70. Нарушения проводимости сердца. Классификация. Причины. Диагностика. Показания к имплантации искусственного водителя ритма.

Нарушения функции проводимости.

· Синоатриальная блокада (1,2,3 степени).

· Внутрипредсердная блокада.

· Атриовентрикулярная блокада.

· Нарушения внутрижелудочковой проводимости (однопучковые, двухпучковые и трехпучковые, в зависимости от количества вовлеченных пучков гиса).

· Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: синдром WPW, синдром укороченного интервала P-Q.

Причины:

1. Кардиальные: постинфарктный кардиосклероз, диффузный атеросклеротический кардиосклероз, СН, кардиомиопатия, пороки клапанов сердца, миокардиты различной этиологии.

2. Некардиальные: вагусные рефлексы при заболеваниях легких, пищевода, гипер и гипотиреоз, сахарный диабет, патологии надпочечников, ХОБЛ, БА, климакс, нарушения нервно-вегетативной системы.

3. Лекарственные препараты — длительный прием или передозировка б-блокаторов, сердечных гликозидов, антиаритмиков..

4. Электролитные нарушения (калий, натрий, кальций).

5. Токсические воздействия: кардиотропные яды (), алкоголь, курение.

6. Идиопатические блокады – возникающие без видимой причины.

Диагностика:

1. ЭКГ + суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру).

2. В сомнительных случаях используют электрофизиологическое исследование

ЭКГ признаки синоатриальной блокады:

1 степени: выход электрического импульса из СА-узла замедляется, но изменения на ЭКГ отсутствуют

2 степени: нарастающее замедление проведение импульса от СА-узла к предсердиям, после чего один сердечный цикл выпадает.

· 2 степень, 1 тип (с периодами Венкебаха) – интервалы Р-Р прогрессивно укорачиваются, затем выпадает один сердечный цикл и все заново. Р-Р меньше 2-х нормальных интервалов

· 2 степень, 2 тип (без периодов Венкебаха) – интервалы Р-Р имеют примерно одинаковую продолжительность, потом один цикл выпадает. Р-Р равен 2 нормальным интервалам или больше

3 степени: ритм из СА полностью блокируюся, поэтому выскакивают комплексы из предсердий, АВ узла, желудочков. Чаще всего водителем ритма становится АВ узел.

ЭКГ признаки внутрипредсердной блокады: увеличение продолжительности и расщепление зубца Р более 0,11 с;

ЭКГ признаки АВ блокады:

АВ блокада 1 степени: ритм синусовый, Р- Q более 0,2 сек

АВ блокада 2 степени: периодическое прекращение проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате - время от времени наблюдается одного или нескольких желудочковых сокращений

· АВ блокада 2 степени, тип Мобитц I: Р- Q прогрессивно удлиняется от цикла к циклу, потом очередной QRSТ выпадает, хотя Р сохранен. Удлиненный R-R меньше суммы двух предыдущих

· АВ блокада 2 степени, тип Мобитц II: Р- Q одинаковой длины, потом очередной QRSТ выпадает, хотя Р сохранен. Удлиненный R-R равен сумме двух предыдущих.

АВ блокада 3 степени: нет связи между зубцами Р и комплексами QRS, идут вразнобой.

ЭКГ признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости:

Блокады правой ножки пучка Гиса:

· Комплекс QRS расширен более 0,12 с

· в V1-V2 Зубец R расширен по типу трехфазного М-образного (rSR или rsR или RsR)

· Расширенный, зазубренный зубец S в V5-V6 и I

Блокады левой ножки пучка Гиса:

· Комплекс QRS расширен более 0,12 с

· Ось сердца отклонена влево

· в V5-V6 зубец R расширен с закругленной ли платообразно вершиной, может быть снижен, комплексы QRS идут без зубца Q

· в V1-V2 Зубец S широкий, расщеплен, а комплексы QRS в виде rS

ЭКГ признаки синдрома WPW:

Интервал Р-Q меньше 0,12 секунд, есть дельта-волна в начале QRS как лесенка, QRS может быть уширен и деформирован

ЭКГ признаки синдрома укороченного интервала P-Q:

Интервал Р-Q меньше 0,12 секунд, нет дельта-волны в начале QRS, QRS не изменен.

Показания к установке постоянного ЭКС (электрокардиостимулятора):

1. Приобретенная предсердно-желудочковая блокада III степени у взрос­лых.

2. Устойчивая предсердно-желудочковая блокада II степени или предсердно-желудочковая блокада III степени сердца, возникшая пос­ле инфаркта миокарда

3. Би- и трифасцикулярная блокада (блокада двух или трех компонентов пучков гиса)

4. Синдром слабости синусового узла

5. Синдром повышенной чувствительности каротидного синуса (гиперчувствительность барорецепторов каротидного синуса, может привести к выраженной брадиардии, снижению АД вплоть до синкопе)