Определение риска рецидива

На выбор решения об адъювантной терапии сильно влияет риск рецидива в каждом случае. Хотя относительные преимущества химио- и гормональной терапии представляются одинаковыми для групп низкого и высокого риска, абсолютная выгода, связанная с адьювантным лечением, отличается в зависимости от риска рецидива.

Aduvant! Online

Наиболее широко используемая в США статистическая программа — Adjuvant! Online (бесплатно доступна на www. adjuvantonline). Разработанная Peter Ravdin и коллегами, Adjuvant! Online использует данные SEER (Surveillance, Epidemiology and End results) и обзор EBCTTG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) для определения безрецидив­ной и общей выживаемости при различных подходах лечения, принимая также в расчет случаи летальных исходов, не связанные с раком молочной железы.1 Необходимы следующие данные: возраст на момент постановки диагноза, сопутствующие заболевания(хорошее здоровье, минимальная со­путствующая патология соответственно возрасту, серьезная сопутствующая патология), статус эстрогеновых рецепторов (ЭР), степень дифференцировки опухоли, размер опухоли (0,1-1,0 см, 1,1-2,0 см, 2,1-3,0 см, 3,1-5,0 см, более 5,0 см) и количество лимфоузлов с метастазами (0, 1—3, 4—9, более 9). Программа рассчитывает 10-летний риск рецидива и об­щую смертность. Общая смертность объединяет летальные исходы как от рака молочной железы, так и других причин. Вычисляется положительный результат от различных видов гормональной терапии (тамоксифен в течение 5 лет, ингитор ароматазы в течение 5 лет, терапия тамоксифеном с последующим переходом на прием ингибиторов ароматазы, выключение функции яичников и тамоксифен + выключение функции яичников) и режимов химиотерапии (циклофосфа-мид, метотрексат и 5-фторурацил [CMF] и различные антра-циклин- и таксаносодержащие режимы химиотерапии). После создания этой программы, были разработаны и другие, учитывающие результаты теста OncotypeDX и подсчитывающие полезные результат от применения летрозола после 5 лет приема тамоксифена при раке молочной железы с наличием ЭР. В настоящее время Her2neu не применяется в прогностической модели, поэтому ни один из режимов химиотерапии не учитывает эффектов трастузумаба. Надежность Adjuvant! Online была проверена на отдельной популяции больн ых.2

OncotypeDX

Другой путь определения риска рецидива основана на данных об экспрессии генов в опухоли. Согласно публикациям ряда исследователей, OncotypeDX обладает несколькими преимуществами:

• имеется в продаже;

• для анализа пригодна фиксированная формалином ткань, залитая в парафиновый блок, — это важно с практической точки зрения, так как такой способ сохранения опухолевой ткани, полученной во время операции, наиболее распространен.

OncotypeDX — это исследование 16 опухолевых и 5 контрольных генов, основанное на ПЦР с обратной транскрипцией (табл. 4.1). Исходная база данных для создания модели определения 10-летнего риска отдаленного метастазирования была составлена на основании 3 клинических исследований. Затем метод был проверен с учетом данных исследования NSABP-14, в котором проведено рандомизированное сравнение тамоксифена с плацебо при раке молочной железы с наличием ЭР, но без поражения лимфоузлов (рис. 4.12). Результаты были подтверждены в обеих группах — тамоксифена и плацебо — как в National Surgical Adjuvant Breast Project NSABP-14, так и в NSABP-20, хотя в более компактном исследовании MD Anderson степень согласованности данных была меньшей:1

Кроме того, авторы опубликовали результаты количественной оценки преимуществ адъювантной химиотерапии.5 Больные с высоким показателем рецидивирования (31 балл и более) получали более значительный выигрыш от проведения химиотерапии (относительный риск [ОР] 0,26, 95%-й доверительный интервал [ДИ] 0,13-0,53, коррелируя с абсолютным различием в 27,6% в 10-летней частоте отдаленных метастазов), в то время как больные с низким показателем (меньше 18 баллов) выигрыша не получают (ОР 1,31, 95% ДИ 0,46— 3,78, р взаимодействия 0,38). Однако необходимо отметить, что OncotypeDX до сих пор не подвергался проспективной оценке в исследованиях по изучению преимуществ адъювантной химиотерапии. В настоящее время в Северной Америке и Европе проводятся работы, призванные оценить достоверность результатов исследований экспрессии генов (TAILORx и MINDACCT).6 Кроме того, OncotypeDX может применяться только у больных раком молочной железы с наличием ЭР без поражения лимфоузлов, поскольку этот тест еще не одобрен для больных с поражением лимфоузлов или отсутствием ЭР.