Послеродовой сепсис

Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90 % случаев связанная с инфекционным очагом в матке и развивается вследствие истощения антиинфекционного иммунитета. Неблагоприятным фоном могут быть инфекционные и акушерские осложнения, нарушение питания беременной, железодефицитная анемия, осложненное, продолжительное и оперативное розродження, акушерское кровотечение, которые снижают адаптационные возможности организма и создают условия для генерализации инфекции.

            Любая инфекция половых путей, которая усложняет роды, может приводить к развитию послеродового сепсиса. Местом первой локализации инфекции может быть ожирение  вследствие повреждения влагалища и шейки матки во время родов; ендометрий, особенно в участке плацентарной площадки. Послеродовой сепсис  одна из основных, на ряду с акушерским кровотечением и тяжелыми формами позднего токсикоза беременных (преэклампсия и эклампсия), причин материнской смертности.

            Клиника. Признаки сепсиса: 1) наличие первичного гнойного очага; 2) высокая температура; 3) выделение возбудителя из крови. В начале развития болезни у роженицы могут наблюдаться головная боль, анорексия, повышение температуры тела, учащение пульса, как правило, на 4-и день после родов, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в нижних отделах живота. Выделения из матки  (лохии) становятся мутными, с неприятным запахом. Наблюдаются симптомы пареза кишечника. Может развиться септический (бактериемический) шок. В крови  лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможна анемия.

            Ультрасонография помогает провести дифференциальную диагностику с тазовым абсцессом, остатками плаценты в матке и тромбофлебитом вен таза.

            Сепсис перебегает в виде двух форм: септицемии и септикопиемии, которые встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Выделение культуры микроорганизмов из крови свидетельствует о септицемии; появление гнойных очагов во внутренних органах определяется как септикопиемия.

            Септицемия возникает у ослабленных рожениц через 3-4 дня после родов и характеризуется бурным течением. Возбудителем является грамотрицательная  флора: кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, нередко в сочетании с  анаеробной флорой.

            Септикопиемия протекает волнообразно: периоды ухудшения состояния больной, связанные с метастазированием инфекции и образованием новых ее очагов, сменяются относительным улучшением. Развитие септикопиемии обусловленно наличием грамположительной флоры, чаще золотистого стафилококка.

            Диагностика. Наличие источника инфекции, высокая температура с ознобом, выявление возбудителя в крови (у 30% больных) предопределяют подозрение на сепсис. Если возбудитель в крови не выявлен, диагноз сепсиса не следует опровергать. Для сепсиса характерными есть одышка, цианоз или бледность, серый или желтушный оттенок кожных покровов, тахикардия, лабильность пульса, склонность к артериальной гипотензии, гепатоспленомегалия, нарушение функций центральной нервной системы (эйфория или подавленность, нарущение сна). Результаты исследования крови свидетельствуют об уменьшении количества гемоглобина и эритроцитов;  лейкоцитоз или лейкопения с резким сдвигом формулы влево, значительная лимфоцитопения, анеозинофилия, токсичная зернистость в нейтрофилах, гипо- и диспротеинемия, гипогликемия, гиповолемия, гипонатриемия.

            Лечение состоит в устранении очага инфекции и комплексной интенсивной терапии (антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунокоррекции, десенсибилизации, общеукрепляющей терапии). Используют плазмаферез, гемма- и лимфосорбцию. Для инфузионной терапии применяют растворы электролитов; вводят окситоцин для улучшения сократительной функции матки; назначают обезболивающие и седативные препараты. Антибиотики применяют в больших дозах: пенициллин дозой 5 млн ЕД + аминогликозид, затем — пенициллин в дозе 1,2 млн ЕД + аминогликозид 4 раза на день. В случае анаеробной инфекции назначают 600 мг клиндамицина и канамицина. После получения культуры микроорганизмов продолжают лечение антибиотиками выбора. Если течение болезни тяжелое, пациенток переводят в отделение интенсивной терапии для мониторинга за гемодинамикой и поддержания деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

            В связи с развитием коагулопатии потребления переливают свежую эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, криопреципитат, другие препараты крови с учетом того факта, что с каждым 100 мл гноя организм теряет 5 г (12 %) белка. При наличии у больной длительной температуры назначают кортикостероидные препараты коротким курсом для блокирования интенсивного симпатомиметичного эффекта эндотоксинов, восстановления сосудистого тонуса, содействия перераспределения жидкости из внутрисосудистого во внеклеточное (екстрацелюлярное) пространство. Кортикостероиды оказывают также выраженный десенсибилизирующий эффект. Для коррекции тяжелой артериальной гипотензии проводят инфузию допамина.

            Хирургическое лечение предусматривает лапаротомию, дренирование тазовых абсцессов. Экстирпация матки с трубами рекомендуется в случае тяжелой инфекции, которая резистентная к активной антибактериальной терапии на протяжении 3 дней. Лечение антибиотиками и гепаринотерапию проводят и после операции. Применяют также серотерапию (антистафилококковий гамма-глобулин, антистафилококовую плазму), вакцинотерапию (стафилококовий анатоксин) и имуномодулирующее лечение.

Мастит

Паренхиматозное воспаление молочных желез редко развивается в дородовом периоде и чаще наблюдается после родов во время лактации. Симптомы мастита обычно возникают в конце 1-ой недели и после 4-ой недель послеродового периода. Воспалению молочной железы, как правило, предшевствует их отечность(лактостаз).

            Отек молочных желез развивается через 24-48 ч после начала лактации. Молочные железы увеличиваются, становятся твердыми и узловатыми. Их отек часто сопровождается сильной болью, повышением температуры. Это состояние связано с расширением венозных и лимфатических сосудов в молочной железе вследствие лактации, а не с расширением молочных протоков.

            Диагностика. Рекомендуется выделения культуры микроорганизмов из грудного молока.

            Лечение. Роженицам рекомендуют фиксация молочной железы с помощью поддерживающегося бюстгальтера, сцеживание молока, наложение аппликаций из льда и, по потребности, назначают внутрь обезболивающие средства, временно также ограничивают употребление жидкости.

            Наиболее частым возбудителем мастита является золотистый стафилококк, прямым источником которого, преимущественно, есть носовая и ротовая часть глотки новорожденного. Во время грудного кормления микроорганизмы внедряются сквозь сосок молочной железы и те его места, где есть трещины и повреждения.

            Первыми симптомами мастита могут быть озноб с дальнейшим повышением температуры тела и тахикардия. Молочная железа становится красной, отекшей, болезненной. Чаще поражается одна молочная железа.

            Антибактериальное лечение нужно начинать не позднее 48 ч после заболевания. Назначают пенициллино - резистентные антибиотики, например, диклоксацилин. Обратное развитие, как правило, начинается через 24-36 ч; однако для профилактики рецидива заболевания пациентки должны пройти полный курс антибиотикотерапии.

            Развитие гнойного мастита нуждается в хирургическом лечении (разрез полости абсцесса, дренирование) в сочетании с антибиотикотерапией

            Для профилактики мастита нужно строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим в лечебном заведении, осуществлять профилактику и лечение трещин сосков у рожениц и предотвращать застой молока в молочных железах. Во время беременности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку рекомендуется прививки с использованием адсорбированного стафилококового анатоксина.