3.3. Открытые повреждения грудной клетки

Ранения грудной клетки. Открытые повреждения груди де­лятся на непроникающие и проникающие в зависимости от на­рушения целостности париетальной плевры. Они отличаются друг от друга как по клинической картине повреждения, так и по характеру требуемого лечения.

Непроникающие повреждения груди

К открытым непроникающим повреждениям груди относятся различные ранения мягких тканей грудной стенки без одновре­менного повреждения костей или с наличием их перелома.

Внешний вид раны (например, ее небольшие размеры) может быть обманчивым, так как не определяет ее направление, глуби­ну и наличие повреждений внутренних органов. Проникающий характер ранения выявляется иногда лишь при ревизии раны.

Клиническая картина. Общее состояние пострадавшего, его активное поведение, отсутствие симптома присасывания возду­ха в ране, особенно при глубоком вдохе, выдохе и кашле, а так­же отсутствие физикальных данных дают возможность поста­вить диагноз непроникающего ранения груди. При огнестрель­ных ранениях необходимо учитывать направление раневого ка­нала и наличие инородных тел.

При непроникающих повреждениях груди возможно в той или иной степени повреждение и внутренних органов. Такие повреждения возникают в результате динамического воздействия силы бокового удара пули или осколка снаряда и чаще всего ограничиваются ушибом и кровоизлиянием в легкое; реже на­блюдаются разрывы легкого. В области ушибленной плевры мо­жет развиться травматический плеврит, первоначально с реак­тивным выпотом — транссудатом, который может в дальнейшем перейти в экссудат и даже эмпиему.

При открытых непроникающих ранениях груди возможны осложнения: околораневые флегмоны, остеомиелит поврежден­ных костей, травматический плеврит и пневмония.

Лечение. Непроникающие ранения груди с повреждением кожи, фасциальных и мышечных слоев требуют первичной хи­рургической обработки по общим правилам лечения ран мягких тканей. При иссечении раны необходимо убедиться в отсутствии повреждения плевры и крупных сосудов.

Проникающие ранения груди возникают от холодного или огнестрельного оружия.

При открытых проникающих повреждениях груди, после на­рушения целостности париетальной плевры, чаще всего наблю­даются повреждения легких, часто с наличием пневмо- и гемо­торакса. Реже наблюдаются повреждения сердца и грудного от­дела пищевода. При низко расположенных ранениях имеется возможность повреждения диафрагмы и органов брюшной поло­сти (печень, желудок и др.).

Возникающий при повреждении плевры и легких пнев­моторакс может быть закрытым, открытым и клапанным.

Клиническая картина. Закрытый пневмоторакс возникает в результате быстрого кратковременного поступления атмосфер­ного воздуха в замкнутую плевральную полость в момент ране­ния. Образующиеся вслед за ним быстрое и плотное соприкосно­вение (склеивание) краев раны, смещение мягких тканей по ходу раневого канала, закупорка их сгустками крови и т. п. прекра­щают дальнейшую возможность поступления воздуха в полость плевры. Поэтому закрытый пневмоторакс обычно носит ограни­ченный характер и мало влияет на деятельность сердца и лег­ких. Лишь большой закрытый пневмоторакс, вызывая спадение легкого и смещение органов средостения, может привести к се­рьезным функциональным расстройствам, которые исчезают после удаления воздуха из плевральной полости.

При открытом пневмотораксе плевральная полость через от­крытую рану грудной стенки сообщается с атмосферным возду­хом, который при вдохе свободно входит в полость плевры, а при выдохе выходит из нее наружу. В результате этого отрица­тельное давление в плевральной полости исчезает и, как след­ствие, возникает коллапс легкого. При этом повышается нагруз­ка на сердце. При открытом пневмотораксе прежде всего наруша­ется дыхательная функция (рис. 87).

Наиболее опасным и тяжелым является клапанный пневмо­торакс, при котором в ране образуется механизм своеобразного клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную полость, из которой он не имеет выхода. В результате этого количество воздуха в плевральной полости увеличивается с каждым вдохом (напряженный, нарастающий пневмоторакс). Нарастание внут-риплеврального давления ведет не только к спадению, но и к коллапсу легкого. Чаще при клапанном пневмотораксе воздух может проникать в подкожную клетчатку, что приводит к раз­витию подкожной эмфиземы.

Проникающие ранения груди сопровождаются обычно тем или иным кровотечением. Кровь в различных количествах скапли­вается в полости плевры, образуя гемоторакс. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. При проникающих ранениях груди часто на­блюдается гемопневмоторакс с преобладанием того или иного компонента (крови, воздуха).

Наиболее частыми признаками проникающего ранения яв­ляются Клиника одышка, боли при дыхании, кашель, кровохарканье, цианоз, изменения ритма и частоты дыхания и пульса и другие симптомы пневмогемоторакса. Для ранения легкого характерно сочетание кровохарканья, подкожной эмфиземы и гемоторакса. Однако кровохарканье не является обязательным признаком по­вреждения легких.

При пневмотораксе при общем осмотре груди можно заме­тить значительное отставание при дыхательных экскурсиях по­раженной стороны по сравнению со здоровой, сглаженность меж­реберных промежутков. Пальпация мягких тканей болезненна, перкуторно в верхних отделах грудной клетки слышен звук с коробочным оттенком.

Лечение. Первая помощь пострадавшим с проникающими ра­нениями грудной клетки должна быть направлена на устране­ние открытого пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе необходимо провести пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра торакальной иглой с клапаном Петрова в возвышенном положе­нии. Затем накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку на рану, проводят противошоковую терапию, срочно транспортируют в хирургическое отделение. Во время транспор­тировки необходимо наблюдать за сознанием пострадавшего, пульсом, дыханием.

Лечение в стационаре начинают с продолжения противошо­ковых мероприятий, под общим обезболиванием проводят первич­ную хирургическую обработку раны.

При наличии признаков гемоторакса необходимо решить воп­рос о продолжающемся или остановившемся кровотечении.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, при условии пре­кращения кровотечения в ближайшие часы свертывается, а за­тем (примерно к концу суток) вновь становится жидкой. Поэто­му, если при пункции плевральной полости пунктат, вылитый в пробирку, не свертывается, — это говорит об остановившемся кровотечении. Если же взятая в пробирку кровь свертывается, то вероятно, что кровотечение продолжается. Небольшой гемо­торакс требует консервативной терапии: покой, назначение гемостатических препаратов, антибиотиков.

Свернувшаяся кровь в плевральной полости, как правило, осложняется эмпиемой, поэтому данное состояние требует опе­ративного лечения (торакотомии) с целью полного удаления сгу­стков и промывания полости.

Спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, часто пос­ле физического напряжения. Основной причиной его являются разрыв буллезноизмененной части легкого или же образование бронхопульмонального свища в легком, пораженном туберкуле­зом, опухолью или кистозным процессом. Через образовавшееся отверстие воздух попадает в плевральную полость. Если после поступления определенного количества воздуха сообщение меж­ду бронхом и плевральной полостью закрывается, то пневмото­ракс называется закрытым. Иногда образуется клапанный пнев­моторакс, при котором обрывок ткани плевры создает своеобраз­ный клапан, пропуская воздух в плевральную полость и не вы­пуская его обратно. Это наиболее опасный вид пневмоторакса, который может привести к смерти, если вовремя не будут при­няты соответствующие меры.

Клиническая картина. При возникновении спонтанного пнев­моторакса внезапно возникают сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и физическом напряжении. Боль может быть настолько сильной, что развивается клиническая картина шока: кожа становится цианотичной, холодной, покры­вается липким потом, падает артериальное давление, пульс ста­новится частым, поверхностным. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Человек стара­ется занять положение полусидя.

При осмотре можно отметить отставание одной половины грудной клетки при дыхании. При клапанном пневмотораксе пораженная сторона грудной клетки может быть несколько рас­ширена, межреберные промежутки выбухают. Прогрессирующее повышение давления в плевральной полости при этом виде пнев­моторакса приводит к значительному сдавлению легких и к сме­щению органов средостения в здоровую сторону, а иногда — к прекращению деятельности сердца.

Лечение. Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе должна состоять в купировании болевого синдрома и в ликвидации нарастающей ОДН при клапанном пневмотораксе. Для обезболива­ния вводится внутривенно 1%-ный раствор морфина или 2%-ный раствор омнопона на 10 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы. Показано также проведение НЛА: вве­дение фентанила и дроперидола по 2 мл или введение комбинации любого наркотического средства с 2 мл седуксена, димедрола, суп-растина. Необходимо как можно раньше начать оксигенотерапию.

При клапанном пневмотораксе, обусловливающем быстрое ирогрессирование одышки, нарастание признаков сердечной не­достаточности (усиление тахикардии, набухание шейных вен, падение артериального давления), необходимо сделать пункцию плевральной полости. Ее делают во втором межреберье по сред-иеключичной линии в положении человека полусидя. После об­работки кожи раствором антисептика производится анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25—0,5%-ным раствором ново­каина. Затем производится пункция плевральной полости иглой С широким просветом по верхнему краю ребра, по среднеклю-чичной линии во втором межреберье. Игла фиксируется и остав­ляется на время транспортировки больного в стационар. При спонтанном пневмотораксе госпитализация пострадавшего обя­зательна.

Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в результа­те внутреннего кровотечения при ранении ткани легкого, повреж­дении межреберных артерий (переломы ребер). Гемоторакс может развиться при раке, туберкулезе легкого, цинге.

Клиническая картина гемоторакса зависит от количества из­лившейся крови и темпа внутриплеврального кровотечения. Не­большое количество крови вызывает боль в груди, кашель. По мере скопления крови возникает клиническая картина сдавле­ния легкого, смещения органов средостения: одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение больного. Значительная кро-вопотеря сопровождается тахикардией, падением артериального давления, смещением сердечного толчка в здоровую сторону (при правостороннем гемотораксе). При перкуссии на стороне пора­жения определяется притупление легочного звука, при аускуль-тации не выслушивается везикулярное дыхание.

Диагноз. Гемоторакс диагностируют на основании осмотра, перкуссии и аускультации. Диагноз подтверждается результа­том рентгенологического исследования грудной клетки. На рент­генограмме определяется затемнение на стороне поражения. При сомнениях в диагнозе производят плевральную пункцию. Быст­рое нарастание гемоторакса может привести к смерти. Если кро­вотечение прекратилось, гемоторакс может постепенно рассосать­ся в сроки до 12 недель.

Лечение. Пострадавшего эвакуируют в больницу на носил­ках в полусидячем положении. При тяжелом приступе кашля вводят обезболивающие средства. При нарастающей картине внутреннего кровотечения показана экстренная операция. Объем операции зависит от характера повреждения. У больного с гемо­тораксом производят плевральные пункции, начиная со второ­го дня после травмы. Аспирируют максимально возможное ко­личество крови, после чего в плевральную полость вводят анти­биотики. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирируемой жидкости и количества гемоглобина в ней свиде­тельствует о прекращении кровотечения. Больным с гемоторак­сом назначают обезболивающие средства (включая вагосимпа-тическую блокаду), антибиотики внутримышечно или внутри­венно, противовоспалительные препараты, отхаркивающие мик­стуры.