Бактериально-токсичный шок

Бактериально-токсичный, или септический, шок является одним из тяжелейщих осложнений гнойно-септических процессов любой локализации. Это особая реакция организма, который выражается развитием полиорганних нарушений, связанных с проникновением микроорганизмов и их токсинов, нарушением адекватной перфузии тканей. Септический шок может быть осложнением септического выкидыша и послеродовой инфекции.

            Этиология и патогенез. Бактериально-токсичный шок чаще всего осложняет ход гнойно-инфекционных процессов, вызванных грамотрицательной флорой — кишечной палочкой, протеем, клебсиелой, синегнойной палочкой, реже — анаеробной  флорой и т.п. Возникновение шока, кроме очага инфекции ( чаще всего — матка), способствует также снижениям общей резистентности организма больной и возможностью массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровообращение. Токсины микроорганизмов, которые поступают в кровообращение, разрушают мембрану клеток системы мононуклеарних фагоцитов, печени, легких, а также тромбоцитов и лейкоцитов. Вследствие разрушения лизосом выделяются протеолитические ферменты, вазоактивные вещества (кинины, гистамин, серотонин, катехоламини, простагландины, ендорфиниы. Уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. Происходит снижения артериального давления, уменьшение капиллярной перфузии, геперактивация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза с развитием ДВС синдрома, возбуждаются обменные процессы, скапливаются недоокисленные продукты.

            Продолжительность действия бактериальных екзо и эндотоксинов приводит к углублению нарушений микро- и макроциркуляции. Уменьшаются ОЦК, минутный объем сердца, венечный кровоток, ухудшается метаболизм миокарда, развиваются гиповолемия, тахикардия, наблюдается стойкое снижение АД (гиподинамичная фаза шока); дальнейшее уменьшение тканевой перфузии приводит к углублению тканевого ацидоза, развитию лактатацидоза (анаеробний путь обмена веществ) на фоне выраженой гипоксии. Некротические изменения в органах и тканях (легкие, печень, почки, мозг, пищевод, кожа) могут возникнуть через 4-6 ч от начала функциональных нарушений.

            Клиника. течение бактериально- токсичного шока характеризуется острым началом, чаще после операций или манипуляций в очаге инфекции, которая создает условия для «прорыва» микроорганизмов или их токсинов в сосудистое русло больной.

            Развития шока предшевствуют гипертермия ( до 39-41 °С), которая сопровождается повторным ознобом и длится 1-3 часа, потом критически снижается на 2—4 °С. Основным признаком бактериально- токсичного шока есть резкое снижение артериального давления, которое не отвечает степени кровопотери. Во время гипердинамичной, или «теплой», фазы шока снижения АД длится от 15 мин до 2 ч. Гиподинамическая, или «холодная», фаза бактериально- токсичного шока характеризуется более резким и продолжительным снижениям артериального давления  ( от нескольких часов до нескольких суток), тахикардией, ростом шокового индекса выше 1,5, одышкой, дезориентацией, галлюцинациями. Присоединяются также симптомы недостаточности почек, острой дыхательной недостаточности; возникает кровотечение вследствие прогрессирования ДВС синдрома.

            Диагностика. Решающую роль играет фактор времени, потому что необратимые изменения в организме наступают на протяжении 4-6 ч. Диагноз обосновывается на выявлении септического очага в организме, наличия гектичной температуры с частым ознобом, резкого снижения артериального давления, которое не отвечает степени кровопотери, а также тахикардии, болевого синдрома, олигурии, петехиальной сыпи и некроза кожи. По данным гемограммы определяются тромбоцитопения, признаки ДВС синдрома.

            Лечение. Интенсивная терапия осуществляется акушером-гинекологом вместе с реаниматологом, по необходимости — нефрологом и гематологом-коагулологом. Ургентное лечение начинается с введения 2 л раствора Рингера, реополиглюкина  (восстановление ОЦК для предотвращения развития острой недостаточности почек), введение кортикостероидов, эуфилина, спазмолитичних средств и салуретиков (лазикс). Если наблюдается стойкое снижение систоличного артериального давления (< 80 мм), начинают лечения допамином и дигоксином. Проводят кислородную терапию, коррекцию электролитного дисбаланса, коагулопатии. Для вывода роженицы из шока вводят антибиотики.

            Антибактериальне лечения начинают с внутривенного введения больших доз антибиотиков широкого спектра действия и метранидазола. Если очаг инфекции локализуется в матке, проводят ее экстирпацию.

            Профилактика острой дыхательной недостаточности и лечения предусматривают коррекцию водного баланса, онкотичного давления крови, применение кортикостероидов и сердечных гликозидов, кислородную терапию, по показаниям — искусственную вентиляцию легких. Если возникает кровотечение, лечение зависит от показателей коагулограмы («тепла» донорская кровь, нативная и свежезамороженная плазма, криопреципитат, естественные ингибиторы фибринолиза — контрикал, гордокс, трасилол).