1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной
.pdf220 Часть III. Примеры клинических случаев
Продвижение вовлеченности
Глории нужно было легитимизировать свою тревогу и страх. Как только эти эмоции перестали запускаться избеганием, они сообщили
ей о том, что на кону стоит нечто для нее важное. Клиницист хотел по-
мочь Глории установить связь между ее тревогой и ценностями. Это оправдывало бы ее выбор терпеть тревогу и страх ради полноценной
жизни.
Интервенция “Ладонью вверх, ладонью вниз”
“Ладонью вверх, ладонью вниз” — полезная интервенция, помогаю- щая клиентам понять, что основанные на ценностях действия требуют
готовности принимать трудные или болезненные личные пережива-
ния, которые часто появляются на их пути. Подобную интервенцию
можно провести с карточками, написав страхи на одной стороне, а цен- ности на другой.
Клиницист. ( Протягивает руку ладонью вниз.) Представьте, что моя
рука ладонью вниз — это все, от чего вы убегаете, или пы- таетесь избежать, или боитесь. Что бы вы сюда положили?
Глория. Беспокойство, страх, кошмары, грусть и мысли о том, что
я потерплю неудачу и не заслуживаю счастья. Я действи-
тельно боюсь того, что другие люди считают меня слабой,
сломленной и жалкой.
Клиницист. Понятно. { Поворачивает руку ладонью вверх.) Теперь, эта
сторона — все, чем вы хотите быть в своей жизни. Что ле-
жит здесь?
Глория. Я хотела бы находиться рядом со своими детьми, иметь
возможность играть с ними, участвовать в их школьных
мероприятиях или спортивных соревнованиях, строить
отношения с мужем, быть хорошим другом, а может даже
начать новую карьеру.
Клиницист. { Медленно переворачивает руку ладонью вверх и вниз.)
Итак, Глория, может ли быть так, что оборотная сторона
всего, что для вас важно, — это все, чего вы боитесь... и что оборотная сторона всего, чего вы боитесь, — это то, что
Глава 9. Исключить все риски: FACT для взрослых жертв... |
221 |
для вас важно? Может ли быть так, что не бывает одно-
го без другого, что это — две стороны одной медали? Нет страха — нет чего-то важного. Нет чего-то важного — нет
страха. Можете ли вы согласиться с тем, что почти все
действия, которые важны для вас, влекут за собой свою противоположность? Может быть, решая сделать то, что
для вас важно, вы неизбежно приглашаете свои страхи выйти наружу?
Глория. Вы хотите сказать, что если я буду делать то, что хочу, моя
хулиганка будет мне мешать?
Клиницист. Разве не об этом говорит ваш опыт? Как только вы пы-
таетесь сделать или даже подумать о чем-то важном и —
вуаля! — она тут как тут. А теперь самый важный вопрос:
как вы собираетесь использовать свой магнит внимания, когда она вылезает наружу?
Глория. Я буду держаться на достаточном расстоянии, чтобы эта хулиганка не прилипла ко мне. По крайней мере, я могу
попробовать.
Клиницист. Глория, мне интересно, готовы ли вы что-нибудь сделать,
чтобы попрактиковаться в этом. Как насчет того, чтобы
один раз подвезти своих сыновей на тренировку по фут- болу в промежутке между этим сеансом и следующим. Я хотел бы, чтобы вы это сделали и пригласили хулиганку
с собой в машину. Думаю, что у вас будет много шан-
сов попрактиковаться в использовании своего магнита,
направив его на что-то другое, и все будет нормально. Практика не должна быть совершенной, но должна быть
постоянной. Если вы не будете практиковать исполь-
зование магнита своего внимания в важных ситуациях,
вам будет сложно научиться делать это быстро и целена-
правленно.
Глория. Да, но я начинаю тревожиться, когда только начинаю
думать о том, чтобы сделать это всего один раз. Что,
если я запаникую, и люди увидят, что я — безнадежный
случай?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
222 Часть III. Примеры клинических случаев
Клиницист. Это хорошо. Ваш хулиганка злится, потому что вы хотите вернуть себе свою жизнь и не слушать историй, которыми
она кормит вас. Итак, что здесь важно для вас: идти своим
правильным курсом или контролировать тревогу и чув-
ствовать безопасность? Вы можете выбирать.
Глория. Я попробую, но не знаю, что у меня получится.
Заключение
Как показывает случай Глории, даже клиенты с долгой историей дисфункции могут добиться глубоких изменений всего за несколько сеансов. В FACT не важен контент текущего опыта человека или его
личная история. Важно то, как он относится к своему опыту и личной
истории. Не существует настолько мрачной личной истории, что ее
нельзя было бы удерживать мягко и принимать такой, какая она есть.
С другой стороны, все люди могут создавать дисфункциональные исто- рии о себе и руководствоваться ими. FACT стремится удалить психо-
логическую доминанту этих ментальных конструкций, чтобы клиенты могли перенаправить свою жизненную энергию на активность, которая
будет вселять в них чувство человеческого достоинства.
Случай Глории показывает, как можно решать связанные с трав-
мой проблемы настроения, включая депрессию, тревогу, гнев и скуку.
Эмоции, воспоминания и физические реакции, даже если они болезнен-
ные, не являются проблемой. Проблемой является попытка избегать
контакта с ними. Чем настойчивее клиент пытается контролировать или избавляться от нежелательных личных событий, тем больше он
их переживает. Как это ни парадоксально, готовность быть тревожным
делает тревогу менее токсичной. Точно так же готовность грустить де- лает депрессию менее токсичной. В FACT мы хотим помочь клиентам
на собственном опыте осознать бесполезность контроля над эмоциями как стратегии достижения здоровья и благополучия.
FACT использует интервенции в форме метафор, чтобы наполнить
небольшие позитивные действия более общим, личностно важным
содержанием. Когда Глория пошла на одну из футбольных трени- ровок своего сына, она не просто провела экспозиционную терапию, но изменила свой жизненный курс и приблизилась к правильному
Глава 9. Исключить все риски: FACT для взрослых жертв... 223
направлению на Север. Важность такого поведения заключается в про-
изводимом им эффекте домино. Вскоре Глория сама решила пригла-
сить мужа на ужин и в кино — поведение, которое может показаться
незначительным в общечеловеческом масштабе, но которое имело для нее огромное личностное значение.
Общие рекомендации
по использованию FACT со взрослыми жертвами детской травмы
Помогая людям с давнишними, основанными на травме, паттернами избегания, клиницисту чрезвычайно важно выражать свое сострадание и ценить их мужество при столкновении с ранее избегаемым матери-
алом. Делая выбор оставаться с тревожными эмоциями и воспоми-
наниями, клиенты становятся уязвимы для боли, которую пытались
предотвратить, следуя повестке избегания разума решения проблем:
Не давай этим переживаниям появляться в своей жизни, и будешь здо-
ров.Когда люди слишком отождествляют себя с такими правилами, из-
бегание кажется им естественным и правильным решением. Открытие,
что давно практикуемая стратегия ошибочна, может обескураживать
и приводить к еще большей самокритике, чувству вины и связанны- ми с ними проблемам с настроением. Клиницист должен уменьшить эти эмоциональные проблемы, ясно дав понять, что безнадежна сама
стратегия, а не клиент. Он должен выразить беспредельный оптимизм
в способности клиента отделить себя от неработающих правил и по- пробовать что-то еще.
С такими клиентами как Глория знание их личной истории вряд ли поможет многого добиться в изменении давних паттернов избега- ния. Знание того, как вы “застряли”, не скажет вам ничего о том, как
двигаться вперед. Реакция клинициста на фактическое содержание
Я-нарратива клиента может только усилить, а не ослабить его убежден-
ность в правдивости своей истории. Мы считаем, что Я-нарративы яв-
ляются побочным продуктом языковых операций осмысления и что
и их смыслы социально детерминированы. Поэтому эффективнее бу- дет поиграть с функциями языка с помощью таких интервенций, как
“Скажи это медленно”, чем пытаться изменить содержание историй.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 10
Никому не нужная
и деморализованная: FACT с пожилой женщиной в депрессии
Молитесь, чтобы ваше одиночество побудило вас найти то, ради
чего можно жить, достаточно великое, чтобы умереть за него.
— Даг Хаммаршельд
втечение последних десятилетий продолжительность жизни во многих странах неуклонно растет. За 10 лет в США процентное
соотношение людей старше шестидесяти пяти лет увеличилось
с 4% (1900 год) до 12% (2000 год). По оценкам экспертов в области на-
родонаселения, к 2020 году более 50 миллионов американцев (пример- но 17% населения) будут в возрасте 65 лет и старше [44]. Для удовлет-
ворения медицинских потребностей этого сегмента населения явно не
хватает программ государственной поддержки, а отсутствие своевре-
менной психиатрической помощи может только усугубить физическое
состояние пожилых людей.
Проблема в том, что старение часто сопровождается потерей близ-
ких людей и друзей, изменениями в социальных и семейных ролях.
А нарушения в физическом и умственном функционировании делают этот процесс эмоциональным и духовным испытанием. Основатель психологии развития Эрик Эриксон [21] описал проблемы пожилых
людей как борьбу отчаяния с поиском целостности. Люди в возрасте естественным образом задумываются о своих жизненных достижениях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
226 Часть III. Примеры клинических случаев
и неудачах, пытаясь осмыслить свою жизнь и подготовиться к ее кон- цу. Изменения в повседневных ролях наряду с воспоминаниями о про-
шлом могут оказывать на них большое эмоциональное воздействие. Тем не менее, сталкиваясь с увеличением социальных и финансовых
проблем, а также тревог из-за здоровья, пожилые люди не должны утрачивать свою независимость и интерес к жизни.
К сожалению, люди пожилого возраста, как правило, не пользуются традиционными психологическими услугами. Гораздо чаще они прибе-
гают к провайдерам первичной медицинской помощи или социальных услуг. Поэтому важно, чтобы у них был доступ к краткосрочным интер- венциям в центрах первичной медико-санитарной помощи, интернатах
и домах престарелых. Потребность этой части населения в психологи-
ческой гибкости ничем не отличается от таковой у молодых людей,
хотя интервенции необходимо проводить с учетом специфических,
связанных с возрастом проблем. Чтобы у людей была спокойная ста-
рость, они должны быть открыты изменениям, получать удовольствие
от настоящего момента и стремиться жить в соответствии со своими
ценностями.
Пример клинического случая: Лаванда
Лаванда, семидесятитрехлетняя представительница коренных наро- дов Америки, вдова и мать троих дочерей, направлена к социальному работнику дома престарелых своим лечащим врачом, доктором Маркс,
из-за опасений, связанных с ее подавленным настроением, проблема-
ми со сном и потерей контроля над диабетом. Лаванда переехала жить в дом престарелых девятью месяцами ранее, когда не смогла водить машину из-за проблем с концентрацией. Недавно у нее возник кон- фликт с одной из дочерей — той, которая живет рядом с ней. Лаванда думает, что дочь жестоко обошлась со своим сыном, отправив его жить
к отцу, примерно за сотню километров от их дома, после того, как его
привлекли к уголовной ответственности за вандализм. Их размолвка переросла в серьезный конфликт, и Лаванда в ярости покинула дом до- чери. Она переживает всю эту ситуацию по ночам, в результате плохо
спит и чувствует усталость в течение всего дня. Чтобы сберечь силы, Лаванда сократила время своих ежедневных прогулок.
Глава 10. Никому не нужная и деморализованная: FACT с пожилой... |
227 |
Питание Лаванды очень однообразно. Как правило, в воскресенье
днем она запекает в духовке полуфабрикаты печенья, готовит какой-то суп и живет на этом всю неделю. Ее основное занятие — сидеть у окна, читать и смотреть передачи по телевизору. Раньше она была активным человеком, но теперь не видит в этом смысла. Из-за ухудшения сво-
его физического состояния, недавних семейных проблем и тяжелого финансового положения она чувствует, что жизнь потеряла для нее
всякий смысл. Лаванда отрицает у себя наличие суицидальных мыс- лей, объяснив это тем, что не выносит насилия по отношению к себе
идругим. Тем не менее, она считает, что нужно прекратить заботиться
освоем здоровье, чтобы ускорить конец жизни.
Лаванда бросила школу в пятнадцать лет и сбежала в другой штат, чтобы выйти замуж за своего первого мужа. Ее первый и второй
браки были отмечены физическим и психологическим насилием. У Лаванды была светлая голова, и она добилась успеха в разных про- фессиях, включая работу на фабрике и работу флористом. И в браке,
и после развода она сама содержала себя и своих дочерей. В возрасте
от тридцати до сорока лет Лаванда несколько раз лечилась от симпто- мов депрессии и, по ее словам, разговорная часть терапии помогала
ей лучше, чем лекарства. Триггерами депрессии, как правило, ста-
новились серьезные жизненные стрессы, включая развод, домашнее
насилие, смерть любимых людей и операция на спине. Во время вто-
рого брака она начала работать волонтером в больнице и перестала
этим заниматься примерно два года назад, когда ее здоровье стало
ухудшаться. Лаванде нравится находиться среди людей, она скучает по своей волонтерской работе. По ее словам, она часто в жизни пере-
езжала, но никогда не чувствовала себя дома так, как здесь, находясь
рядом с океаном, и что переехала в эту местность, чтобы жить рядом с океаном и одной из своих дочерей.
Фокусирующие вопросы
В первом интервью клиницист хочет изучить точку зрения Лаванды на ее жизненную ситуацию и понять, что может заставить ее почув-
ствовать, что ей становится лучше.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
228 Часть III. Примеры клинических случаев
1.Чего вы хотите?
Клиницист начинает с попытки вовлечь Лаванду в обсуждение про- блем ее физического здоровья, жизненных стрессоров и того, какую пользу она надеется получить от их совместной работы.
Клиницист. Доктор Маркс считает, что на ваше настроение и здоровье влияет стресс. Что вы об этом думаете?
Лаванда. Доктор Маркс еще раз хотела поменять мои лекарства
от диабета и сказала, что беспокоится обо мне. Я потеря-
ла аппетит, мало гуляю, и у меня высокий уровень сахара
в крови. Сегодня у меня также подскочило давление и на-
чались перебои сердечного ритма.
Клиницист. Похоже, вам есть о чем волноваться.
Лаванда. Согласна. Вы знаете, жизнь — это череда сплошных не-
счастий.
Клиницист. Какое несчастье на данный момент кажется вам самым
ужасным?
Лаванда. Это мой внук, Эдди. Ему шестнадцать, он тусуется с пло-
хими парнями. Недавно он попал за решетку за взлом школы, когда напился с друзьями. Своего рода шутка, по-
тому что ему никогда не нравилась школа. Клиницист. Что вы при этом почувствовали?
Лаванда. Беспокойство. Его мать, моя младшая дочь, одна воспи- тывает Эдди и его сестер последние семь лет. Я мало знаю их отца и не думала, что моя дочь сможет отправить Эдди
жить к нему. Я не хочу этого и высказала ей все, что об этом
думаю, но она все равно сделала по-своему и сказала, что это не мое дело. Она была очень резкой и обидела меня.
У нее такой злой язык. ( Опускает голову и начинает пла- кать.)
Клиницист. Я хотел бы понять, что вы чувствуете в данный момент.
Лаванда. Будто в моем сердце большая рана. Ей не важно, о чем
я думаю. Я — прошлая страница в жизни моего внука и дочери тоже. Когда я умру, никому не будет до этого
Глава 10. Никому не нужная и деморализованная: FACT с пожилой... |
229 |
дела... Они просто продолжат жить без меня. Так обстоят |
|
дела. ( Пауза.) Сколько времени еще это займет? Я ничего
не ела, и мне нужно вернуться домой, чтобы поесть. Вы будете выписывать мне какое-то лекарство?
2. Что вы уже пробовали?
Учитывая сильную реакцию избегания Лаванды на боль психологи-
ческого отдаления от дочери, клиницист решает двигаться в направле-
нии изучения истории копинга Лаванды в конфликтах с дочерью и ее
конкретных копинг-стратегий в текущем конфликте.
Клиницист. Надеюсь, вы сможете остаться еще на несколько минут.
Я хотел бы подробнее узнать о том, как вы и ваша дочь
переживали тяжелые времена в прошлом.
Лаванда. Я могу остаться. ( Достает из сумочки полиэтиленовый
пакет с печеньем.) Думаю, мы... Думаю, раньше мы просто начинали вести так, словно ничего не происходило... но
только не в этот раз.
Клиницист. Хорошо, я понял вас, а теперь я хотел бы знать, что вы
делаете с дочерью, когда у вас нормальные отношения.
Лаванда. Мы говорим с ней по телефону, когда она вечером возвра-
щается с работы или гуляет после ужина. Дочь рассказы-
вает мне о том, как прошел день и как поживают ее дети.
Я говорю с внуками по телефону, если они рядом. Но мне кажется ненормальным говорить с ней и не затрагивать тему моего внука, а она хочет, чтобы я об этом не говори- ла, так что сейчас наши отношения просто не могут быть
нормальными.
Клиницист. Хорошо, я понимаю, что прямо сейчас отношения не мо-
гут быть нормальными, поэтому вы не пытаетесь делать то, что обычно, так как ситуация причиняет вам боль.
Я вижу, она причиняет вам много боли.
Лаванда. Да, это так.
Клиницист. Что вы делаете, когда появляется эта боль?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/