Инвазивный рмж

Более чем в 75 % случаев инвазивный РМЖ возникает в протоках (рис. 3.28—3.31 и табл. 3.2). Описано несколько гистологических вариантов протокового рака. Чистые варианты составляют лишь небольшой процент общего числа случаев. В большинстве случаев инвазивного протокового рака обнаруживаются характерные особенности каждого из вариантов. Медуллярный рак (рис. 3.32) отличает слабо дифференцированные ядра и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, в то время кактубулярный рак (рис. 3.33) — высокодифференцированная опухоль, которая характеризуется, как следует из названия, формированием трубочек. В муцинозном (или коллоидном) раке (рис. 3.34) гнезда опухолевых эпителиальных клеток окружены муцинозным матриксом. В некоторых инвазивных протоковых опухолях обнаруживаются сосочковые выросты, поэтому их называют папиллярным раком. Хотя вышеупомянутые варианты отличаются более благоприятным прогнозом, чем обычный инвазивный протоковый рак, лечение при них сходное и зависит от стадии заболевания.

Около 5—10 % инфильтративных раковых опухолей происходят из долек (рис. 3.35). Гистологически эти опухоли отличаются тем, что их клетки расположены в виде цепочек. Прогноз и лечение инвазивного долькового рака практически не отличаются от таковых инвазивного протокового рака. К редким злокачественным новообразованиям молочной железы относятся апокриновый, метапластический аденокистоз-ный и плоскоклеточный рак. Происхождение последних трех разновидностей установить трудно. Еще реже обнаруживаются фиброэпителиальные злокачественные опухоли, такие как листовидная цистосаркома, которые развиваются из мезенхи-мальной стромы дифференцировка по типу остеосаркомы с отложением остеоида (розовый). Присутствуют гигантские клетки, напоминающие остеокласты. Как правило, злокачественная строма в этих опухолях имеет сходство с фиброили смешанной липосаркомой, реже — остеосаркомой, рабдомиосаркомой или хондросаркомой. Микрофотографии любезно представлены д-ром Weidner, Brigham and Women's Hospital, Бостон, США.

Определение стадии РМЖ

Определение стадии включает детальный сбор анамнеза и физикальное исследование. Особое внимание уделяют размеру, консистенции и подвижности объемного образования, изменениям кожи, таким как гиперемия кожи, отек, симптом лимонной корки и наличие в коже сателлитных опухолей, а также изменениям соска (втяжение, выделения и его уплотнение). Также оценивают состояние подмышечных, под- и надключичных лимфоузлов. При поражении лимфоузлов или наличии местных симптомов показаны КГ грудной клетки и живота, а также сцинтиграфия костей. КТ головного мозга выполняют по показаниям: при наличии таких симптомов, как головная боль, тошнота, очаговая неврологическая симптоматика (поражение черепных нервов) и/или нарушение походки.

Таблица 3.3 Классификация РМЖ по системе TNM

Первичная опухоль
TX	Не достаточно данных для оценки первичной опухоли
TO	Признаков первичной опухоли нет
Tis	Рак in situ Tis (DCIS) –протоковый рак in situ Tis (LCIS) – дольковый рак in situ Tis (Paget»s) – рак Педжета соска при отсутствии опухоли в паренхиме железы. При этом рак Педжета в сочетании с опухолью паренхимы оценивают в соответствии с размерами последней.
T1	Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении Tlmic- микроинвазивный рак размером 0,1 см и менее в наибольшем измерении Tla – опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см Tlb –опухоль более 0,5 см, но не более 1 см Tlc – опухоль более 1 см, но не более 2 см.
T2	Опухоль более 2 см., но не более 5 см в наибольшем измерении
T3	Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
T4	Опухоль любого размера с непосредственным распространением на а)грудную стенку, b)кожу с учетом описанных ниже принципов: T4a – опухоль поражает грудную стенку T4b – отек (включая симптом лимонной корки), изъявление кожи или метастазы в коже той же молочной железы T4c- сочетание признаков T4a и T4b T4d – диффузный рак
Примечание: втяжение кожи или соска, любые другие изменения , описанные для Т4b и Т4d, могут наблюдаться при опухолях. Соответствующих Т1-3; при этом стадия опухоли не меняется

Региональные лимфоузлы (N)

Клиническая классификация

• NX – Недостаточно данных для оценки региональных лимфоузлов (например, они были ранее удалены)

• NO – Региональные лимфоузлы не пальпируются

• N1 – Пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы с той же стороны.

• N2 – Пальпируются подмышечные лимфоузлы той же сторонв, спаянные друг с другом или окружающими тканями, либо имеются клинические признаки метастазов в окологрудинных лимфоузлах той же стороны при отсутствии таких признаков для подмышечных лимфоузлов. N2а-подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли спаяны друг с другом или окружающими тканями ; N2b-клинические признаки метастазов в окологрудных лимфоузлах той же стороны при отсутствии таких признаков для подмышечные лимфоузлов.

• N3 – Пальпируются подключичные лимфоузлы (Лимфоузел) вне зависимости от состояния подмышечных лимфоузлов либо имеются клинические признаки  метастазов в окологрудинных и подмышечных лимфоузлах, либо имеются метастазы в подключичные лимфоузлы, не обязательно в сочетании с метастазами в подмышечные или окологрудинные лимфоузлы.

Патоморфологическаяклассификация (pN)

Классификация основана на результатах подмышечной лимфаденэктомии с наличием или отсутствием исследования «сторожевого» лимфоузла, обозначение опухоли дополняют символами sn в скобках- например ,pNO (i+)(sn).

• pNX – состояние региональных лимфоузлов оценить невозможно (например, они были удалены ранее, или их невозможно удалить);

• pN0 – по данным гистологического исследования метастазы в региональных узлах отсутствуют, дополнительных исследований для выявления изолированных опухолевых клеток не проводили ( под изолированными опухолевыми клетками понимают одиночные клетки, либо их скопление размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые выявляют с помощью иммуногистохимии, молекулярно-генетических методов, а также при микроскопии гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. В большинстве случаев изолированные опухолевые клетки не проявляют признаков гистологической активности (пролиферации злокачественных клеток или лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы).

• pN0 (i-)- по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют; изолированные опухолевые клетки не выявляются;

• pN0 (i+)- по данным гистологического исследования метастазы в региональных  лимфоузлах отсутствуют; выявляются изолированные опухолевые клетки, однако размер их скоплений не превышает 0,2 мм;

• pN0 (mol-) – по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют; по данным молекулярно генетических исследований (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией)-патология не обнаружена.

• pN0 (mol+) –по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют ;по данным молекулярно генетических исследований (GWH с обратной транскрипцией) обнаружены опухолевые клетки.

• pN1mi –микроскопическое метастазы в 1-3 подмышечных и\или окологрудинных лимфоузлах по данным гистологического исследования сторожевого лимфоузла (без клинических признаков метастазов);

• pN1a –метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузла;

• pN1b –микроскопические метастазы в окологрудинные лимфоузлы по данным гистологического исследования  сторожевого узла (без клинических признаков метастазов);

• pN1c – микроскопические метастазы в 1 -3 подмышечных и окологрудинных узлах по данным гистологического исследования сторожевого лимфоузла (без клинических признаков метастазов). При поражении более 3 подмышечных лимфоузлов дополнительные метастазы в окологрудинных узлах позволяют отнести опухоль к группе pN3b, что отражает нарастание опухолевой массы;

• pN2 — метастазы в 4—9 подмышечных лимфоузлах, либо наличие клинических признаков пораже­ния окологрудинных узлов при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах;

• pN2a — метастазы в 4—9 подмышечных лимфоузлах (максимальные размеры хотя бы одного метастаза превышают 2,0 мм);

• pN2b — клинические признаки метастазов в окологрудинных лимфоузлах при отсутствии поражения подмышечных лимфоузлов;

• pN3 — метастазы в подмышечных лимфоузлах (10 и более), либо в подключичных лимфоузлах. К этой же группе относят опухоли с клиническими признаками метастазов в окологрудинных узлах на стороне поражения, а также с наличием одного или более пораженных подмышечных узлов, либо опухоли с поражением четырех и более подмышечных узлов, а также микроскопическими окологрудинными метастазами, не имеющими клинических проявлений. К этой же группе относят опухоли с метастазами в надключичных узлах на стороне поражения;

• pN3a — метастазы в 10 и более подмышечных лимфоузлов (максимальные размеры хотя бы одного метастаза превышают 2,0 мм), либо поражение подключичных узлов;

• pN3b — клинические признаки метастазов в окологрудинных узлах на стороне поражения при наличии одного или нескольких метастазов в подмышечных узлах, либо поражение 4 и более подмышечных, а также микроскопическое поражение окологрудинных узлов поданным гистологического исследования сторожевого узла при отсутствии соответствующих клинических при­знаков;

• pN3c — метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфоузлы.

Отдаленные метастазы (М)

• MX   Недостаточно данных для оценки отдаленных мета­стазов

• МО   Отдаленных метастазов нет

• Ml     Отдаленные метастазы имеются

Группировка по стадиям

• Стадия 0    Tis N0 М0

• Стадия 1    T1 N0 M0 (включая T1 mis)

• Стадия IIA T0 N1 M0; T1 N1 M0 (включая T1 mic); T2 N0 M0

• Стадия IIB T2 N1 M0; T3 N0 M0

• Стадия IIIA         T0 Т2 M0 ; T1 N2 M0 (включая T1 mic)жЕ2 Т2 M0; T3 N1 M0;T3 N2 M0

• Стадия IIIB         T4 любая N M0

• Стадия IIIC         Любая T N3 M0

• Стадия IV  Любая Т любая N M1

Системы стадирования многихопухолей основаны надан-ных клинического обследования, в первую очередь на размере первичного очага и количестве метастазов в регионарные лимфоузлы (рис. 3.37 и 3.38). Однако при РМЖ ключевым моментом определения стадии являются морфологические данные (табл. 3.3), в частности, присутствие микрометастазов в лимфоузлах (рис. 3.39). К I стадии РМЖ относятся маленькие опухоли (менее 2 см) с отсутствием метастазов в лимфоузлах (подтвержденного гистологически). I стадия диагностируется приблизительно в 60 % случаев впервые выявленного РМЖ. П и III стадии диагностируются на основании более крупной первичной опухоли (более 2 см) и/или поражения лимфоузлов. Роль клинического исследования заключается в том, чтобы определить имеются ли пальпируемые шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы.

Обязательно требуется морфологическое подтверждение (пункция или биопсия лимфоузлов). Диагноз диффузного РМЖ ставится на основании как клинических, так и морфологических данных (рис. 3.7 и 3.40—3.44). IV стадия диагностируется при наличии отдаленных метастазов (рис. 3.45). В настоящее время ипсилатеральные метастазы в надключичных лимфоузлах относят к стадии ШС.

Гетерогенность РМЖ возможно наилучшим образом иллюстрируется широкими доверительными интервалами для кривых выживаемости при каждой стадии со значительным перекрытием между группами. Самым важным прогностическим фактором служит наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах (морфологически это соответствует II или III стадии). Более 70 % больных I стадией после выявления РМЖ живут 10 лет. 5-летняя выживаемость при II и III стадиях РМЖ составляет 50—60 % и 30—40 %, соответственно. Метастатический РМЖ излечивается крайне редко. После обнаружения отдаленных метастазов менее 10—15 % больных удается прожить 5 лет (рис. 3.46).