50. Нестабильная стенокардия. Варианты. Тактика ведения больного с нестабильной стенокардией.

Нестабильная стенокардия – это вновь возникшая, ухудшившаяся стенокардия или стенокардия покоя у пациентов, сердечные биомаркеры которых не отвечают критериям для постановки диагноза инфаркта миокарда

Нестабильная стенокардия является одним из проявлений острого коронарного синдрома и характеризуется острой обструкцией коронарной артерии без инфаркта миокарда.

Клинически проявляется у пациентов сходно со стабильной стенокардией (чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.

Классификация тяжести по Браунвальду

Степень тяжести
I	Впервые возникшая тяжелая или прогрессирующая стенокардия Отсутствие приступов стенокардии в покое	—
II	Приступы стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в последние 48 часов	Подострая стенокардия покоя
III	Приступы стенокардии в покое в последние 48 часов	Острая стенокардия покоя
Клиническая ситуация
A	Развивается вследствие наличия экстракардиальных факторов, способствующих ишемии миокарда	Вторичная нестабильная стенокардия
В	Развивается при отсутствии провоцирующих экстракардиальных факторов	Первичная нестабильная стенокардия
С	Развивается в течение 2 недель после перенесенного ИМ	Пост-инфарктная нестабильная стенокардия

Диагностика

· ЭКГ в динамике

· Измерение уровня кардиомаркеров в динамике

· Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)

· Отсроченная ангиография (24–48 ч) – для пациентов в стабильном состоянии

Оценка начинается с ЭКГ или серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров, чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ИМ) как без элевации сегмента ST (ИМбST), так и с элевацией сегмента ST (ИМпST). Это различие является ключевым при поиске путей решения, так как фибринолитики показаны пациентам с ИМпST, но могут увеличить риск для пациентов с ИМбST и нестабильной стенокардией.

Догоспитальная помощь аналогична таковой при инфаркте миокарда:

Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами или опиоидами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации.

Госпитальный этап:

Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):

· Антиагреганты: аспирин и/или клопидогрель (прасугрель или тикагрелор – альтернативы клопидогрелю)

· Антикоагулянты: гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) или бивалирудин

· Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa для некоторых пациентов из зоны высокого риска

· Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин

· Бета-блокатор

· Ингибитор АПФ

· Статин

Фибринолитические препараты, которые могут помогать пациентам с ИМпST, бесполезны у пациентов с нестабильной стенокардией.

Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 ч после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают выбрать между ЧКВ и АКШ.