Оглавление
1. КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 5
2. ПРИНЦИПЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ С АМБУЛАТОРНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 9
3. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО МЕДИАСТИНИТА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 10
4. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. 11
5. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ /КАБИНЕТА/ ПОЛИКЛИНИКИ 18
6. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОБУСЛАВЛИВАЮЩИХ ЭТОТ СИНДРОМ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. 19
7. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ. 21
8. ОПУХОЛИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 23
9. АНТИБИОТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. 29
10. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. 32
11. КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 35
12. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. 39
13. БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДЕМПИНГ-СИНДРОМ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 44
14. РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. 47
15. ТИРЕОТОКСИКОЗ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. 49
16. ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. 52
17. ЭНДОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ. 55
18. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 60
19. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ». 64
20. БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ АНАСТОМОЗА ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 66
21. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. 68
22. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. ПРИЧИНЫ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. 68
23. БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 69
24 ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 73
25 ПРИНЦИПЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ В СТАЦИОНАРЕ. 77
26 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ. КОРОНАРОГРАФИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. 77
27 ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК. НАРУШЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 79
28 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПРИНЦИПЫ СИНДРОМНОЙ ДИАГНОСТИКИ. 80
29 ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. НАРУШЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. 82
30. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. 83
31 СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. НАРУШЕНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 85
32 МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. 87
33 ТЕТРАДА ФАЛЛО. НАРУШЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 90
34 ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ АОРТОПОДВЗДОШНОГО РЕГИОНА (СИНДРОМ ЛЕРИША). ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 92
35 СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 95
36 ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ КЛАПАННЫХ ПРОТЕЗОВ. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ. 96
37. ХРОНИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 98
38 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА ПРИ СИНДРОМЕ ДИСФАГИИ. 99
39 ЭМБОЛИЯ И ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ АРТЕРИЙ. ПРИЧИНЫ. КЛАС. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 102
40 АХАЛАЗИЯ КАРДИИ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. СПОСОБЫ КОНСЕРВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. 104
41. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТО-АРТЕРИИТ). ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 105
42 ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. 107
43. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ. 111
44 ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 113
45 ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.ЭТ.КЛИН.ЛЕЧЕНИЕ. 114
46 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ. ЗНАЧЕНИЕ СВОЕВРЕМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 115
47. ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 116
48. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ВНЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. 120
49. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. ВИДЫ ПОРТАЛЬНОГО БЛОКА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. 127
50. ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 131
51. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ (ОККЛЮЗИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ). ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 132
52. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. ПРИЧИНЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 134
53. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 136
54. ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.+ 140
55. ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. НАРУШЕНИЕ ВНУГРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 143
56. ДЕОНТОЛОГИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. МОРАЛЬНЫЙ ОБЛИК И ОБЩАЯ КУЛЬТУРА ВРАЧА ХИРУРГА. ПРИСЯГА ВРАЧА. 145
57. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. 147
58. МЕСТО ХИРУРГИИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.+ 151
59. ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 153
60. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ. 155
61. ГЕМОРРОЙ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 158
62. НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ.+ 163
63. ТЭЛА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ.+ 164
64. ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ. БИОЛОГИЯ ГИДАТИДИВНОГО И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ПАРАЗИТА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.+ 173
65. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА. 175
66. ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 176
67.БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОЛСТОЙ КИШКИ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 178
68.0БЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЕПСИС). ПРИЧИНА. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. 180
69. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 182
70.СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 183
71. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. 185
72. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 186
73. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ.+ 187
74.ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ НЕ ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 192
75. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ.+ 194
76. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. 195
77.ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА.+ 196
78. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕНИЕМ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.+ 201
79. АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. 203
80. ПЕРИКАРДИТЫ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. 205
81. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ. 206
82. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 207
83. ПЕРИКАРДИТЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 209
84. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ.+ 212
85. ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 217
87. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ. ПРИЧИНЫ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. 219
88. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И 12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ. 221
89. ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ВИДЫ. ЛЕЧЕНИЕ. 225
90. ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ, ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ДЕТЕЙ. 226
1. Кишечные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение.
Кишечным свищом принято называть соустье между стенкой кишки соседними тканями и органами, имеющее различной длины и ширины канал, открывающийся на коже или в трубчатый орган, или заканчивается слепо в тканях. Данное определение описывает классический сформированный (трубчатый) свищ. Помимо такого вида кишечных свищей отдельно выделяют «несформированные», представляющие собой гнойною рану, в которую изливается кишечное содержимое через дефект кишечной стенки. В рану пролабируют одна или две кишечных петли с дефектом стенки, а при глубокой ране к ее дну предлежит петля с зияющим свищевым отверстием или отверстием, прикрытым петлей, лежащей рядом. Еще одной разновидностью кишечных свищей следует считать губовидные свищи, включенные во все классификации с 1872г. При данном типе свища имеется несуществующее в норме соустье кишки с кожей, при котором, как и при несформированных свищах отсутствует трубчатый ход, а слизистая оболочка кишки по всей окружности сращена с кожей, наподобие слизистой губ или анального канала.
Этиология.
В 75-85% случаев осложнения абдоминальной хирургии:
несостоятельность межкишечных анастомозов,
непреднамеренная энтеротомия или повреждение тонкой кишки во время закрытия брюшной полости (их соотношение составляет примерно 1:1),
недостаточный кровоток от деваскуляризации или системной гипотензии,
излишнее напряжение швов анастомоза,
перианастомотические абсцессы и соединение компрометированных участков тонкой кишки.
Недостаточный опыт хирурга, а также от исходный статус пациента.
операции по поводу злокачественных опухолей или ВЗК при попытке разделения плотных массивных висцеро-висцеральных и -париетальных спаечных сращений.
осложнения болезни Крона (от 5% до 50%),
онкопатология (от 2% до 15%),
язвенная болезнь (от 3% до 6%)
проявления панкреатита (менее 3%)
В развивающихся странах спонтанное образование свища может возникать на фоне инфекционных состояний, таких как туберкулез брюшной полости, амебиаз и тиф.
Патогенез:
Механизм появления свища зависит от этиологии:
При осложнениях абдоминальной хирургии в патогенезе главную роль играет несостоятельность швов/ непреднамеренное повреждение стенки кишки.
При болезни Крона формирование свища происходит за счет трансмурального аутоимунного воспаления, то есть за счет действия медиаторов воспаления участок кишки и прилежащего органа перфорируются и спаиваются между собой.
При опухолевом поражении стенки кишки вследствие распада опухоли стенка также перфорируется и за счет сопутствующего воспаления вовлекаются и соседние органы.
При инфекционном поражении (туберкулез, тиф, амебиаз) формирование перфорации обусловлено как действием самого возбудителя, так и воспалительной реакцией.
При свищах желудочно-кишечного тракта, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки , максимальны при свищах тонкой кишки. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженье патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Изменения представлены истощением и дегидратацией, нарушением электролитного баланса, гипоальбуминемией, нарушением функции почек, поскольку человек не только не получает питательные вещества из пищи, но и теряет их с пищеварительным соком, все «выливается» через свищ.
Классификация.
На данный момент единой классификации кишечных свищей нет. Наиболее полной представляется классификация Т.П. Макаренко и А.В. Богданова 1986г:
I. По локализации:
1)желудок;
2) двенадцатиперстная кишка;
3) тощая кишка;
4
)
подвздошная кишка;
5) слепая кишка;
6) восходящая кишка;
7) нисходящая кишка;
8) поперечная ободочная кишка;
9) сигмовидная кишка;
10) прямая кишка.
II. По морфологии:
1) Губовидные.
2) Трубчатые.
III. По степени сформированности.
а. Несформированные свищи:
1) свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,
2) свищ, открывающийся в гнойную полость
3) свищ, открывающийся в гранулирующую рану,
4) свищ, слизистая оболочка которого частично срослась
с кожей.
б
.
Сформированные свищи, т.е слизистая
оболочка кишки срослась с кожей по всей
окружности отверстия.
IV. По функции.
1) Полные свищи,
2) Неполные свищи.
V. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).
VI. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)
VII. По осложнениям.
1) Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
2) Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.
VIII. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах).
1) Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,
2) Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,
3) Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.
IX. Фон, на котором развивается и протекает свищ.
1) Перитонит,
2) Остаточные гнойники брюшной полости,
3) Частичная кишечная непроходимость,
4) Эвентрация
Также Базаевым АМ выделяются критически высокие тонкокишечные свищи, которые располагаются на протяжении 60 см от связки Треитца, высокие – от 60 до 120 см от указанной связки, средние – 200–220 см от связки и низкие, расположенные еще ниже этого уровня.
В
отличие от околораневого воспаления
прилежащей кожи, и, возникающего вокруг
гнойных ран в 1 фазе раневого процесса,
свищевой дерматит имеет более интенсивный
цвет кожной гиперемии, болезненность
и кровоточивость кожи, и возникает и
прогрессирует уже в течение нескольких
(4-6) часов. Иногда - при наличии околораневой
флегмоны или подбрюшинного гнойника
- гиперемированная кожа может быть
напряженно-отечна и даже - флуктуировать
при пальпации. При механическом давлении
на кожу при этом - через швы, или в рану,
дренажный канал - может поступать смесь
гноя и кишечного отделяемого
Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия.
Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
Лечение
В течение первых 6-7 суток после травмы или операции, осложнившейся образованием свища желудка или тонкой кишки, у большинства пациентов может быть выполнено его оперативное закрытие по правилам лечения перфорации (за исключением – двенадцатиперстной кишки), с принятием всех доступных мер профилактики несостоятельности швов полых органов и ее последствий:
внутриканальная зондовая декомпрессия (желудок, ДПК
наложение разгрузочной У-образной энтеростомы (тонкая кишка),
укрепление линии швов (лоскут большого сальника на питающей ножке, хирургические клеи, биодеградируемые покрытия- импланты),
экстраперитонизация линии шва или соустья кишки,
резекция отрезка кишки с антиперистальтическим анастомозом бок-в- бок и временным выведением двуствольной соседней раздельной, или выведение поврежденного участка кишки без анастомозирования - в виде полной петлевой энтеростомы (дистальнее 80-100 см от связки Трейтца);
возможно подведение дренажа Пенроза, или дренирование зоны шва/соустья кишки трубочно-перчаточными дренажами через широкий прямой канал.
Если в течение первой недели после травмы/операции оперативно закрыть свищ не удалось, то предстоит его длительное местное и общее лечение.
Компоненты комплексной терапии:
Наличие распространенного перитонита, забрюшинных и обширных околораневых флегмон, клинико-лабораторных признаков сепсиса - кроме санирующих вмешательств, требуют назначения системной антибактериальной терапии.
Наиболее простым методом отведения, сбора и учета кишечного отделяемого из кишечного свища в гнойной/гранулирующей ране или полости - без сложных пространственных затеков, является использование калоприемника соответствующего размерам и форме кожного дефекта размера, с дополнительными средствами (пастами, пластинами Stomadhesive) для защиты окружающей кожи. В основном, метод используется для т.н. «низких» свищей тонкой кишки – расположенных дистальнее 1 м от связки Трейтца, Калоприемник может опорожняться по мере заполнения, или быть подключен к устройству слабого отрицательного давления со сборной емкостью 2,0-3,0 л,
Для высоких свищей, отделяемое которых, при прекращении перорального приема пищи, практически жидкостное (желудок, ДПК, 60-80 см тощей кишки), чаще применяют постоянное вакуумное дренирование канала органа через внутреннее отверстие свища, и/или – формирующегося из полости абсцесса, или подбрюшинного околораневого затека - канала свища, двухпросветными дренажными трубками. Через каждые 3-5 дней, трубку заменяют на дренаж меньшего диаметра, а отделяемое из свища – постепенно уменьшается. Когда количество кишечного отделяемого снижается до 200-300,0 в сутки, прибегают к внекишечной обтурации сформировавшегося свищевого канала рыхлой тампонадой марлевой турундой с жирорастворимой мазью, или - конусом из мягкого стерильного поролона, до полного заживления внутреннего отверстия свища. Свищевой канал - обычно быстро заживает самостоятельно после удаления обтуратора. Обтурация несформированных свищей, как правило, требует дополнительного активного дренирования ран, применения калоприемника, мешка Боготы, или терапии отрицательным давлением - для полного отведения и сбора кишечного отделяемого, и защиты окружающей кожи.
Терапия лапаростомных и эвентрационных ран, полостей дренированных абсцессов отрицательным давлением (VAC), при наличии в них кишечных свищей возможна, и может ускорить как процессы излечения перитонита и подготовки ран к оперативному закрытию, так и способствовать скорейшему сформированию, и даже – полному заживлению кишечного свища,. Наложение и смена повязки проводится каждые 48-72 часа, под общей анестезией, в условиях операционной, как завершающий этап программной релапаротомии,
Компенсация нутритивного статуса пациента имеет определяющее значение как для успешного лечения очагов инфекции/сепсиса, так и для достижения благоприятного исхода. Восполнение дегидратации и электролитного дисбаланса проводится на основе постоянного мониторинга потерь внеклеточной жидкости и содержания электролитов в сыворотке крови.
У большей части пациентов с кишечными свищами используется естественное (пероральное) клиническое питание (дробно 6-10 раз в сутки); при этом все потери кишечного содержимого по фистулам - являются безвозвратными,
При высоких свищах (до 80-100 см ниже связки Трейтца), при безуспешности попыток обтурации и высоком операционном риске, используют искусственное питание по «возвратной» схеме, со сбором и постоянным капельным, или фракционным введением в отводящие от свища отделы кишечника раздельно - профильтрованного химуса и жидких питательных смесей, через зонд-катетер.
При свищах желудка и ДПК, не только образовавшихся вследствие язвенных перфораций и несостоятельности швов ушитых язв – в процессе лечения постоянно проводят терапию ингибиторами протонной помпы или Н2-блокаторами, как во внутривенном, так и в пероральном режиме введения,
При тонкокишечных свищах – как тощей, так и подвздошной кишки, для замедления моторной функции кишечника и снижения потерь по свищам – внутрь длительно назначают лоперамида гидрохлорид (имодиум),
У тяжелых лежачих пациентов с кишечными фистулами – обязательно назначаются длительная эластическая компрессия нижних конечностей и парентеральная гепаринопрофилактика до полной активизации,
Специфическая этиотропная и патогенетическая терапия – назначается при свищах, осложняющих течение болезни Крона, туберкулеза кишечника, злокачественных новообразований кишечника и т.д.
Плановые восстановительные операции по поводу фистул тонкой кишки должны выполняться после завершения лечения инфекционных осложнений и фоновых заболеваний, компенсации питания больных, стихания воспалительных изменений в брюшной полости и брюшной стенке (в области свища), через 3-4 месяца после образования свищей или последней лапаротомии, а при свищах на фоне распространенных плоскостных спаек и спаечной болезни брюшной полости – через 5-6 и более месяцев,
Основными видами операций при послеоперационных и посттравматических наружных кишечных фистулах – как сформированных, так и несформированных являются:
1) ушивание внутреннего отверстия свища,
2) резекция участка кишки, несущего внутреннее отверстие свища с первичным, или отсроченным межкишечным соустьем,
3) одно- и двустороннее отключение свищей обходным анастомозом,
Восстановительные вмешательства по видам операционного доступа разделяют на внебрюшинные и внутрибрюшинные,
Внутрибрюшинные восстановительные операции при сформированных губовидных свищах обычно выполняются из окаймляющих наружное отверстие свища доступов, а при трубчатых («истинных», имеющих канал), свищах – в отдаленных от его наружного отверстия областях брюшной стенки, предпочтительно – типичных доступов. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах).
Операции из внебрюшинных операционных доступов отличаются низкой послеоперационной летальностью, но не всегда радикальны, и могут приводить к большой частоте рецидивов свищей. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом.