Изъязвление кожи и экстравазаиия

Образование кожных язв вследствие выхода химиотера-певтических препаратов из кровеносного русла — одно из самых мучительных осложнений при противоопухолевом лечении (см. рис. 5.5). Особенно тяжелое воспаление подкожной клетчатки развивает при экстравазации антрациклинов, в первую очередь доксорубицина. Воспаление ведет к образованию язв и некрозу пораженных тканей. Эффективных мер борьбы с уже образовавшимися язвами не разработано. Следует немедленно прекратить введение доксорубицина, но оставить иглу для внутривенного введения на месте. Обычно проводится разведение доксорубицина бикарбонатом натрия и местное применение кортикостероидов перед удалением катетера, однако эффективность этих мер не ясна. Рекомендуются покой и согревающие компрессы. Если язва заживает плохо, для снижения частоты осложнений рекомендуется хирургическое иссечение пораженной области и косметическая пересадка ткани. Прочие препараты с кожно-нарывным действием включают алкалоиды барвинка (винкристин, винбластин, винорельбин) и актиномицин. Для введения таких препаратов рекомендуется использовать вены, расположенные как можно дальше от кистей и суставов, а устройство для внутривенного введения должно позволять вводить растворы с высокой скоростью и легко набирать через него кровь. При отсутствии противопоказаний рекомендуется использовать венозные катетеры.

Генерализованные изъязвления кожи представляет собой нечастое, но грозное осложнение. Чаще всего язвы на коже и слизистых наблюдаются при использовании блеомицина. Вначале появляются покраснение и отек в местах постоянного травмирования кожи, например, на локтях, коленях и кончиках пальцев и в местах с повышенным потоотделением — в паху и подмышечных впадинах. Затем в этих местах развиваются поверхностные изъязвления. Такие язвы могут развиваться также в ротовой полости. При биопсии выявляется дегенерация эпидермиса и некроз с отеком дермы. Тотальный некроз эпидермиса может возникать без каких-либо изменений в дерме — это свидетельствует о том, что токсическое действие на эпидермис в данном случае первично.

Рис. 5-5 Шрам на месте заживших язв, вызванных экстравазациейдоксо-рубицина (с) п митомицииа С (d). Схожие последствия вызывает экстрава-зация актиномицина D, винкристина и навельбина. Экстравазация требует незамедлительного вмешательства и, иногда, пересадки кожи (объяснения в тексте).

Исчерченность ногтей (образование линейный горизонтальных вдавлений) возникает вследствие циклических воздействий на зародышевый слой ногтей цитостатиков. Это явление также происходит и при других заболеваниях и носит название линий Бо (Beau) (см. рис. 5.6). Алкилирующие препараты (циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан) вызывают гиперпигментацию ногтей. Вдавления и полосы гиперпигментации могут быть продольными или поперечными. Изменения начинаются проксимально, распространяются в дистальном направлении и исчезают после отмены химиотерапии. Сходные изменения наблюдаются при использовании антрациклинов (доксорубицина) и блеомицина. Антрациклины вызывают также гиперпигментацию гипонихия (ногтевого ложа, мягкого слоя кожи под ногтем), в особенности у больных с темной кожей.

Онихолиз представляет собой отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа (см. рис. 5.6). Наиболее часто онихолиз вызывают антрациклины, антрацендионы и таксаны. Чаще всего причиной онихолиза становится комбинация этих препаратов. Больше всего сообщений о развитии онихолиза связано с применением доксорубицина, назначавшегося еженедельно или каждые 3 нед. Онихолиз развивается после гиперпигментации гипонихия, в особенности, если он сопровождался гиперкератозом и кровоизлияниями вследствие ломкости ногтей. Провоцирующим фактором может выступать ультрафиолетовое излучение. Онихолиз может произойти в течение недель или даже месяцев после начала лечения.