148. Диагностические критерии аутоиммунного гепатита: клинические и лабораторные особенности, серологические маркеры, принципы лечения.

Аутоиммунный гепатит (АГ) — хронический, прогрессирующий некротическо-воспалительный процесс печеночной ткани неизвестной этиологии, ассоциирован с повышенным уровнем γ-глобулина в плазме крови и наличием циркулирующих тканевых аутоантител, которые, вероятно, являются лишь маркером заболевания и не участвуют в его патогенезе.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита:

• в анамнезе отсутствуют гемотрансфузии, прием гепатотоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем;

• в крови нет маркеров активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.);

• уровень γ-глобулинов и IgG превышает норму в 1,5 и более раза;

• значительно повышена активность АсТ, АлТ;

• титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80; для детей - 1: 20

Заболевание развивается в любом возрасте, чаще всего в периоде полового созревания и в возрасте от 40 до 60 лет, в 4 раза чаще у женщин. Может протекать полностью бессимптомно или с симптомами острого или хронического гепатита. У ≈1/4 больных на момент постановки диагноза развиты симптомы цирроза печени и его осложнений. Доминирующим симптомом, а иногда и единственным, является усталость. У ≈2/3 больных наблюдается различной интенсивности желтуха (иногда значительная). Редко фульминантное течение, с симптомами острой печеночной недостаточности. У детей и молодых людей течение более агрессивное и в меньшей степени поддается лечению; у пожилых течение более умеренное, а стероидорезистентность встречается редко. Активность заболевания типично является волнообразной (с периодами обострений и ремиссии), редко стабильная (в данном случае активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови может быть в пределах нормы или незначительно увеличена) и медленно приводит к развитию цирроза печени. Без лечения АГ в течение 5 лет приводит к декомпенсации цирроза печени у >80 % больных. Могут сопутствовать аутоиммунные заболевания других органов (болезнь Хашимото, болезнь Грейвса и Базедова, сахарный диабет 1 типа, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.) или другие аутоиммунные заболевания печени и желчевыводящих путей

Типы аутоиммунного гепатита (по серологическим маркерам):

• тип 1 (анти-SMA (анигладкомышечные аутоАТ), анти-ANA (антинуклеарные аутоАТ) позитивный) – 10-20 лет, постменопауза. Без лечения через 3 года цирроз. Хороший ответ на ГКС.

• тип 2 (анти-LKM-l (АТ к микросомам печени и почек 1) позитивный)- чаще у детей. Резистентен к иммуносупрессивной терапии, часто рецидивы, быстрее развивается цирроз.

• тип 3 (анти-SLA (АТ к растворимому печеночному АГ) позитивный).

Лечение:

1. Иммуносупрессивное лечение является абсолютно показанным, если:

1) активность АСТ >10 × ВГН;

2) АСТ >5 × ВГН и уровень γ-глобулинов ≥2 × ВГН;

3) мостовой или центролобулярный некроз. Не показано у больных с неактивным циррозом печени, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или серьезными медикаментозными поражениями.

2. Трансплантация печени: лечение выбора при тяжелом аутоиммунном гепатите с печеночной недостаточностью.

3. Абсолютный отказ от алкоголя.

Варианты иммуносупрессивной терапии:

Монотерапия преднизолоном:

60 мг - 1-я нед

40 мг - 2-я нед

30 мг - 3-я нед

25 мг – 4-я нед

20 мг – 5-я нед

15 мг – 6-я нед

Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 8-10 мг

или

1-я нед - азотиоприн 50 мг + преднизолон 30 мг

2-я нед - азотиоприн 50 мг + преднизолон 20 мг

3-я нед - азотиоприн 50 мг + преднизолон 15 мг

Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей

Поддерживающая терапия 2-4 года: преднизолон <10 мг + азотиоприн 50-100 мг