25 Принципы экспертизы временной нетрудоспособности у больных, перенесших операции в стационаре.

* на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования больного,

* исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, профессии и условий труда больного,

* руководствуясь инструкцией о порядке выдачи листков нетрудоспособности

Врач хирургического отделения:

- Решает вопрос о временной нетрудоспособности в случае заболевания или травмы,

- При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности

выдаётся на весь период стационарного лечения, а для граждан находящихся вне места

проживания – с учётом дней для проезда к месту жительства. При продолжающейся ВН,

листок нетрудоспособности может быть продлён врачом стационара до 10 дней.

-Продлевает листок нетрудоспособности сверх этого срока совместно с заведующим отделения, а при его отсутствии - с заместителем главного врача по медицинским вопросам, другими заместителями главного врача либо с главным врачом.

-Экспертиза временной нетрудоспособности до 2-х месяцев осуществляется лечащим врачом, после 2-х месяцев больной направляется на ВКК, а при временной нетрудоспособности продолжительностью более 4-х месяцев больной направляется на МРЭК. Для экспертизы стойкой нетрудоспособности больной направляется лечащим врачом (совместно с заведующим отделением) на МРЭК(после проведения комплекса диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий и заключения ВКК).

26 Ишемическая болезнь сердца. Принципы диагностики. Коронарография. Показания к операции на коронарных артериях. Виды операций.

ИБС – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина – атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз.

Диагностика:

Клиника: Боль. Одышка. Аритмия.

Анамнез.

Лабораторно: может быть лейкоцитоз, повышение СОЭ, АЛТ, АСТ. Характерна дислипопротеинемия. До кучи смотрим все сразу, чтобы выявить сопутствующие заболевания.

Инструментально:

ЭКГ – вне приступа изменений обычно нет. Возможны признаки рубцовых изменений миокарда, нарушения проводимости, гипертрофии левого желудочка, умеренное увеличения комплекса QRS, неспецифические изменения зубца T

Холтеровское мониторирование – суточное ЭКГ, чтобы выявить сопутствующие нарушения ритма.

Нагрузочные пробы – велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электростимуляция предсердий (последнее – метод выбора при невозможности других проб)

ЭхоКГ – проводится всем с ИБС для оценки изменений в сердце. Определяются нарушения сократимости ЛЖ, жизнеспособность ишемизированного миокарда, аневризму левого желудочка, наличие тромбоза камер сердца, систолическую и диастолическую дисфункцию ЛЖ, гипертрофию ЛЖ.

Стрес-ЭхоКГ – выявление локальной дисфукнции ЛЖ во время физической или фармакологической нагрузки.

Рентген – выявляем пороки, перикардит, аневризму.

МРТ, КТ, ПЭТ, однофотонная эмиссионая КТ: если денег много, то вперед. Денег – нет, то балуйтесь ЭхоКГ.

Коронарография – основной метод диагностики поражения коронарных артерий.

Позволяет локализовать место поражения, его длину, диаметр коронарной артерии и степень сужения, наличие тромба, расслоения, спазма, оценить антеградный и коллатеральный кровоток.

Основные задачи коронарографии: верификация диагноза ИБС и определение тактики ведения.

Показания:

• стенокардия III и IV функционального класса, требующая терапии, в том числе если при терапии достигается I или II класс;

• высокий сердечно-сосудистый риск по данным неинвазивных исследований, вне зависимости от функционального класса стенокардии;

• перенесенный эпизод внезапной сердечной смерти; мономорфная желудочковая тахикардия, зафиксированная в течении более 30 секунд; полиморфная желудочковая тахикардия длительностью не менее 30 секунд;

• прогрессирование отклонений по результатам повторных неинвазивных обследований;

• пациенты с эпизодами болей в груди и подозрением на поражение коронарных артерий, для которых не может быть выполнения адекватная стратификация сердечно-сосудистого риска;

• стенокардия I или II класса, с недостаточной эффективностью терапии, или при непереносимости терапии, или при адекватной терапии внезапно возобновление симптоматики.

• Наличие ОКС – в экстренном порядке.

Ход: в рентген-операционной под местной анестезией производится сосудистый доступ через бедренную, лучевую или плечевую артерию (Белов говорит, что лучше через лучевую, чтоб в случае чего у пациента не отвалилась нога или рука). В артерию устанавливается проводник через иглу и по нему устанавливается интродьюсер. Через интродьюсер устанавливается проводник по направлению к корню аорты. По проводнику проводится коронарный катетер, после установки катетера в устье коронарной артерии вводится контраст. Для лучшей визуализации – рентген в разных проекциях.

После завершения процедуры накладывается на место пункции давящая повязка на 24 часа, при трансфеморальном доступе (через бедро) – постельный режим на сутки.

Есть еще вентрикулография, там в целом то же самое, но не коронары жижу наливаем, а в желудочек и смотрим всякие фракции выброса и тп, чтобы прогнозировать выживаемость.