Акушерский перитонит

Акушерский перитонит — тягчайшее осложнение послеродового периода. Он может быть следствием ендомиометрита, перфорации воспалительного трубно- яичникового образования или пиосальпинкса (чаще гонорейной етиологии), перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако чаще всего наблюдается акушерский перитонит после кесаревого сечения вследствие инфицирования и расхождения швов на матке (0,5-1 % случаев).

            Этиология и патогенез. Перитонит, как правило, вызывается микробными ассоциациями, в которых ведущая роль принадлежит кишечной палочке. В последнее время считают, что основную роль в развитии перитонита играют анаеробные, аеробно-анаеробные формы.

            Клиника. Первым проявлением перитонита является парез кишечника. К характерным признакам перитонита принадлежат интоксикация, которая возрастает, боль в животе, тошнота, рвота, парез кишечника, сухость языка, высокая тепература, тахикардия, снижение артериального давления, резистентность к антибактериальной терапии. Живот, как правило, раздутый, болезненный, перистальтика  слабая. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут быть нечетко выраженными.

            Различают три варианта перитонита после кесаревого сечения: 1) вследствие хориоамнионита во время родов; 2) вследствие послеоперационного пареза кишечника; 3) из-за расхождения швов на матке.

            В случае первого варианта перитонита симптомы заболевания возникают рано, а именно в конце первых или в начале вторых суток. О тяжести состояния больной свидетельствуют высокая температура тела, тахикардия, вздутие живота, рвота. Кратковременная реактивная фаза быстро переходит в токсичную. Состояние больной быстро и прогрессивно ухудшается, несмотря на проведенное консервативное лечение.

            Если развивается второй вариант перитонита, то инфицирование брюшины может быть связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде (генерализация септического процесса). У женщин этой группы беременность и роды часто протекают на фоне пиелонефрита, кольпита, длительного безводного периода. Состояние больной после кесаревого сечения может оставаться удовлетворительным. Наблюдается субфебрильная температура тела,  тахикардия. Видущим клиническим симптомом является ранний парез кишечника. Несмотря на интенсивное лечение, эффект от него неустойчивый и через 3-4 дня наступает резкое ухудшение состояния больной: реактивная фаза перитонита переходит в токсичную.

            Третий вариант перитонита развивается вследствие неполноценности швов на матке. Клинические симптомы, как правило, те же: боль в нижних отделах живота, болезненность во время пальпации матки, а также симптомы раздражения брюшины, незначительное количество выделений из матки. К этим симптомам быстро присоединяются рвота, частые испражнения с жидким калом, вздутие живота, интоксикация. Уточнить диагноз помогает влагалищное исследование, во время которого определяют сниженный тонус матки, канал шейки матки свободно пропускает пальцы акушера, определяется неполноценность шва на матке.

            Диагностика. Акушерский перитонит отличается от хирургического нечеткой клинической картиной. Только оценивая все симптомы вместе и в динамике, можно правильно и своевременно установить диагноз еще до возникновения классических проявлений перитонита (как общих, так и местных). Относительно местных проявлений ориентируются на боль в животе, стойкий парез кишечника, симптомы раздражения брюшины Щоткина — Блюмберга. Из общих симптомов чаще всего характерными для акушерского перитонита являются высокая температура, поверхностное частое дыхание, рвота, беспокойство или эйфория, тахикардия, холодный пот. В крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсичной зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации ( в норме около 1), повышенное содержание щелочной фосфатазы, тромбоцитопения.

            Лечение должно проводиться совместно акушерами, хирургами и реаниматологами в условиях отделения интенсивной терапии и предусматривает три этапа: 1) предоперационную подготовку; 2) оперативное вмешательство; 3) интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

            Предоперационная подготовка состоит в обязательной декомпрессии желудка с помощью назогастрального зонда, инфузионной и антибактериальной терапии на протяжении 2 ч перед операцией.

            Обьем оперативного вмешательства включает: лапаротомию, екстирпацию матки с трубами, дренирование брюшной стенки, перитонеальный диализ.

            В послеоперационном периоде проводят антибактериальное, инфузионное, поддерживающееся лечение, стимуляцию функции кишечника, гепаринотерапию. На протяжении этого периода продолжительное время применяют интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на устранение гиповолемии и метаболического  ацидоза, коррекцию реологических свойств крови, водно-электролитного и белкового баланса, дезинтоксикацию организма; применяют сердечные гликозиды, мочегонные препараты, ингибиторы фибринолиза, антикоагулянты, витаминотерапию, оксигенацию. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно.

            Одним из основных заданий лечения является восстановления моторной функции желудка и кишечника.