- •Гоу впо Российский государственный университет Росздрава Болезни органов дыхания у детей
- •Глава I. Альвеолиты
- •1 Этап. Вводный
- •3 Этап. Основной
- •IV этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава II. Бронхолегочная дисплазия
- •1 Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной Бронхолегочная дисплазия
- •Незрелость легкого недоношенного ребенка.
- •Токсическое действие кислорода.
- •Баротравма легких.
- •Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ивл.
- •Инфекция.
- •Отек легких.
- •Легочная гипертензия.
- •Наследственная предрасположенность.
- •Гиповитаминозы а и е.
- •Осложнения
- •Лабораторные данные
- •Рентгенографическая картина
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача.
- •Глава III. Бронхиальная астма
- •1 Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме
- •3 Этап. Основной
- •Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение.
- •Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении.
- •Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста
- •Противовоспалительные (базисные) препараты.
- •Ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные средства.
- •Системные глюкокортикоиды.
- •Антилейкотриеновые препараты
- •Теофиллины замедленного высвобождения.
- •Анти-IgЕ-препараты
- •Длительнодействующие β2-адреномиметики.
- •Аллергенспецифическая иммунотерапия.
- •Симптоматические средства.
- •Ведение больных, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы
- •Оценка уровня контроля бронхиальной астмы.
- •Обучение пациента.
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задание
- •Задача № 2
- •Задание
- •Задача № 3
- •Глава IV. Бронхообструктивный синдром у детей.
- •I этап: вводный
- •4. Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •1V этап: итоговый.
- •Глава V. Бронхиты у детей
- •1Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной
- •Острый облитерирующий бронхиолит
- •Хронический облитерирующий бронхиолит
- •Алгоритм диагностики хронического облитерирующего бронхиолита (по т.В.Спичак с соавторами):
- •4 Этап. Итоговый
- •Задание
- •Задача № 2
- •Задание
- •Задача № 3
- •Задание
- •Задача № 4
- •Задание
- •Задача № 5
- •Задание
- •Глава VI. Бронхоэктатическая болезнь
- •1Этап: вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •3 Этап. Основной
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 2
- •Глава VII. Дыхательная недостаточность
- •1Этап: вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность
- •Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
- •Уменьшение функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны.
- •Нарушения диффузии газов.
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Различают три степени тяжести хронической дн:
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Оценка функции внешнего дыхания.
- •Основные показатели легочной вентиляции
- •Оценка результатов исследования
- •Диагностика обструктивного синдрома.
- •Диагностика рестриктивных нарушений.
- •(Г.Е.Ройтберг, а.В.Струтынский, 2005 г.).
- •Пульсоксиметрия
- •Оценка гемодинамических показателей
- •Лечение острой дыхательной недостаточности
- •I. Обеспечение проходимости воздухоносных путей
- •Методы естественного удаления мокроты
- •Бронхолитики и отхаркивающие средства
- •Способы принудительного очищения дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Неинвазивная вентиляция легких
- •Инвазивная вентиляция легких
- •Абсолютными показаниями к ивл являются (с.Н. Авдеев, а.Г. Чучалин, 1998):
- •Относительными показаниями к ивл являются:
- •II. Кислородотерапия
- •III. Поддержание гемодинамики
- •IV. Коррекция кислотно-основного состояния
- •Лечение хронической дыхательной недостаточности
- •1V этап: итоговый.
- •Задание
- •Глава VIII. Наследственные заболевания легких у детей
- •1Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной
- •Заместительная терапия при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задание
- •Задача № 2.
- •Задача № 3
- •Задание
- •Глава IX. Пороки развития бронхолегочной системы
- •1 Этап. Вводный
- •2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме
- •3 Этап. Основной
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава X. Острая пневмония у детей раннего возраста
- •Этап. Вводный
- •II этап. Контроль исходного уровня знаний по теме
- •I. Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии. (Табл.1).
- •Антибиотики при внебольничной пневмонии (табл. 1)
- •Антибактериальная терапия при внутрибольничной пневмонии (табл. 2,3)
- •Клинические задачи по теме: «Острая пневмония у детей» Задача 1
- •Задание
- •Задача 2
- •Задание
- •Задача 3
- •Задание
- •Задача 4
- •Задание
- •Ответы:
- •Глава XI. Плевриты у детей
- •I этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап. Контроль исходного уровня знаний
- •III этап. Основной
- •IV этап
Оценка уровня контроля бронхиальной астмы.
Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля БА.
Контроль БА — комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA 2006, совокупность следующих показателей:
- минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов БА;
- отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
- отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за БА;
-минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
-нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких; -отсутствие обострений БА.
В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (табл.8). Уровень контроля определяет характер лечебных мероприятий у конкретного пациента (табл.8).
В настоящее время разработано несколько инструментов для оценки уровня контроля бронхиальной астмы.
Один из них — тест по контролю над БА у детей - вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объёма лечения.
Согласно современным данным о лечении БА у детей в возрасте 5 лет ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.
Таблица 8. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы (GINA 2006).
Лечение с целью поддержания контроля.
В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля. На этих принципах основана схема, представленная в таблице 8.
Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства США, 2006)
Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля (табл.8), лечение начинают со ступени 3.
На каждой ступени лечения пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилятаторы быстрого действия).
Однако регулярное их применение — один из признаков неконтролируемой БА, указывающий на необходимость увеличения объёма поддерживающего лечения. Именно поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии — важная цель и критерий эффективности лечения.
Если контроль над БА достигнут на фоне базисного лечения комбинацией ИГКС и β2-адреномиметика длительного действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно постепенное уменьшение его объёма. Начинать следует со снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении лечения β2-адреномиметиком длительного действия.
При сохранении полного контроля на фоне использования низких доз ИГКС и длительно действующих β2-агонистов 2 раза в сутки следует отменить последние и продолжать применение ИГКС. Достижение контроля на кромонах не требует редукции их дозы.
Монотерапия длительно действующими β2-агонистами без ИГКС недопустима, так как возможно увеличение риска смерти больных БА. Поддерживающее лечение прекращают, если полный контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспалительного препарата и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года.
Увеличение объёма лечения в ответ на утрату контроля над бронхиальной астмой.
Объём лечения при утрате контроля БА (увеличение частоты и тяжести симптомов БА, потребности в ингаляции β2-адреномиметиков в течение 1-2 сут, снижение показателей пикфлоуметрии или ухудшение переносимости физической нагрузки) необходимо увеличивать. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических β2-адреномиметиков, антихолинергических препаратов, метилксантинов и глюкокортикоидных препаратов. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребёнка.
Таблица 9. Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).
Ступени
|
Клиническая характеристика пациентов
|
|
Ступень 1
|
Кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие <2 раз в неделю) или её более редкие ночные симптомы. В межприступный период отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, функция лёгких в пределах нормы. ПСВ >80% от должных значений |
Применяются препараты для облегчения симптомов по потребности. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности.
|
Ступень 2
|
Симптомы БА чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в сутки. Обострения могут нарушать активность пациентов и ночной сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Функциональные показатели внешнего дыхания в пределах возрастной нормы. В межприступный период отсутствуют проявления БА и ночные пробуждения, переносимость физической нагрузки не снижена. ПСВ >80% от должных значений |
ИГКС в низкой дозе. Альтернативные средства - ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-адреномиметики короткого действия или теофиллин короткого действия. |
Ступень 3
|
Симптомы БА отмечают ежедневно. Обострения нарушают физическую активность ребёнка и ночной сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. В межприступном периоде отмечают эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. ПСВ 60-80% от должных значений |
Комбинация ИГКС в низкой дозе с ингаляционным β2-адреномиметиков длительного действия в виде фиксированной комбинации или увеличение доз ИГКС до средних или комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом/или небольшой дозы теофиллина замедленного высвобождения |
Ступень 4
|
Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов БА, частые ночные приступы удушья. Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес). Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ <60% от должных значений |
Комбинация глюкокортикоидов в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия. |
Ступень 5
|
Ежедневные дневные и ночные симптомы, по несколько раз в день. Выраженное ограничение физической активности. Выраженные нарушения функции лёгких. Частые обострения (1 раз в месяц и чаще). В периоде ремиссии сохраняются выраженные клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ <60% от должных значений |
К комбинации глюкокортикоидов в высокой дозе с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия добавить пероральный глюкокортикостероидов |