное лечение
- •Показания к операции:
- •47. Посттромботическая болезнь нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •48. Принципы хирургического лечения больных с портальной гипертензией. Показания к операции вне кровотечения. Виды операций.
- •Сосудистые портокавальные анастамозы
- •Операции воротно- непарного разобщения
- •Эндоваскулярные методы
- •Асцит (хирургическое лечение)
- •49. Портальная гипертензия. Заболевания, приводящие к портальной гипертензии. Виды портального блока. Клиника. Диагностика.
- •50. Дивертикул пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •51. Синдром хронической абдоминальной ишемии (окклюзия висцеральных артерий). Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •52. Выпадение прямой кишки. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Обтурационная кишечная непроходимость: причины, патогенез, клиника, диагностика.
- •53. Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение.
- •55. Дефект межжелудочковой перегородки. Нарушение внугрисердечной гемодинамики. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •56. Деонтология. Определение понятия. Моральный облик и общая культура врача хирурга. Присяга врача.
- •57. Осложнения, связанные с переливанием крови. Профилактика и лечение.
- •59. Полипоз толстой кишки. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •60. Переливание крови. Показания и противопоказания. Определение группы крови.
- •61. Геморрой и его осложнения. Трещина заднего прохода. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •65. Принципы лечения гнойных ран в зависимости от стадии раневого процесса.
- •66. Трофические язвы нижних конечностей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •67.Болезнь крона толстой кишки. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •68.0Бщая гнойная инфекция (сепсис). Причина. Классификация. Клиника. Диагностика.
- •69. Острый парапроктит. Классификация. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •70.Синдром диабетической стопы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •71. Особенности течения и лечения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом.
- •72. Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •74.Гастродуоденальные не язвенные кровотечения. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •1. Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе и госпитальном этапе
- •2.Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе
- •76. Эндемический зоб. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
- •79. Аневризма брюшной аорты. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
- •80. Перикардиты. Этиология. Патогенез. Классификация.
- •81. Ошибки диагностики и лечения больных с острым холециститом.
- •82. Коарктация аорты. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •83. Перикардиты. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •По морфофункциональным признакам:
- •85. Вазоренальная гипертония. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •86. Недостаточность аортального клапана. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •3. Хирургическое лечение (чаще протезирование биологическим или механическим протезом) показано при:
- •87. Хронический парапроктит. Причины. Диагностика. Лечение.
- •88. Ошибки диагностики и лечения больных с прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки.
- •89. Осложнения варикоза нижних конечностей. Виды. Лечение.
- •90. Течение острого аппендицита у беременных, пожилых людей и детей.
32 Митральный стеноз. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению.
Митральный стеноз – это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Клинически сердечный порок проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди.
Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недостаточностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.
Причины
В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.
Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.
Патогенез
В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгнанию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.
Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.
В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротических и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.
Классификация
По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:
I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
II степень - умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
III степень - выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
IV степень - критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)
В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:
I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
II - стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
IV - стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности
Симптомы
Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях - отек легких.
В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии. Около 10% пациентов со стенозом митрального отверстия предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.
Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.
По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии.
Диагностика
При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» - пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.
Электрокардиографическое исследование. ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ. С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотнение стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение левого предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.
Рентгенография. Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.
Инвазивная диагностика. При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.
Лечение митрального стеноза
Медикаментозная терапия необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ, прием антиагрегантов.
Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь атриовентиркулярного отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.
Оперативное лечение проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.
Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%.
Чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).
При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.
При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструментальном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду. В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.