Лабораторно-инструментальные исследования

ЭКГ: ЧСС - 96 в мин., P-Q - 0,23 сек., QRS - 0,08 сек., Q-T - 0,52 сек., ритм синусовый, левожелудочковая экстрасистолия. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V_4-5, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V_5-6.

Эхокардиография: масса левого желудочка- 185 г (норма 135 г). толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 1,2 мм (норма - до 11 мм), фракция выброса - 25% (норма 50-60%), Конечный диастолический размер полости левого желудочка 70 мм³ (норма 46-57 мм³), В области боковой стенки левого желудочка ближе к верхушке сердца очаг гипокинезии 22-36 мм.

Допплерография сосудов шеи: средняя линейная скорость кровотока по правой общей сонной артерии 16 см/с (норма 21,95,03 см/с, по левой 21,5 см/с (21,95,03 см/с), по правой позвоночной артерии 23,5 см/с (норма 23,56,08 см/с), по левой 22,8 см/с (23,56,08 см/с).

Общий анализ крови: Hb- 145 г/л, Эритроцитов 4,8 109/л, лейкоцитов 11,4 10⁹/л, СОЭ 8 мм/ч.

Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,02 г/л. В осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки плоского эпителия.

Биохимия крови: ОХ - 6,8 ммоль/л, ЛПНП - 4,7 ммоль/л, ЛПВП - 0,7 ммоль/л, ТГ - 2,1 ммоль/л, сахар крови - 5,2 ммоль/л

Вопросы:

1. Для какого заболевания характерны боли, на которые жалуется больной?

2. Какой стадии сердечной недостаточности по Стражеско-Васи-ленко соответствуют жалобы больного?

3. О каких заболеваниях можно думать по жалобам больного на головные боли, головокружение, шум в ушах?

4. С каким заболеванием следует связывать головные боли, шум в ушах, головокружение, учитывая данные анамнеза заболевания?

5. Какую диагностическую оценку следует дать учащению загрудинных болей, появлению их при меньшей физической нагрузке?

6. В чем причина появления одышки в последние 10 дней?

7. На ЭКГ, снятой в покое никаких отклонений от нормы не были отмечены. Это противоречит предполагаемого Вами диагноза?

8. Почему на ЭКГ, снятой на фоне физической нагрузки, появились отклонения?

9. Какому диагнозу соответствует наблюдаемое при физической нагрузке снижение сегмента S-T ЭКГ ниже изоэлектрической линии?

10. Какой вывод следует сделать на основании перечня заболеваний, которыми болели родители данного больного?

11. Какие средовые факторы риска развития ИБС и гипертонической болезни отмечены в анамнезе жизни данного больного?

12. Развитию каких других заболеваний способствует сама гипертоническая болезнь?

13. Какое диагностическое значение следует придавать наличию у больного ксантелазм?

14. Какое диагностическое значение следует придавать наличию на коже живота мелкоточечных высыпаний?

15. Какое диагностическое значение имеют отеки, обнаруженные у больного на стопах и нижней трети голеней?

16. У больного обнаружено небольшое смещение нижних границ легких вниз, при аускультации отмечено ослабление везикулярного дыхания, а также наличие постоянных сухих хрипов. Что может быть причиной этих симптомов?

17. При обследовании обнаружено ослабление пульсации на общей сонной артерии справа. Что может быть причиной этого ослабления?

18. Что может быть причиной появления систолического шума на общей сонной артерии?

19. Какие признаки ИБС обнаружены на ЭКГ, снятой в клинике?

20. Какое нарушение проводимости обнаружено на данной ЭКГ?

21. Какой признак нарушения возбудимости обнаружен на данной ЭКГ?

22. Какой характерный признак ИБС обнаружен на эхокардиограмме?

23. Какие признаки сердечной недостаточности обнаружены на данной эхокардиограмме?

24. Какое заключение можно сделать по данным допплерографии сосудов шеи?

25. Дайте диагностическую оценку содержанию ОХ.

26. Дайте диагностическую оценку содержанию ЛПНП.

27. Дайте диагностическую оценку содержанию ЛПВП.

28. Дайте диагностическую оценку содержанию ТГ.

29. Дайте общую диагностическую оценку показателям липидного обмена.

30. Вы все еще считаете причиной головных болей, головокружения и шума в голове гипертоническую болезнь?

31. Какой диагноз можно поставить основываясь на всех результатах всех исследований?

Задача № 24

Больной И., 60 лет, коммерсант. Доставлен в клинику машиной скорой помощи.

Жалобы при поступлении на общую слабость, вялость.

Анамнез заболевания. Последние 5 лет временами наблюдалось повышение АД, максимально до 170/100 мм рт.ст. Иногда во время повышения АД ощущается чувство тяжести и жжение в области сердца и за грудиной. Последние 3 года давящие и сжимающие боли за грудиной появляются при физической нагрузке независимо от уровня артериального давления. Они иррадиировали в область левого плеча и в левую руку. Самостоятельно исчезают через 5-6 мин покоя, а также через 2-3 мин. после приема под язык таблетки нитроглицерина. Больной обращался к участковому врачу, был обследован и лечился с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.кл. Состояние больного стало ухудшаться 2 недели назад. Приступы болей стали появляться при меньшей физической нагрузке, стали частыми и продолжительными. Накануне поступления в клинику приступ загрудинных болей возник дома при перемещении мебели, его не удалось снять и повторным приемом нитроглицерина. Была вызвана машина скорой медицинской помощи. Боли снялись через 30 мин (50 мин после начала) после внутривенного введения наркотиков и нейролептиков.

На снятой дома ЭКГ обнаружено смещение сегмента S-T вниз от изоэлектрической линии в отведениях V_3-4, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V_5-6. Больному был поставлен диагноз “острый коронарный синдром”, с которым после снятия приступа болей и был доставлен в клинику.

Анамнез жизни. Родился и рос здоровым. Жизнь прошла в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Отец умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда. Мать страдала артериальной гипертонией и сахарным диабетом, умерла в 67 лет.

Осмотр. Сознание ясное. Положение в постели активное. ИМТ - 36. Кожа и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания. Перкуторный звук над легкими ясный. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин.

Органы кровообращения. Перкуторно левая граница сердца смещена кнаружи на 1,5 см. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Частота пульса и сердечных сокращений 72 в мин. АД 145/1100 мм рт. ст.

Органы пищеварения. Ротовая полость без патологических изменений. Глотание свободное. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Печень не увеличена, безболезненна.

Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Перкуторной болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

По ходу первичного обследования в приемном отделении у больного снята ЭКГ и взята кровь для определения биохимических маркеров инфаркта миокарда и клинического анализа крови.

Результаты:

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС -76 в мин. Нарушения ритма и проводимости не обнаружены. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V_3-4, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V_5-6.

Гемоглобин 145 г/л, лейкоцитов 5,6 *10⁹/л, лейкоцитарная формула без отклонений, СОЭ - 8 мм/ч.

Тропонин-Т - не обнаружен (норма 0-0,1 нг/мл)

Миоглобин - 60 нг/мл (норма 50-85 нг/мл)

КФК - 70 МЕ/л (норма 10-195 МЕ/л)

КФК-МВ (МВ-фракция) - 15 МЕ/л (норма < 60%от общей КФК)

ЛДГ - 300 МЕ/л (норма 240-480 МЕ/л, оптический тест)

ЛДГ-1 - 50 МЕ/л (норма 15-25% от общей ЛДГ)

АСТ - 0,30 мкмоль/ч^х мл (норма 0,1-0,45 мкмоль/ч^х мл)

Фибриноген - 3,5 г/л

Больной с тем же диагнозом “острый коронарный синдром” был помещен в палату интенсивной терапии, подключен к прикроватному монитору. Ночь провел спокойно. Приступы болей не повторялись. Утром в 9.00 через 14 ч. от начала болевого приступа повторно снята ЭКГ и взята кровь для биохимических исследований.

Результаты:

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС -76 в мин. Нарушения проводимости не обнаружены. Имеются единичные желудочковые экстрасистолы. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V_3-4, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V_{5- 6}. Гемоглобин 145 г/л, лейкоцитов 5,6 ^. 10⁹/л, лейкоцитарная формула без отклонений, СОЭ - 8 мм/ч.

Тропонин-Т - 1,2 нг/мл, миоглобин - 120 нг/мл, КФК - 240 МЕ/л, КФК-МВ (МВ-фракция) - 170 МЕ/л, ЛДГ - 450 МЕ/л, ЛДГ-1 - 200 МЕ/л, АСТ - 0,70 кмоль/ч^х мл, фибриноген - 3,8 г/л

Вопросы:

1. Для какого заболевания были характерны боли в грудной клетке, которые беспокоили больного последние 3 года?

2. Участковым врачом был поставлен диагноз стенокардии напряжения, 2 ф.кл. При какой степени тяжести заболевания говорят о 2 функциональном классе?

3. Две недели назад боли стали появляться при меньшей физической нагрузке, они стали более частыми и более продолжительными. О чем это свидетельствует?

4. Какую диагностическую оценку следует дать появлению загрудинных болей, продолжавшихся до 50 мин. несмотря на повторные приемы нитроглицерина.

5. Какие признаки ИБС были обнаружены на ЭКГ, снятых при поступлении больного в клинику?

6. Обнаруженные ЭКГ изменения были характерны для стенокардии или инфаркта миокарда?

7. Были ли обнаружены специфические для инфаркта миокарда признаки на ЭКГ, снятых на дому, при поступлении в клинику и на следующее утро?

8. Больному был поставлен диагноз “острый коронарный синдром”. Какой смысл вкладывается в такой диагноз?

9. Были ли обнаружены специфические для инфаркта миокарда изменения в биохимических показателях крови в день поступления больного в клинику?

10. Были ли обнаружены характерные для инфаркта миокарда ЭКГ изменения утром следующего дня, через 12 ч. от начала затяжного приступа болей?

11. Были ли обнаружены специфические для инфаркта миокарда изменения в биохимических показателях на следующее утро?

12. Что из себя представляют тропонин?

13. Какие тропонины являются кардиоспецифичными?

14. Когда повышается уровень тропонинов в крови и как долго сохраняется повышенный уровень тропонинов.

15. Какой маркер инфаркта миокарда раньше всего реагирует на некроз миокарда?

16. С целью диагностики инфаркта миокарда больному проводилось определение уровня ряда ферментов в крови. Какие ферменты являются кардиоспецифичными?

17. Когда повышается и как долго держится повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови?

18. Какой диагноз можно поставить после получения результатов повторно снятой ЭКГ и биохимических анализов на следующий день?

19. Какие биохимические маркеры инфаркта миокарда наиболее рано реагируют при развитии инфаркта миокарда?

20. Можно ли на данном этапе развития заболевания ставить топический диагноз инфаркта миокарда?

21. Можно ли по имеющимся симптомам предполагать у данного больного обширный инфаркт миокарда?

22. Какой признак чаще всего обнаруживают при эхокардиографии у больных острым инфарктом миокарда?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

Задача №1 - Б Задача №2 - В Задача №3 - Б Задача №4 - Г Задача №5 - Б

Задача №6 - Г Задача №7 - А Задача №8 - А Задача №9 -В Задача №10 - Б

Задача №11 - А,Г,Д Задача №12 - А,Д Задача №13 - Б,Д,Е,Ж,К Задача №14 - Б,Д,Е,Ж,И,Л Задача №15 - Б,Д,Е,Ж,З,И,Л

Задача №16

1. Гипертрофия левого желудочка сердца.

2. Для стеноза устья аорты.

3. В левую сторону (на 3 см).

4. Для стеноза устья аорты.

5. При стенозе устья аорты.

6. Они указывают на наличие гипертрофии левого желудочка.

7. Заключение о наличии гипертрофии левого желудочка сердца.

8. Для стеноза устья аорты.

Задача №17

1. О наличии сердечной недостаточности.

2. Сердечная недостаточность 2 стадия, функциональный класс.

3. Данные осмотра указывают на наличие сердечной недостаточности.

4. У больного имеется акроцианоз, свидетельствующий в целом о наличии сердечной недостаточности. Считается, что акроцианоз более характерен для сердечной недостаточности у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.

5. Гипертрофия правого желудочка.

6. Застойное полнокровие органа - застойная сердечная недостаточность.

7. Дилятация левого предсердия (смещение вверх) и дилятация и гипертрофия правого желудочка сердца (смещение вправо).

8. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

9. Мерцательная аритмия.

10. Повышение артериального давления в легочной артерии.

11. Удлинение этого интервала характерно для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

12. В норме продолжительность интервала Q-1 тон равна 0,02-0,04 сек.

13. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность 2Б стадии, 4 функциональный класс.

Задача №18 - Б, Г, Д, Е, Ж

Задача №19 - А, В, Г, Е, Ж, Л

Задача №20

1. У больного имеется сердечная недостаточность.

2. Данные осмотра показывают наличие у больного тяжелой сердечной недостаточности.

3. Цианоз скул, ушей, кончика носа.

4. При наличии стеноза левого атриовентрикулярного стеноза.

5. Застой крови в печени вследствие повышения гидростатического давления в печеночных венах и в нижней полой вене из-за тяжелой правожелудочковой недостаточности сердца - застойная сердечная недостаточность.

6. Смещение вверх и вправо.

7. Дилятация левого предсердия.

8. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

9. Гипертрофия правого желудочка.

10. Мерцательная аритмия.

11. Нарушение атриовентрикулярной проводимости 1 степени.

12. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность 2Б степени, 4 функц-ный класс.

Задача №21

1. Острое заболевание - болеет всего 12 дней.

2. Сердечная недостаточность, 4 функциональный класс.

3. Их появление обусловлено снижением оксигенации крови и повышения углекислоты в ней. Такая ситуация наблюдается не только при сердечной недостаточности, но также и при легочной недостаточности?

4. Об экстрасистолии.

5. При миокардитах, подобные боли могут быть и при неврозах.

6. О патология ССС.

7. На заболевание костно-мышечной системы - на полиартрит.

8. О ревматическом полиартрите, для которого характерны склонность к самоизлечению и быстрый переход воспалительного процесса с одного сустава на другой.

9. Для ревматического полиартрита.

10. Развитию ревматической болезни сердца.

11. Заболевания ССС воспалительного происхождения.

12. Развитию воспалительных заболеваний, чаще всего развитию ревматической болезни сердца

13. Он смещен влево.

14. Как правило, гипертрофия или дилятация левого желудочка. Какое смещение может быть также и при увеличении всего сердца.

15. Имеется смещение перкуторных границ сердца во все стороны.

16. Снижение контрактильной функции сердца - сердечная недостаточность.

17. Застой крови в большом круге кровообращения в связи с сердечной недостаточностью.

18. СОЭ может ускорятся при разнообразных состояниях и заболеваниях. У данного больного с высокой t˚ и припуханием суставов наиболее вероятной причиной ускорения СОЭ следует считать полиартрит.

19. Повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, АСТ, АЛТ, КФК, титра АСЛО, появление СРБ и позитивности тимоловой пробы.

20. О наличии воспалительного процесса в организме данного больного.

21. Наблюдаемое повышение уровня _{1 -} и ₂ -глобулинов указывают на наличие острого воспалительного процесса.

22. О недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Стрептолизин-О является антигеном стрептококка, а АСЛО - антитела, которые выработались против этого чужеродного антигена.

23. О наличии воспалительного процесса, сопровождающегося дезорганизацией соединительной ткани. Очень часто такие изменения наблюдаются при острых воспалительных процессах в суставах.

24. У больного с признаками сердечной патологии повышение уровня этих ферментов указывает на повреждение миокарда.

25. Миокардит.

26. О ревматическом миокардите.

27. Ревматическая болезнь, активное течение, ревматический полиартрит, ревматический миокардит (ревмокардит), экстрасистолия, сердечная недостаточность 2-А стадии, 4 функциональный класс.

Задача №22

1. Эти жалобы указывают на наличие сердечной недостаточности, 4 функциональный класс.

2. Не характерны.

3. Для воспалительных заболеваний (миокардиты, перикардиты). Подобные боли могут встречаться и при неврозах.

4. Нет. Инфекционный артрит развивается во время активного течение инфекционного процесса или сразу после него.

5. Разрыв в 2 нед. между этими 2 заболеваниями указывает на возможность их иммунологической связи. Через 2 нед. после инфицирования наблюдается максим. иммунный ответ организма на возбудитель. По такой схеме развиваются заболевания, называемые инфекционно-аллергическими, в основе которых лежит иммунологический конфликт.

6. Для ревматического полиартрита.

7. О ревматическом полиартрите.

8. Развитию ревматизма.

9. Не доказывает. Отсутствуют другие более характерные симптомы заболевания органов дыхания. Учащенное дыхание наблюдается и при заболеваниях сердца при развитии сердечной недостаточности.

10. Не доказывает. Отсутствуют другие более характерные симптомы заболевания органов дыхания. Двусторонняя крепитация в нижних отделах легких наблюдается при левожелудочковой недостаточности сердца. Ее возникновение обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и незначительной фильтрации плазмы в альвеолы.

11. Ослабление 1 тона над верхушкой сердца наблюдается при пороке - недостаточность митрального клапана.

12. Шум считается органическим. Он постоянный, не меняется во времени и от положения тела, его эпицентр на верхушке сердца, имеются перкуторные и ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

13. У данного больного причиной дефицита пульса следует считать тяжелую сердечную недостаточность.

1. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ, обнаруженные в анализе крови, указывают на воспалительную природу заболевания.

2. Резко положительная реакция на СРБ, положительная тимоловая пробы, повышение уровня фибриногена и сиаловых кислот указывают на воспалительную природу заболевания.

3. Миокардит.

4. Для ревматического полиартрита.

5. Для ревматической болезни сердца.

6. При ревматической этиологии миокардита.

14. Увеличение объемов камер сердца может быть при миокардитах. Однако утолщение стенок левого желудочка не является признаком миокардита, оно указывает на возможность порока сердца.

15. Снижение амплитуды колебаний створок митрального клапана указывает на их сморщивание - недостаточность митрального клапана.

16. Ревматическая болезнь сердца, активное течение, ревматический полиартрит, ревматический миокардит (ревмокардит), экстрасистолия, сердечная недостаточность 2А стадии, 4 функциональный класс.

Задача №23

1. Для ИБС - стенокардии.

2. 2 стадии.

3. Такие жалобы могут встречаться при гипертонической болезни. Однако они встречаются и у больных с недостаточностью церебрального кровообращения на почве атеросклероза мозговых артерий.

4. С гипертонической болезнью.

5. Стабильное течение заболевания прекратилось, оно стало прогрессировать. Учитывая, что по характеру боли соответствовали стенокардии, следует говорить о переходе стабильной стенокардии в более тяжелый и опасный ее вариант - нестабильную стенокардию.

6. В последние 10 дней наблюдается прогрессирование стенокардии, кровоснабжение миокарда стало хуже и от этого заметно ухудшилась контрактильная функция миокарда.

7. Не противоречит. Отсутствие изменений на ЭКГ снятой в покое вне болевых приступов означает, что в этой ситуации кровоснабжение миокарда еще не было критическим. Оно соответствовало минимальным потребностям в условиях покоя.

8. Во время физ. нагрузки возросли потребности миокарда в кро-воснабжении. Кол-во крови, поступающее через атеросклеротически суженные сосуды, перестало соответствовать возросшим потребностям.

9. Диагнозу стенокардии.

10. О наличии у больного наследственной предрасположенности к этим заболеваниям. У больного имеются наследственные факторы риска развития гипертонической болезни и ИБС. При наличии и др. средовых факторов риска вероятность развития заболевания становится выше.

11. Наличие избыточной массы тела, повышенное потребление пищевой соли и рафинированных углеводов. Серьезным фактором риска является также курение.

12. Гипертоническая болезнь яв-ся мощным фактором, способствую-щим развитию атеросклероза во всех сосудистых областях с последующим развитием ИБС, церебральной сосудистой недостаточности, перемежающейся хромоты и т.д. С повышенным артериальным давлением связано развитие первично сморщенной почки и ретинопатии.

13. Кожные ксантелазмы - это места внутрикожных отложений холестерина. Они появляются при длительной гиперхолестеринемии. Чаще всего при наследственной предрасположенности.

14. Они появились на фоне приема мильдроната и, вероятно, являются аллергич. реакцией на этот медикамент. У больного, согласно анамнезу жизни, имеется предрасположенность к аллергическим реакциям.

15. Они указывают на наличие сердечной недостаточности, как и одышка, на которую в последние дни жалуется больной.

16. Больной длительное время курит. Вероятно имеется слабо выраженный бронхит курильщика с начальными проявлениями эмфиземы легких.

17. Атеросклеротическое сужение артерии ниже места ослабления пульсации.

18. Атеросклеротическое сужение артерии в области аускультации систолического шума.

19. Снижение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии и удлинение интервала Q-T.

20. Нарушение предсердно-желудочковой проводимости 1 степени.

21. Наличие желудочковых экстрасистол.

22. Наличие участка гипокинезии в стенке левого желудочка.

23. Резкое снижение фракции выброса и расширение полости левого желудочка.

24. Снижение скорости кровотока является признаком сужения сонной артерии.

25. Содержание ОХ в крови повышено.

26. Содержание ЛПНП в крови повышено.

27. Содержание ЛПВП снижено.

28. Содержание ТГ в крови в пределах нормы.

29. Такие изменения липидного спектра крови благоприятствуют развитию атеросклероза.

30. Нет, не считаю. Ослабление пульсации общей сонной артерии справа, появление в этой области систолического шума и снижение скорости кровотока в этом месте позволяют говорить о сужении общей сонной артерии (вероятно атеросклеротической бляшкой) и ухудшении кровоснабжения головного мозга. Наблюдаемая при этом хроническая цереброваскулярная недостаточность может быть причиной головокружения и шума в голове.

31. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени, группа риска. ИБС: нестабильная стенокардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность 2 стадии, 3 ф.кл. Атеросклеротическое сужение общей сонной артерии справа, хроническая церебро-сосудистая недостаточность.

Задача №24

1. Для стенокардии напряжения.

2. О стенокардии напряжения 2 ф.кл. говорят когда типичный болевой синдром появляется при прохождении пешком в обычном для больного ритме 150-350 м.

3. О прогрессировании заболевания. Состояние больного перестало быть стабильным. При такой трансформации клинической картины говорят о переходе стенокардии в более тяжелую категорию - нестабильную стенокардию.

4. Приступ загрудинных болей продолжительностью более 30 мин дает основание ставить диагноз острого инфаркта миокарда.

5. Смещение сегмента S-T вниз от изоэлектрической линии в отведениях V_3-4,

6. Изменения ЭКГ в виде смещения сегмента S-T вниз от изоэлектрической линии указывают на ишемию миокарда. Такие изменения характерны для стенокардии. Однако они наблюдаются и в первые часы инфаркта миокарда в период острой ишемии миокарда до развития полного некроза ишемизированного участка.

7. Такие признаки не были обнаружены.

8. Острый коронарный синдром - период выраженного обострения ИБС, характеризующийся клиническими признаками, позволяющими подозревать развитие инфаркта миокарда. Такой диагноз ставится как предварительный в работе врачей скорой медицинской помощи и в первые часы поступления больного в клинику, когда еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие поставить точный диагноз одной из клинических форм ИБС.

9. Характерные для острого инфаркта миокарда изменения в крови в день поступления больного в клинику не были обнаружены.

10. Не были обнаружены. На ЭКГ оставались прежние изменения, указывающие на состояние ишемии миокарда.

11. Такие изменения обнаружены. Уровни т.н. маркеров острого инфаркта миокарда оказались повышенными: Тропонин-Т - 1,2 нг/мл, миоглобина - - 120 нг/мл, КФК-МВ (МВ-фракция) - 170 МЕ/л, ЛДГ - 450 МЕ/л ЛДГ-1 - 200 МЕ/л, АСТ - 0,70 мкмоль/ч^х мл.

12. Тропонин - белок, входящий в состав миофибрилл. Участвует в процессе сокращения мышц. В состав тропонина входят три субъединицы: тропнин Т, тропонин I. тропонин С.

13. Тропонин Т и тропонин I. Тропонины являются самыми чувствительными и специфичными маркерами инфаркта миокарда. Они являются также самыми ранними маркерами инфаркта миокарда.

14. Обычно ограничиваются определением одного из тропонинов. Чаще всего тропонина Т. Уровень тропонина Т начинает повышаться через 3-4 ч. после начала болевого приступа. Через 3 ч. его уровень повышается у 50% больных, через 10 ч. у 100%. Норма 0-0,1 нг/мл.

15. миоглобин. Он начинает повышаться через 2-3 часа после ангинозного приступа, максимального уровня достигает через 6-8 ч. Нормализация через 24-32 ч. Норма 50-85 нг/мл.

16. Изофермент креатинфосфокиназы - КФК-МВ, изофермент лактатдегидрогеназы - ЛДГ-1, изофермент гликогенфосфорилазы - ГФ-ВВ.

17. Уровень КФК начинает повышаться через 4-5 ч. после начала болевого приступа, достигает максимума через сутки и нормализуется к 3-6 -му дню. Норма 0-0,1 нг/мл.

18. Инфаркт миокарда.

19. Миоглобин и тропонин-Т.

20. Нельзя. На данном этапе развития заболевания еще не проявились специфические ЭКГ признаки инфаркта миокарда, на основе которых ставится топический диагноз. Такие изменения появляются позже, обычно к концу первых суток.

21. Для обширного инфаркта миокарда характерно появление тяжелых осложнений: кардиогенного шока, острой сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма, которых не было у данного больного. Поэтому обширный инфаркт миокарда мало вероятен.

22. Обнаруживается участок акинезии - участок миокарда, который не сокращается во время систолы сердца.

СОДЕРЖАНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА, ЕГО ЦЕЛЕЙ И ЗАДАЧ ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДАГЕСТАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ……………………………..……4

ВСТУПЛЕНИЕ СТУДЕНТА В КЛИНИКУ И ОСНОВЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕОНТОЛОГИИ И ЭТИКИ……………………….8

ДИАГНОЗ………………………………………………………12

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ……………………………………………………………. 16

Расспрос……………………………………………………16

Осмотр………………………………………………………21

Пальпация…………………………………………………..32

Перкуссия……………………………………………………33

Аускультация……………………………………………….36

СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ…………………………………..37

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ………………………………………37

Расспрос…………………………………………………………37

Осмотр…………………………………………………………..41

Пальпация……………………………………………………….43

Перкуссия……………………………………………………….44

Аускультация…………………………………………………49

Нормальные дыхательные шумы……………………………..49

Дополнительные дыхательные шумы………………………53

Крепитация……………………………………………………55

Шум трения плевры…………………………………………..56

Рентгенологические методы исследования органов дыхания…………………………………………………………….61

Бронхоскопия…………………………………………………65

Биопсия легкого………………………………………………66

Спирография…………………………………………………67

Газы крови……………………………………………………71

Дыхательная недостаточность………………………………72

Исследование плеврального содержимого………………….76

Исследование мокроты……………………………………….80

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ………83

Очаговая пневмония………………………………………….83

Крупозная пневмония……………………………………….85

Бронхиальная астма………………………………………….88

Бронхиты…………………………………………………….89

Плевриты……………………………………………………91

Задачи и тесты для самоконтроля…………………………96

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ………………………..107

Расспрос……………………………………………………..107

Осмотр……………………………………………………….110

Пальпация……………………………………………………113

Перкуссия…………………………………………………….115

Аускультация………………………………………………..117

Электрокардиография………………………………………123

Фонокардиография………………………………………….131

Рентгенологические исследования…………………………136

Эхокардиография……………………………………………140

Аритмии………………………………………………………143

Пульс………………………………………………………..149

Артериальное давление……………………………………150

Венозное давление………………………………………….153

Капилляроскопия…………………………………………..154

Сфигмография………………………………………………155

Флебография………………………………………………..155

Липидный спектр…………………………………………..155

Сердечная недостаточность…………………………………157

Обморочные (синкопальные) состояния……………………163

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ

КРОВООБРАЩЕНИЯ……………….………………………166.

Миокардиты…………………………………………………..166

Недостаточность митрального клапана……………………168.

Стеноз митрального отверстия………………………………171.

Артериальная гипертония…………………………………….173

Ишемическая болезнь сердца……………………………177

Стенокардия…………………………………………………179

Инфаркт миокарда……………………………………………181

Задачи и тесты для самоконтроля…………………………188

256