Переломы ключицы

Возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку — одно из самых частых переломов костей. Они могут быть поперечными, косыми, многооскольчатыми, поднадкостными, со смещением и без смещения отломков. При перфорации кожи костным отломком перелом становится открытым. Переломы ключицы могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервно­го пучка, плевры и верхушки легкого.

Клиническая картина. Возникают боль, припухлость и ге­матома в месте перелома, нарушение функции верхней конечно­сти. Часто отмечаются деформация и патологическая подвиж­ность в месте перелома. Для уточнения характера перелома не­обходимо получить рентгенограмму.

Лечение. Вправление отломков проводится под местной анес­тезией 20 мл 1%-ного раствора новокаина, который вводят в ге­матому. Отломки трудно удержать, так как они легко смещают­ся при поперечных переломах. Для фиксации отломков приме­няют ватно-марлевые кольца Дельбе, которые надевают на над-плечья и связывают друг с другом на спине бинтами или рези­новой трубкой. Для фиксации отломков используют также тре­угольник из шины Крамера, который вводят и фиксируют в под­мышечной области. Длительность иммобилизации при перело­мах ключицы —• до 4 недель. При осложненных переломах необ­ходимо хирургическое вмешательство. Отломки фиксируют ме­таллической спицей, танталовыми скрепками, проволокой. Для иммобилизации необходима дополнительная фиксация конечно­сти шинными повязками. Лечебная физкультура проводится сразу же после стихания болей. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель.

Сотрясение грудной клетки

При воздействии, например, взрывной волны сотрясение гру­ди, как правило, не ограничивается только грудью, а распрост­раняется на весь организм и клинически проявляется в первую очередь нарушением функции головного мозга, причем в тяже­лых случаях быстро наступает смерть.

Воздух с большой силой врывается в воздухоносные пути, раздувает легкие, разрывает альвеолы и даже бронхи. Если че­ловек выживает, то в последующем длительное время происхо­дит рубцевание разорванных альвеол и бронхов с тяжелым скле-розирующим процессом, протекающим с очаговыми воспалитель­ными явлениями, ведущими к бронхоэктазам и хроническому нагноению легких.

Клиническая картина. Местные признаки повреждения, как правило, отсутствуют. Преобладают общие явления в виде шока. У пострадавшего наблюдаются поверхностное дыхание, бради-кардия, цианоз, рвота.

Лечение симптоматическое и противошоковое. Назначают раннее и длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия для профилактики и лечения воспалительных процес­сов в легких.

Сдавление грудной клетки

Возникает при сильном сдавлении груди землей (например, при обвалах), сжатии груди между буферами вагонов или кузо­вом автомашины и стеной, при автомобильных катастрофах и др.

При равномерном сжатии (особенно в момент вдоха) возни­кает так называемая травматическая асфиксия — одна из наибо­лее частых форм сдавления грудной клетки. Во время сжатия венозная кровь устремляется вверх по венам шеи, не имеющим клапанов, создает значительное повышение венозного давления и как следствие этого множественные разрывы мелких вен и капилляров с возникновением кровоизлияний. Иногда возника­ют разрывы трахеи и бронхов, в том числе и изолированные. В распознавании этих повреждений большую роль играет брон­хоскопия.

Клиническая картина. Характерны травматическая асфик­сия, затрудненное дыхание, учащенный пульс, гипотония, циа-нотичная окраска кожи лица и шеи, множественные сплошные мелкоточечные кровоизлияния лица и шеи. Эти кровоизлияния имеют четкую границу, создавая впечатление странгуляционной полосы на шее, которая наблюдается при удушении петлей. Иног­да точечные кровоизлияния отмечаются на отдельных участках верхней поверхности груди. Множественные точечные кровоиз­лияния имеются на конъюнктиве, слизистой рта и особенно под языком, характерна одутловатость лица, шеи, а иногда и верх­ней половины туловища.

При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иногда и потеря зрения, слуха, сознания. Часто возникают носовые кро­вотечения, кровохарканье, афония. Травматическая асфиксия протекает значительно тяжелее при наличии множественных переломов ребер и повреждений легких и может сопровождаться шоком. При разрыве трахеи и бронхов возникает острая дыха­тельная недостаточность вследствие эмфиземы средостения или пневмоторакса.

Лечение: устранение сдавления; освобождение пострадавшего от стесняющей одежды, покой, вдыхание кислорода, введение сердечных препаратов, анальгетиков, проведение двусторонней паравертебральной блокады межреберий 2%-ным раствором но­вокаина. Искусственное дыхание обычно не требуется. Иногда показана шейная вагосимпатическая блокада. При развитии ос­трой дыхательной недостаточности проводят искусственную вен­тиляцию легких, а при необходимости и трахеостомию.

При наличии местных повреждений (переломы ребер и др.) или явлений шока проводятся противошоковые мероприятия.

При разрыве бронхов показана срочная торакотомия с уши­ванием раны бронха.

Закрытые повреждения внутренних органов грудной клетки

Для них характерно нарушение целостности плевры и лег­ких при сохранности кожи, а часто и других мягких тканей грудной клетки.

Причины этих повреждений те же, что и для других зак­рытых повреждений груди. Они могут иногда сопровождаться переломом ребер, грудины или др., а также возникновением ге­моторакса и даже пневмоторакса (при разрывах легкого). Воз­можны разрывы крупных бронхов с развитием клапанного пнев­моторакса и эмфиземы средостения. Клапанный пневмоторакс может быть открытым внутри, когда отверстие и клапан нахо­дятся в легком. При вдохе внутренний клапан открывается, а на выдохе. клапаны ее герметизируют. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает.

Ушибы легкого часто не распознаются, так как его кли­ническая картина становится отчетливой лишь через несколько часов.появляются признаки пневмо- и или гемоторакса Отмечается отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно при наличии воздуха в плевраль­ной полости (пневмоторакса) отмечается коробочный звук в вер­хних отделах грудной клетки; если обнаруживается притупле­ние перкуторного звука в нижних отделах — это свидетельству­ет о наличии крови (гемоторакса). Могут отмечаться кровоизли­яния в легкие, которые являются почвой для развития пневмо­ний.

Клиническая картина закрытых повреждений плевры и лег­ких первоначально бывает неясна и маскируется признаками ушиба грудной клетки и переломами ребер или других костей.

Для ушиба легкого характерны: нарастающая одышка, уча­щение пульса, появление влажных хрипов и развитие цианоза. Часто наблюдается примесь крови в густой и вязкой мокроте. При обширных повреждениях легкого наблюдается общее тяже­лое состояние пострадавшего, появляются кровохарканье, под­кожная эмфизема, признаки пневмоторакса и гемоторакса. При быстро нарастающем гемотораксе появляются признаки общей анемии.

При рентгенологическом исследовании больного можно по­лучить ценные данные о повреждении костей, наличии воздуха и жидкости.

При распознавании и дифференциальной диагностике зак­рытых повреждений грудной клетки следует иметь в виду, что наличие ушиба, сдавления грудной клетки и перелома ребер в сочетании с кровохарканьем и подкожной эмфиземой свидетель­ствуют о закрытом повреждении плевры и легкого.

Лечение. Пострадавшие с нетяжелыми повреждениями плев­ры и легких нуждаются лишь в консервативном лечении: по­стельный режим, кровоостанавливающие (аминокапроновая кис­лота, хлористый кальций и др.). При ушибе легкого рекоменду­ются: межреберная новокаиновая блокада, аэрозоли для разжи­жения мокроты, отхаркивающие, кислород, стероидные гормо­ны, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям — трахеостомия; иногда — управляемое дыхание.

При наличии большого гемоторакса необходима пункция плевры с эвакуацией излившейся крови и введением в полость плевры раствора антибиотика.

При явлениях травматического шока — противошоковые ме­роприятия. При клапанном пневмотораксе — пункция плевраль­ной полости во втором межреберье, с возможным дренировани­ем по Бюлау.

Показания к оперативному вмешательству ограничены и воз­никают лишь при продолжающемся внутриплевральном крово­течении, представляющем угрозу для жизни больного.