09_80_00

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

анты: периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис), ангиоматозный, фиброматозный. Эпулис рассматривают как реактивный процесс, возникающий вследствие хронического раздражения тканей десны.

Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис) чаще встречается у женщин 30—40 лет при беременности, иногда наблюдается у детей. Локализуется на десне в области клыков или премоляров нижней челюсти с щечной стороны. Рентгенологически отмечается разрежение костной ткани края зубной альвеолы. Макроскопически это образование на широком основании, мягкой консистенции, синюшного или бурого цвета. Микроскопически образование представлено большим количеством клеток типа остеобластов и остеокластов, среди клеток — кровеносные сосуды синусоидного типа, очаги кровоизлияний и скопления пигмента гемосидерина ближе к покровному эпителию. Иногда встречаются очаги остеогенеза, подвергающиеся резорбции.

Ангиоматозный эпулис чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и нередко у беременных женщин. Локализация в области передней и боковых частей зубной арки. Макроскопически это образование мягкой консистенции яркого красного или синюшного цвета, часто кровоточит, воспаляется и изъязвляется. Микроскопически образование представлено кровеносными сосудами капиллярного типа, среди которых — пучки волокнистой соединительной ткани.

Фиброматозный эпулис — плотное образование на широком основании, беловато-розового цвета (цвет десны) с локализацией в боковых частях зубной арки. Микроскопически образование представлено разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани, небольшим количеством мелких сосудов, вокруг которых формируются незначительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, иногда встречаются очаги остеогенеза.

В силу особенностей локализации эпулисы часто травмируются, кровоточат, изъязвляются и приводят к расшатыванию зуба. Для всех эпулисов характерны реактивные изменения со стороны покровного эпителия в виде: акантоза, паракератоза, а иногда псевдоэпителиальной гиперплазии. После оперативного удаления эпулисы могут рецидивировать.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ Макропрепараты

1.Зубочелюстной блок при пародонтите.

2.Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).

43

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

3.Ангиоматозный эпулис.

4.Фиброматозный эпулис.

Микропрепараты

1.Хронический гингивит, г/э:

•вегетация покровного эпителия;

•воспалительный инфильтрат по ходу эпителия и субэпителиального слоя.

2.Пародонтит, г/э:

•пародонтальный карман;

•зубной камень;

•воспалительный инфильтрат в маргинальном периодонте,

•гладкая резорбция межзубной перегородки;

•гладкая резорбция латеральных отделов зубной лунки и цемента корня;

•остеокластическая резорбция кости в области дна лунки;

•остеокласты в костных лакунах;

•то же при большем увеличении;

•склероз сосудистых стенок костного мозга;

•склероз костного мозга.

3.Эозинофильная гранулема, г/э:

•пролиферация клеток Лангерганса;

•скопление эозинофильных лейкоцитов;

•резорбция костной ткани лунок.

4.Эозинофильная гранулема, ЭМ:

•тельца Бербека в клетках Лангерганса.

5.Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема, г/э:

•клеточный состав: остеобласты, остеокласты, кровяные ”озера”, пигмент гемосидерин;

•клеточный состав при большем увеличении.

6.Ангиоматозный эпулис:

•общий вид, акантоз эпителия;

•сосуды капиллярного типа, воспалительные инфильтраты в строме.

7.Фиброматозый эпулис, г/э:

•общий вид, акантоз эпителия;

•разрастание грубоволокнистой соединительной ткани, лимфоплазмоцитарные инфильтраты.

8.Фиброматоз десны, г/э:

•общий вид, акантоз эпителия;

•большее увеличение: фиброматоз на фоне хронического воспаления.

44

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Определение понятия пародонта и зубочелюстного сегмента.

2.Гингивит: определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

3.Пародонтит: определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

4.Пародонтоз: определение, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

5.Десмодонтоз: понятие о гистиоцитозе Х (гистиоцитоз из клеток Лангерганса); морфологическая характеристика эозинофильной гранулемы.

6.Пародонтомы (эпулисы): определение, варианты, клиникоморфологическая характеристика, осложнения.

45

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Занятие № 3

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

(ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ) СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КОЖИ ЛИЦА, КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ГОЛОВЫ, ШЕИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Изучить клинико-морфологическую характеристику эпителиальных опухолей орофациальной области, волосистой части головы, шеи, что необходимо знать для клинической диагностики и лечения больных. Изучить клинико-морфологическую характеристику предраковых заболеваний указанных локализаций.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА. Для усвоения темы студент должен знать из общего курса патологической анатомии определение понятия ”опухоль”, клинико-морфологическую характеристику доброкачественной опухоли (зрелая, гомологичная, со структурным атипизмом, медленным экспансивным ростом, чаще всего не дающая рецидивов и метастазов, с местным влиянием на организм) и злокачественной (незрелая, гетеротипичная со структурным и клеточным атипизмом, быстрым инвазивным ростом, со склонностью к рецидивам и метастазам, с влиянием на организм не только местного характера, но и общего). Усвоить тему, основываясь на знании гистотипических черт эпителия как вида ткани, таких как: комплексность, рядность, полярность клеток, наличие базальной мембраны, клеточной формы регенерации, — и понять, как эти гистотипические черты изменяются при опухолевом росте. Необходимо также вспомнить о строении покровного эпителия слизистой оболочки полости рта (эпителий, собственная пластинка, подслизистая основа, слизистые железы). Эпителий многослойный плоский, но неороговевающий, частичное ороговение наблюдается только в области твердого неба, корня языка, десен. Эпителий слизистой оболочки не имеет в силу этого ни рогового, ни блестящего, ни зернистого слоев. В коже выделяют следующие слои: эпидермис, собственно дерма, подкожная клетчатка, придатки кожи: волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.

Необходимо знать о комплексе реактивных изменений покровного эпителия в виде дистрофии, гиперплазии, атрофии, метаплазии, кератоза, гиперкератоза, паракератоза, дискератоза, псевдоэпителиоматозной гиперплазии, дисплазии. Эти изменения

46

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

в отдельности или в самом разнообразном сочетании встречаются при разных по этиологии, но всегда хронических по течению поражениях и заболеваниях слизистых оболочек полости рта и кожи. Этим изменениям предшествует хроническая травма, воспаление, изъязвление, нарушение регенерации и дифференцировки клеток. Они могут быть фоном, на котором развиваются предраковые поражения и рак.

Определение понятий, входящих в группу реактивных изменений эпителия

Гиперплазия эпителия — увеличение толщины эпителиального пласта за счет увеличения количества клеток базального слоя и слоя шиповатых клеток.

Атрофия эпителия — истончение эпителиального пласта за счет уменьшения количества клеток в слоях эпителия (эпидермиса)

суменьшением их объема с исчезновением соединительно-тканных сосочков собственной пластинки в слизистой оболочке и собственно дермы в коже.

Метаплазия эпителия — переход одного типа эпителия в другой (неороговевающего многослойного плоского и цилиндрического

вороговевающий многослойный плоский) за счет предшествующей пролиферации камбиальных клеток с их измененной дифференцировкой.

Акантоз — утолщение эпителия за счет слоя шиповатых клеток

сих гиперплазией, с удлинением межсосочковых выростов, но с сохранением базальной мембраны утолщенного слоя эпителия.

Папилломатоз — сочетание акантоза с разрастанием и увеличением соединительнотканных сосочковых выростов эпителия (вегетация). Может сочетаться с гиперкератозом.

Кератоз — умеренное утолщение рогового слоя эпителия там, где он имеется, или возникновение там, где его в норме нет, за счет появления кератогиалина в поверхностных шиповатых клетках.

Гиперкератоз — значительное, а иногда чрезмерное утолщение рогового слоя там, где он имеется в норме, или появление там, где его нет.

Паракератоз — извращение процесса ороговения за счет выпадения фазы образования кератогиалина; зернистый слой при этом отсутствует, в роговом слое сохраняются палочковидные ядра клеток, которые принимают горизонтальное положение.

Дискератоз — нарушение процесса ороговения эпителия, сводящееся к появлению отдельных, подвергшихся ороговению клеток

влюбом слое эпителиального пласта, преимущественно в зоне шиповатых клеток.

47

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Псевдоэпителиоматозная (псевдоканцероматозная) гиперплазия эпителия — инвазивный акантоз с глубоким проникновением в собственную пластинку слизистой оболочки или собственно дерму эпителиальных тяжей и пластов, иногда с явлением ороговения; тяжи обычно сохраняют связь с клетками базального слоя. Атипизм, дискератоз, полиморфизм клеток отсутствуют.

Дисплазия эпителия — гиперплазия клеток базального слоя эпителия без тенденции к дифференцировке и созреванию, с утратой рядности и полярности клеток с развитием гиперхромии ядер, атипии. Это нарушение гистоструктуры эпителиальной ткани без инвазии клетками базальной мембраны. По выраженности атипии выделяют 3 степени дисплазии (слабую, умеренную, выраженную). Дисплазия эпителия является собственно предраковым состоянием, а 3-ю степень бывает трудно отличить от ”рака на месте”.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КОЖИ ЛИЦА,

ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ, ШЕИ

Возникновению злокачественной эпителиальной опухоли слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица, шеи, как правило, предшествуют различные предраковые заболевания и процессы. В онкологии существует понятие облигатного и факультативного предрака. Чаще всего имеет место факультативный предрак, когда возможность возникновения рака от 20 до 30%, у облигатного от 40% и более.

Для слизистой оболочки полости рта самым частым факультативным предраком является лейкоплакия, чаще ее веррукозная и язвенная формы, папилломатоз, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая и красной волчанки, постлучевой стоматит.

Лейкоплакия характеризуется появлением участков ороговения на слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ. Помимо ороговения характерны воспалительная инфильтрация субэпителиального слоя и иногда в той или иной степени выраженный погружной рост эпителия. Выделяют три клинико-морфологических типа лейкоплакии:

1)плоскую (простую),

2)веррукозную (бородавчатую),

3)эрозивно-язвенную.

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта может развиваться в любом возрасте в связи с длительным раздражающим действием и

48

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

на фоне авитаминоза. Выделяют как особый тип никотиновую лейкоплакию курильщиков Таппейнера с локализацией на твердом небе.

Макроскопически простая форма лейкоплакии представлена участками слизистой оболочки серовато-белого цвета различной величины и формы, с четкими границами, без уплотнения подлежащих слоев, не поддающимися снятию шпателем.

Микроскопически это гиперплазия базального и шиповатого слоев многослойного плоского эпителия с акантозом и паракератозом; непременным компонентом является воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой и субэпителиального слоя лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Макроскопически при веррукозной лейкоплакии пораженный участок выступает над окружающей слизистой оболочкой в виде бляшки с шероховатой поверхностью и бородавчатых разрастаний молоч- но-белого или сероватого цвета с пальпаторно ощущаемым уплотнением подлежащих отделов.

Микроскопически — гиперплазия клеток базального и шиповатого слоев с выраженными бородавчатыми разрастаниями слизистой оболочки, параили гиперкератозом и массивной воспалительной инфильтрацией подлежащих слоев.

Эрозивная форма лейкоплакии развивается на фоне как простой, так и веррукозной. Эрозии могут быть одиночные или множественные. При микроскопической картине имеются все изменения, характерные для простой или веррукозной форм, но особенностью является увеличение интенсивности воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, подслизистого слоя и некроз эпителия слизистой оболочки.

Для красной каймы губ, как правило, нижней губы, факультативными предраками являются те же заболевания, что и для слизистой оболочки полости рта и для кожи лица, а облигатными — бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз и абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти).

Бородавчатый предрак возникает, как правило, на нижней губе в основном у мужчин 40—50 лет, растет быстро и через 1—2 месяца может озлокачествиться.

Макроскопически это округлой формы образование диаметром до 1 см, возвышающееся над уровнем губы на 0,5 см, плотноватой консистенции, обычного или красновато-синюшного цвета, возникает на неизмененной губе.

Микроскопическая картина — гиперплазия эпителия за счет слоя шиповатых клеток, с акантозом, папилломатозом и гиперкератозом

49

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

сдискомплексацией и полиморфизмом шиповатых клеток. В собственно дерме инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ. В отличие от бородавчатого предрака растет значительно медленнее, в течение нескольких лет, достигая размеров до 1 см в диаметре. Озлокачествление наступает в течение 6 месяцев от начала заболевания, встречается чаще у мужчин старше 30 лет.

Макроскопически имеет вид резко ограниченного серовато-белого цвета участка, покрытого тонкими плотно прикрепленными чешуйками плоской формы.

Микроскопически выражена пролиферация шиповатых клеток

сакантозом и резко выраженным гиперкератозом.

Абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти). Заболевание протекает хронически с поражением, как правило, красной каймы нижней губы у мужчин чаще от 50 лет и старше и проявляется макроскопически в виде одного или нескольких очагов эрозий неправильной формы, иногда поражающих всю губу по длиннику. Эрозивные поверхности красного цвета, сухие, со временем покрываются корочками, снятие которых приводит к кровоточивости. Процесс длительный, иногда под влиянием лечения возникает ремиссия, эпителизация, но затем эрозии возникают вновь.

Микроскопически отмечаются эрозивные зоны с массивной воспалительной инфильтрацией, состоящей преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а по краям дефектов — явления гиперплазии клеток базального и шиповатого слоев с акантозом, наличием эпителиальных выростов, которые появляются в нижележащих отделах субэпителиальной зоны. Нередко все эти изменения сопровождаются гиперкератозом и участками дисплазии многослойного плоского эпителия. Это типичный облигатный предрак.

Для кожных покровов облигатным предраком является пигментная ксеродермия — заболевание, при котором имеется генетический дефект ферментов, осуществляющих репарацию ДНК, в результате чего не происходит удаление участков ДНК, мутировавших под влиянием ультрафиолетовых лучей, что приводит рано или поздно к появлению малигнизированных клеток и развитию у больных рака кожи. Факультативным предраком кожных покровов лица, реже шеи, могут быть: папиллома, бородавчатая папиллома, базальноклеточная папиллома, старческая кератома, кожный рог, кератоакантома и т.п.

50

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ

Все доброкачественные опухоли кожи из покровного эпителия и придатков кожи сохраняют гистотипические черты эпителия, а присущий им атипизм является тканевым, структурным.

Папиллома — доброкачественная опухоль из покровного эпителия. Макроскопически она имеет вид сосочкового образования иногда в виде ”цветной капусты”, грязновато-серого, иногда буроватого цвета, размерами до 1—2 см в диаметре, мягкой или слегка плотноватой консистенции с локализацией в любом месте кожи лица, волосистой части головы, шеи. Встречается чаще у лиц пожилого возраста. Микроскопическая картина — типичное органоидное строение: строма в виде сосочков, с поверхности — многослойный плоский эпителий с явлениями акантоза, часто с кератозом, паракератозом или гиперкератозом. В строме иногда имеется воспалительная инфильтрация.

Бородавчатая папиллома — это папиллома с выраженными тонкими сосочками и гиперкератозом, нередко сочетается с невусом сальных желез и волосяных фолликулов.

Базальноклеточная папиллома (себорейная бородавка) — доброкачественная опухоль. При макроскопическом исследовании — уплощенного вида папиллома буровато-черного цвета, встречается в области лица, волосистой части головы преимущественно у старых людей. Микроскопически в эпителиальном покрове преобладают мелкие темные клетки, напоминающие базальные, но в неглубоких акантотических участках образуются кисты и бухты, выполненные роговыми массами. В эпителиальных клетках содержится меланин. Нередко в дерме имеется воспалительная инфильтрация из лимфоцитов и плазматических клеток.

Старческая кератома отличается от предыдущих форм более резким пара- и гиперкератозом. Макроскопически представляет собой уплотненную бляшку от 0,5 до 1 см в диаметре, покрытую серой коркой. Микроскопически при выраженном акантозе наблюдаются полиморфизм клеток шиповатого слоя.

Кератоакантома — доброкачественная опухоль покровного эпителия кожи. Может быть у лиц любого возраста, но преимущественно у пожилых мужчин на лице, иногда над верхней или под нижней губой. Макроскопически полушаровидное образование до 1 см в диаметре с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами и с валикообразно приподнятыми краями. Может быстро возникать, а иногда через 6—8 месяцев самопроизвольно

51

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

исчезать, оставив после себя рубец. Микроскопически — кратерообразное углубление, выполненное роговыми массами. По краям

ив дне углубления явления акантоза. Местами очень глубоко проникающие в дерму тяжи эпителия по типу псевдоэпителиоматозной гиперплазии. В эпителиальных тяжах явления паракератоза, дискератоза

икератоза с образованием ”жемчужин” типа раковых. По периферии эпителиальных тяжей и в глубине опухоли массивная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.

Кожный рог — макроскопически образование из плотных роговых масс в виде цилиндрической формы, длиной 1—2 см возвышающееся над поверхностью кожи лица или волосистой части головы у лиц пожилого возраста. Микроскопическая характеристика — в области основания кожного рога слабо выраженный акантоз эпидермиса, а с поверхности неравномерно выраженный слой зернистых клеток

ислой массивных роговых масс. В дерме выраженная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами. Иногда это обычная папиллома с резко выраженным гиперкератозом.

Опухоль волосяного матрикса (некротизирующаяся, обызвествляющаяся эпителиома Малерба) — доброкачественная опухоль с локализацией в коже лица, волосистой части головы и шеи у лиц обоего пола любого возраста, в том числе детского. При макроскопическом исследовании — образование округлой формы плотноватой консистенции, диаметром от 0,5 до 5 см, расположенное глубоко в дерме, покрытое неизмененной кожей, на разрезе слоистого вида, желтоватосерого цвета. Микроскопически опухолевые массы представлены пластами и тяжами мелких эпителиальных клеток с небольшим количеством цитоплазмы с круглыми или овальными интенсивно окрашенными ядрами, чередующимися с клетками, их лишенными (клетки-тени), иногда с участками обызвествления и макрофагальной реакцией.

Трихоэпителиома — доброкачественная опухоль. Встречается в любом возрасте, может быть одиночной (как правило, на лице)

имножественной на коже других частей тела. Макроскопически она представлена мелкими узелками желтоватого или розоватого цвета, иногда с поверхностным изъязвлением. Микроскопически — в собственно дерме эпителиальные тяжи, окружающие кистозные образования из наружных корневых влагалищ волосяных фолликулов, иногда с наличием роговых масс.

Другие доброкачественные опухоли придатков кожи из железистого эпителия потовых и сальных желез называются аденомами. Встречаются они в челюстно-лицевой области значительно реже, чем

52