09_80_00

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

5.Приобретенная одонтогенная киста челюстных костей. Причины, морфогенез.

6.Клинико-морфологическая характеристика кератокисты.

7.Клинико-морфологическая характеристика фолликулярной

кисты.

8.Клинико-морфологическая характеристика радикулярной

кисты.

9.Осложнения челюстных кист.

10.Опухолеподобные заболевания челюстных костей.

11.Клинико-морфологическая характеристика фиброзной дисплазии и херувизма.

12.Эозинофильная гранулема челюстных костей. Формы, клинико-морфологическая характеристика.

13.Клинико-морфологическая характеристика центральной репаративной гигантоклеточной гранулемы.

93

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Занятие № 7

БОЛЕЗНИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ, АУТОИММУННЫЕ, ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ

И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Многообразие болезней больших и малых слюнных желез зависит от клеточного состава протоков и ацинусов, их взаимоотношений, функционального состояния и особенностей цито- и гистогенеза.

Внастоящее время практически все исследователи — морфологи

иэмбриологи считают, что большие слюнные железы и некоторые добавочные (малые слюнные железы губ) являются железами эктодермальной природы. Остальная группа, в основном малых желез полости рта, языка относятся, возможно, к железам энтодермального происхождения.

Вполость рта открываются выводные протоки слюнных желез, которые подразделяются на большие (главные), имеющие органное строение, и малые (мелкие, добавочные), расположенные в различных участках слизистой оболочки. Имеется также небольшое количество сальных желез.

Выделяют три пары больших слюнных желез, лежащие за пределами слизистой оболочки полости рта. К ним относятся: околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные железы. Все слюнные железы являются сложными альвеолярными или альвеолярно-труб- чатыми разветвленными железами. По характеру выделяемого секрета различают: белковые (околоушные), слизистые и смешанные — белково-слизистые железы. Поднижнечелюстные железы, наряду с чисто белковыми веществами, выделяют и слизистый секрет, и поэтому являются смешанными, как и подъязычные. Однако подъязычные железы секретируют больше слизи. Большие (главные) слюнные железы образованы из множества экскреторных единиц, состоящих из ацинусов и системы протоков.

Среди малых слюнных желез выделяют: железы губ, щек, твердого и мягкого неба, языка. Железы имеют различные размеры: от 0,1—0,7 см в диаметре в подслизистой оболочке слизистой части губы до отдельных, разбросанных групп слизистых желез в других областях. По строению малые слюнные железы являются сложными альвеолярно-трубчатыми железами. По характеру секрета относятся к смешанным — слизисто-белковым железам.

94

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Согласно современным представлениям концевые отделы и протоки выстилают определенные типы клеток. Предположительно протоковые системы развиваются из недифференцированных плюрипотентных клеток, находящихся на базальной стороне вставочных протоков (резервных базальных клеток).

Большие слюнные железы построены по единому плану. Они имеют вид объемных органных образований, покрыты соединительнотканной капсулой, от которой вглубь железы отходят прослойки, разделяющие ее на дольки. В каждой железе различают паренхиму и строму.

Паренхима слюнных желез образована эпителием. По гистологической классификации все слюнные железы — сложные, разветвленные; имеют концевые отделы и систему выводных протоков.

Концевые отделы содержат два типа клеток — секреторные и миоэпителиальные, которые разделяются:

1)по форме — на альвеолярные и трубчатые,

2)по составу железистых клеток и характеру вырабатываемого секрета — на белковые, слизистые и смешанные.

Белковые (серозные) концевые отделы представляют собой альвеолярные образования — ацинусы, состоящие из ацинарных белковых клеток — сероцитов.

В концевом отделе сероциты располагаются компактно и связаны друг с другом в апикальной части комплексами межклеточных контактов, включающими плотные, промежуточные соединения

идесмосомы. Сероциты — базофильные клетки пирамидной формы с центрально расположенным или несколько смещенным базально ядром. Клетки вырабатывают жидкую слюну с высоким содержанием амилазы, гликозаминогликанов и солей. Они продуцируют также антимикробные вещества — лактоферрин и пероксидазу. Важным продуктом синтеза сероцитов служит секреторный компонент — гликопротеин, обеспечивающий связывание, трансцитоз и выделение в слюну секреторного IgA.

Слизистые концевые отделы состоят из слизистых клеток — мукоцитов — крупных светлых с темными уплощенными ядрами, смещенными в базальную часть, где располагается и синтетический аппарат. Мукоциты вырабатывают вязкую слизистую слюну, содержащую гликопротеины и ряд муцинов.

Смешанные концевые отделы содержат как сероциты, так и мукоциты; сероциты располагаются к периферии от мукоцитов в виде групп, называемых серозными полулуниями, и выводят свой секрет через межклеточные канальцы.

95

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Миоэпителиальные клетки — уплощенные, звездчатой формы, располагаются в концевых отделах между базальной мембраной и секреторными клетками, которые они охватывают снаружи своими отростками. Клетка содержит уплощенное ядро, в цитоплазме перинуклеарно сконцентрированы основные органеллы. В большом количестве имеются продольно ориентированные актиновые микрофиламенты. Внешняя клеточная мембрана образует многочисленные пиноцитарные пузырьки; в отдельных участках выявляются десмосомы, связывающие миоэпителиальные клетки с секреторными. Миоэпителиальные клетки рассматривают как вариант эпителиоцитов, специализированных на сократительной функции.

Система выводных протоков представлена: вставочными, исчерченными, междольковыми и общим выводным протоками.

Нам представляется, что нет необходимости в специальном разделе патологии давать подробную гистологическую характеристику клеток протоков слюнных желез, т.к. это достаточно четко изучается на курсе гистологии.

Следует только обратить внимание на следующий факт. Вставочные протоки содержат камбиальные элементы (базальные резервные клетки) эпителия концевых отделов и системы выводных протоков. Эти клетки дифференцируются в ацинарные клетки и клетки протоков, участвуя, таким образом, в процессе физиологической и репаративной регенерации, правда, не всегда полной. Как было показано в исследованиях последнего десятилетия, эти клетки являются не единственными камбиальными элементами слюнных желез. В определенных условиях, особенно при патологических процессах с хроническим течением и с возрастом, в митотический цикл могут вступать клетки ацинусов, исчерченные, а также базальные и главные клетки междольковых протоков. Это значительно чаще встречается в малых слюнных железах, не имеющих вставочные протоки.

Кроме малых слюнных желез, в различных отделах слизистой оболочки полости рта встречаются сальные железы. Они располагаются в подслизистом слое, либо небольшими группами, либо поодиночке. Локализуются они, как правило, в слизистой оболочке верхней губы, углах рта, щеки и ретромолярной области. Выводные протоки сальных желез открываются на поверхность слизистой оболочки.

Вопрос о том, выполняют ли сальные железы слизистой оболочки полости рта какую-либо специфическую функцию или отражают лишь цитогенетическую потенцию многослойного плоского эпите-

96

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

лия в эмбриональном развитии, остается неясным. Большинство морфологов склонны считать присутствие сальных желез в слизистой оболочке полости рта как эктопическую локализацию сальных желез кожи. Во всяком случае, гипертрофия сальных желез слизистой оболочки ротовой полости (гранулы Фордайса) в сочетании с гипертрофией и усилением функции сальных желез кожи подтверждает это предположение.

Слюнные железы выполняют экзокринные и эндокринные функции. Э к з о к р и н н а я ф у н к ц и я заключается в регулярном отделении в ротовую полость слюны. Слюна не только постоянно омывает поверхность слизистой оболочки полости рта и зубов, но

иактивно участвует в их трофике. В ее состав входят вода (около 99%), белковые вещества, в том числе ферменты, неорганические вещества, а также клеточные элементы (клетки эпителия, лейкоциты и др.). Состав слюны может меняться в зависимости от скорости ее секреции. Постоянное смачивание слизистой оболочки щек и губ слюной способствует акту артикуляции.

Внастоящее время известно, по крайней мере, четыре функции слюны, определяющей экзокринные функции слюнных желез.

1. Пищеварительная — участие в процессах механической обработки пищи, вкусовом восприятии и проглатывании; содержание ферментов, воздействующих на пищу не только в полости рта, но некоторое время и в желудке (амилаза, липаза, рибонуклеаза, протеазы).

2. Защитная (в том числе иммунная) — защита от механических

итермических повреждений; содержание антимикробных веществ (лизоцим, лактоферрин, пероксидазы, муцины, цистатины

идр.), а также секреторных иммуноглобулинов — S-IgA, вызывающих агрегацию патогенных микроорганизмов и препятствующих их прикреплению к поверхности эпителия слизистой оболочки и зубов; очищение от патогенных микроорганизмов и пищевых остатков.

3. Минерализующая — содержание высокой концентрации ионов кальция, магния, фосфата и хлора, способствующих перемещению ионов в эмаль зуба с последующей ее реминерализацией при начальных стадиях кариеса; буферные свойства, способствующие нейтрализации кислот, вырабатываемых патогенными микроорганизмами, что предотвращает деминерализацию эмали.

4. Выделительная (экскреторная) — выделение продуктов метаболизма (мочевая кислота, креатинин, железо, йод и др.), лекарств, тяжелых металлов.

97

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ММА им. И.М. Сеченова

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Э н д о к р и н н а я ф у н к ц и я слюнных желез обеспечивается наличием в слюне биологически активных веществ типа гормонов — инсулина, паротина, глюкагона, тимоциттрансформирующего фактора (ТТФ), фактора гранулоцитопоэза (ФГ), фактора роста мезодермы (ФРМ), фактора роста нервов (ФРН), фактора роста эпителия (ФРЭ), фактора роста сосудистого эндотелия (ФРСЭ), эритропоэтина. Все эти экстракты слюнных желез вызывают важнейшие физиологические эффекты, сходные с действием аналогичных гормонов и биологически активных веществ, секретируемых соответствующими эндокринными железами. Практически все указанные факторы выделяются не только в слюну, но также и в кровь. Слюнные железы активно участвуют в регуляции водно-солевого гомеостаза.

При исследовании больных с различными заболеваниями слюнных желез у врача-стоматолога имеется достаточно широкий набор как лабораторных, так и инструментальных методов исследования. В случаях воспалительных заболеваний слюнных желез обязательным являются бактериологическое и бактериоскопическое исследования отделяемого выводных протоков для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Практически во всех случаях, особенно при госпитализации, производится рентгенография (чаще интраоральным методом). Одним из объективных методов исследования слюнных желез является контрастная рентгенография (сиалография). Этот метод исследования является основным при клинической верификации, особенно хронического сиалоаденита, слюннокаменной болезни и опухолей.

Использование и развитие метода контрастной рентгенографии при исследовании слюнных желез явилось мощным фактором в разработке специальных методов исследования, где основой их была рутинная рентгенография. К ним относят: стереорентгенографию, пантомосиалографию, сиалотомографию, сцинтиграфию и т.д.

На современном этапе при клинической диагностике различных заболеваний слюнных желез все чаще стали применять радиологический метод, в том числе с применением искусственных радиоактивных изотопов (радиосиалография), достаточно широко используется ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Надо отдать должное клиницистам: они постоянно искали возможности использования сиалографии для исследования секреторной функции слюнных желез, а вместе с этим раздельного получения секрета больших слюнных желез для бактериологического и цитологического исследований. Результатом развития этого направления при изуче-

98

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

нии болезней слюнных желез явилось изготовление набора слюнных зондов и специальных канюль для обследования и патогномоничного лечения основной группы болезней, и прежде всего больших слюнных желез.

Помимо цитологического исследования слюны к морфологическим методам относятся: диагностическая цитологическая пункция, пункционная и эксцизионная (инцизионная) биопсия.

Использование только одной диагностической цитологической пункции в клинике не всегда является целесообразным, так как процент ошибок, особенно в онкологической практике, может достигать больших цифр (50—75%). Диагностическая пункционная биопсия не получила широкого применения из-за технического несовершенства специальных пункционных игл и крайней осторожности хирургов-стоматологов в связи с частыми осложнениями в предоперационном периоде после получения биоптата слюнной железы (особенно малых) при опухолевом росте. Поэтому стоматологи, даже в крупных специализированных стоматологических учреждениях, предпочитают морфологическую диагностику срочного или планового исследования операционного материала.

Правильное и логичное применение всех современных морфологических методов исследования операционного материала явилось мощным пусковым механизмом в клинико-морфологическом направлении изучения различных заболеваний слюнных желез, создании современной классификации болезней, которой мы и будем руководствоваться в дальнейшем.

Среди различных заболеваний, развивающихся в слюнных железах, выделяют врожденные (дисэмбриогенетические) и приобретенные.

Ряд дисэмбриогенетических поражений в процессе жизнедеятельности организма человека могут участвовать в механизме развития различных приобретенных болезней слюнных желез. В основном это пороки развития, связанные с изменениями протоков: атрезия, сужения или эктазия, аномальные ветвления, дефекты стенок протоков с формированием врожденных фистул. К врожденным заболеваниям, которые патогенетически не участвуют в развитии приобретенных, относят: аплазию или гипоплазию, эктопию (дистопия, гетеротопия), добавочные железы, смещение устья околоушного или поднижнечелюстного протоков.

Среди большой группы приобретенных болезней больших и малых слюнных желез наибольшее значение имеют: травматические повреждения (в том числе при хирургических вмешательствах), воспали-

99

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

тельные поражения (сиалоадениты), аутоиммунные заболевания, слюннокаменная болезнь, опухоли и опухолеподобные поражения.

Такая последовательность в распределении отдельных болезней

иповреждений нам представляется отнюдь не эмпирической. Практический, научный и учебно-методический опыт любого автора учебника, методического руководства или монографии всегда должен стоять на фундаментальных исследованиях в этой области не только отдельных стран, но и крупных научных мегаполисов. Это, в конце концов, дает возможность любому исследователю отстаивать не только свои личные интересы в профессии, но и быть последовательным в защите интересов отечественной науки, которая имеет вековые традиции.

Считается, что травматические повреждения в общем количестве больных с поражением челюстно-лицевой области — патология редкая и в мирное время является, как правило, результатом случайных травм или, что чаще, хирургических вмешательств. Однако в настоящее время необходимо учитывать два социальных фактора, постоянно способствующих увеличению количества больных с различными травмами, — увеличение количества и расширение территорий, где конфликтные социально-экономические проблемы пытаются решить с применением оружия.

Клинико-морфологические проявления травм слюнных желез разнообразны и зависят от механизмов их развития, характера повреждающего оружия, протяженности деструкции самой железы

иокружающих тканей, локализации повреждения.

При хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта также необходимо учитывать: характер, объем оперативного вмешательства, технические особенности применяемых хирургических пособий. Кроме этого, всегда необходимо помнить, что не только сам факт травмы имеет значение во всех последующих изменениях слюнных желез. Постоянно надо учитывать возможности адекватного восстановления клеток протоков и ацинарных клеток, степень адаптивных процессов, включая защитные и иммунные реакции не только всего организма в целом, но и местные, как специфические, так и неспецифические факторы. Мы не должны забывать, что любое повреждение слюнных желез, в том числе и травматическое, ведет к нарушению экзокринных и эндокринных функций, преимущественно больших желез. Это состояние непременно отражается на количестве и качественном составе слюны, что, естественно, приводит к нарушению репаративной регенерации и неблагоприятному исходу, которые являются структурным

100

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

плацдармом для развития таких болезней слюнных желез, как сиалоаденит, слюннокаменная болезнь, опухолеподобные и даже опухолевые поражения.

Среди неблагоприятных исходов травматических повреждений наиболее часто встречаются: рубцовое сужение, полное заращение общего слюнного или выводных протоков на различных уровнях, что ведет к развитию травматической кисты слюнной железы выше уровня поражения. Кроме этого, постоянно присутствующий микробный фактор в полости рта может явиться источником инфекции и через слюнные свищи стать патогенетическим фактором в развитии воспалительного процесса слюнной железы. Такой механизм развития сиалоаденита наиболее часто встречается в околоушных, подчелюстных и подъязычных железах.

Сиалоаденитом называют воспаление любой слюнной железы. Избирательное воспалительное поражение околоушной железы носит название паротита. Сиалоаденит может быть самостоятельным (первичным), но чаще является осложнением или существенным проявлением какого-либо другого заболевания (вторичный сиалоаденит). Пути проникновения инфекции в слюнные железы: интрадуктальный из полости рта, лимфогенный, гематогенный, контактный. Чаще поражаются околоушные железы, реже поднижнечелюстные и очень редко подъязычные. В процесс может вовлекаться одна железа или одновременно две симметрично расположенные, иногда может быть множественное поражение желез. По течению выделяют острый и хронический сиалоаденит. По этиологии — вирусный, бактериальный, грибковый.

Вирусный сиалоаденит. Наиболее частыми видами острого сиалоаденита являются вирусный эпидемический паротит и цитомегаловирусный сиалоаденит.

Эпидемический паротит (свинка) — острое инфекционное заболевание с развитием местных воспалительных изменений, преимущественно в интерстиции околоушных слюнных желез. Воспалительные изменения могут возникать и в других железистых органах, а также в ЦНС. Болеют чаще дети мужского пола в возрасте от 5 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особенностью эпидемического паротита являются распространение заболевания во время эпидемических вспышек в ограниченных районах.

Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-содержа- щий вирус, относящийся к группе микровирусов. Заражение происходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому воздушно-капельным путем. Возможна также передача вируса через

101

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

предметы, которыми пользовались больные. Входными воротами являются слизистые оболочки полости рта, носа, глотки, с развитием последующей вирусемии и фиксацией вируса в слюнных и других железах. В слюнных железах вирус размножается и отсюда выделяется со слюной. Длительность заболевания составляет 9—10 дней и оставляет стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. Макроскопически при эпидемическом паротите наблюдается резкое увеличение обеих околоушных желез. Микроскопически в эпителиальных клетках ацинусов и клетках вставочных и исчерченных выводных протоков отмечается глубокая белковая дистрофия вплоть до некробиоза. В межуточной (интерстициальной) ткани возникает серозное или серозно-фибри- нозное воспаление. В интерстиции железы отмечаются гиперемия, отек и значительная гистиолимфоцитарная инфильтрация. Аналогичные изменения могут наблюдаться в яичках, яичниках, в поджелудочной железе. Исход, как правило, благоприятный с полной репаративной регенерацией. При осложненных формах эпидемического паротита развивается орхит, оофорит, серозный менингит.

Цитомегаловирусный сиалоаденит — вирусная инфекция с преимущественным поражением ацинарных клеток выводных протоков и межуточной ткани слюнных железы. Инфекция поражает детей раннего возраста (чаще до 2 лет), у взрослых бывает реже и протекает латентно.

Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержа- щий вирус группы герпеса. В культуре тканей фибробластов человека вирус образует типичные внутриядерные включения и может быть выделен от больного из слюны, мочи, грудного молока, вагинального секрета, спермы, желчи, ликвора и свежей крови. Взрослые, как правило, имеют в крови антитела против вируса цитомегалии. Патогенез заболевания точно не установлен. При локализованной форме чаще поражаются околоушные железы, где вирус фиксируется в ацинарных и протоковых клетках и может существовать в виде латентной инфекции.

Патологическая анатомия. Макроскопически слюнные железы увеличены. Микроскопически наблюдаются весьма характерные изменения клеток ацинусов, вставочных и исчерченных выводных протоков, выраженные резким увеличением их и их ядер, с формированием вокруг ядер ободков просветления (”совиный глаз”). В межуточной ткани отмечается воспалительная гистиолимфоцитарная инфильтрация на фоне полнокровия и отека. В исходе локализованной формы цитомегаловирусного сиалоаденита, как правило, в той или иной степени развивается склероз слюнной железы.

102