157. Хронический панкреатит. Классификация tigar-o. Основные клинические синдромы. Методы диагностики. Основные принципы лечения (препараты, дозировка, продолжительность приема.

Классификация TIGAR-O является этиологической (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive).

1. Токсико-метаболические факторы: алкоголь, курение табака, гиперкальциемия, гиперпаратиреоидизм, хроническая почечная недостаточность, медикаменты, токсины, органические соединения.

2. Идиопатический хронический панкреатит: раннее начало, позднее начало, тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулезный панкреатический диабет, другой

3. Генетические факторы: аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные. Аутоиммунный хронический панкреатит: изолированный аутоиммунный хронический панкреатит, синдромный аутоиммунный хронический панкреатит, хронический панкреатит, ассоциированный с синдромом Шегрена, хронический панкреатит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, хронический панкреатит, ассоциированный с первичным билиарным циррозом

4. Хронический панкреатит вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита: постнекротический (вследствие тяжелого острого панкреатита), вследствие рецидивирующего острого панкреатита, ишемический / вследствие сосудистых заболеваний, постлучевой.

5. Обструктивные факторы: рancreas divisum, расстройства сфинктера Одди, обструкция протока (например, опухолью), преампулярные кисты дуоденальной стенки, посттравматические рубцы панкреатического протока.

Клинические синдромы хронического панкреатита: экзокринная недостаточность поджелудочной железы, органическая интестинальная диспепсия, эндокринная недостаточность поджелудочной железы, трофологическая недостаточность (вследствие мальабсорбции). Характерная триада симптомов: боль в животе, метеоризм, диарея (стеаторея).

Методы диагностики.

1. Микроскопическое исследование кала на содержание капелек жира - наличие мальабсорбции.

2. Определение активности эластазы-1 в кале с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая степени экзокринной недостаточности).

3. Определение метаболитов жира в выдыхаемом воздухе - только в крупных специализированных центрах вследствие высокой стоимости и нестабильности субстратов.

4. Оценка трофологического статуса: на основании простых общеклинических показателей: уровня общего белка, альбумина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Расширение спектра биохимических маркеров трофологической недостаточности до определения концентраций витамина B12, фолиевой кислоты, трансферрина, магния, цинка позволяет детально оценить пищевой статус. Будет наблюдаться снижение уровней всех вышеперечисленных показателей в организме.

5. Эндокринная недостаточность: повышение уровня глюкозы крови.

6. Инструментальные методы диагностики в РФ пока не применяются достаточно широко.

Основные принципы лечения.

• Диетотерапия и модификация образа жизни. Сбалансированная диета с физиологичным содержанием жиров в рационе. Поступление питательных веществ следует равномерно распределять в течение дня, разделив потребляемую пищу на 6 порций небольшого размера. Отказ от алкогольных напитков.

• Заместительная терапия панкреатическими ферментами - основной компонент терапии. Лучше всего использовать капсулированный панкреатин в форме микротаблеток и мини-микросфер, покрытых кишечно-растворимой оболочкой. Дозу ферментов необходимо подбирать индивидуально. Начальная доза составляет 25–40 тыс. ед. липазы на основные приемы пищи, 10 тыс. ед. — на промежуточные. Прием препаратов - пожизненный, так как терапия является заместительной. Препараты: Мезим форте, Креон, Панкреатин, Панзинорм форте, Фестал и т.д.

• ИПП в стандартных дозировках - для пациентов, у которых сохраняются симптомы экзокринной панкреатической недостаточности, чаще всего стеаторея, на фоне монотерапии ферментами.