3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология диафрагмы
Первые удачи спонтанного занрытия отнрытого артериального протока были достигнуты только при использовании экстракорпорального кровообращения с мембранным оксигенатором (ЭКМО). Общее легочное давление во время ЭКМО снижалось так, что устранялся любой другой потенциальный легочный сосудосуживающий фактор. Поддержка оксигенации мембранным оксигенато ром допускала (по времени) расправле ние контралатерального легкого с увели чением альвеол и улучшением вентиля ции. В связи с этим устранялся другой потенциальный легочный сосудосужива ющий фактор - альвеолярная гипоксия. Улучшение системной оксигенации, сни жение объема кровотока по боталлову протоку и уменьшение легочного сосу дистого сопротивления приводили н спонтанному закрытию протока.
•Паралич диафрагмы
Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием и отсутствием нормальных дыхательных экскурсий. Эта патология диафрагмы описывается под различными названиями: эвентрация, релаксация, парез и, наконец, пара лич [Долецкий С.Я., 1960].
Некоторые авторы рассматривают ре лаксацию как приобретенную диафрагмальную грыжу. Это неверно, посколь ку отсутствуют компоненты грыжи: грыжевой мешок и грыжевые ворота. В отличие от истинной релаксации следует выделять паретичную диафрагму, хотя ее мышечно-сухожильные отделы при крепляются к грудной стенке на обыч ном уровне, часть брюшных органов поднимается вслед за паретичной диа фрагмой. С течением времени возмож на атрофия всех мышечных слоев паре тичной диафрагмы и превращение ее в мембрану, состоящую из плеврального и брюшинного листков с тонкой прослой кой соединительной ткани. Эксперимен тально доказано и клинически под
тверждено, что пересечение диафрагмального нерва через 1-1 1 /г г приво дит н полной атрофии мышечно-нервно- го аппарата диафрагмы и она по морфофункциональным свойствам уже не отличается от врожденной гипоплазированной диафрагмы - релаксации [Пет ровский Б.В. и др., 1966; Завгородний Л.Г. и др., 1 979]. С другой стороны, возможно восстановление функции па ретичной диафрагмы, чего никогда не бывает при релаксации.
Параличи диафрагмы у новорожден ных, как правило, возникают при родо вой травме в результате повреждения диафрагмальных нервов, нередко со провождающегося повреждением пле чевого нервного сплетения с развитием пареза верхних конечностей. По дан ным Г.Ф. Холкиной, А.Н. Гусевой (1979), у 5,9 % детей с неонатальной травмой выявлялся парез диафрагмы; примеча тельно, что среди 24 детей с этим диа гнозом у 20 из них был анушерский па ралич руки (у 12 двусторонний). Во всех случаях при родах оказывались следую щие акушерские пособия: вакуум-экс тракция за головку, энстранция за тазо вый конец, наложение щипцов. У груд ных и детей старшего возраста паралич диафрагмы возникал в результате по вреждения диафрагмального нерва при выполнении различных операций (чаще всего на сердце, пищеводе), пункций подключичных вен и т.д.
Наиболее тяжело клинически проте кает паралич диафрагмы у новорожден ных, так как у большинства из них он сочетается с симптомами поражения ЦНС, выраженной дыхательной недо статочностью с одышкой и цианозом. Дыхание нередко аритмичное (с втяжением уступчивых мест грудной клетки), обычно жесткое, ослабленное, могут прослушиваться крепитирующие хрипы в нижних отделах легкого. Грудная клет ка асимметрична - некоторое уплоще ние отмечается на стороне поражения диафрагмы. Границы сердца смещены
6 Ю.Ф. Исанов и др. |
81 |
|
Абдоминальнан хирургия у детей
в здоровую сторону. При перкуссии справа в нижних отделах за счет пече ночной тупости отмечается укорочение звука, при левостороннем парезе звун меняется в зависимости от заполнения желудка. На стороне пареза часто воз никают ателектазы, воспалительные процессы в легких. У большинства де тей отмечаются симптомы сердечно сосудистой недостаточности.
Рентгенологически при параличе диа фрагмы можно видеть высокое стояние купола, обычно выше нормы на два-три ребра, контур купола имеет четную по лусферическую форму, органы средо стения смещены в здоровую сторону. Синусы неглубокие и плохо прослежи ваются из-за тесного прилегания релаксированных боковых отделов диафраг мы к грудной стенке; они не раскры ваются, так как эта половина диафраг мы не участвует в дыхании. Могут быть парадоксальные движения. Парез диа фрагмы значительно чаще бывает спра ва, в этих случаях контур диафрагмы сливается с тенью печени, при левосто ронних парезах контур диафрагмы на фоне газового пузыря желудка очень четко дифференцируется, может опре деляться и тень смещенной селезенки. Описаны двусторонние парезы диафраг мы. Дифференцировать приходится наиболее часто с истинной диафрагмальной грыжей, когда отмечается гипопла зия всего купола диафрагмы (релакса ция), и значительно реже с новообразо ванием.
В анамнезе важно учитывать наличие родовой травмы, характер родовспомо жения. При осмотре следует обращать внимание на сопутствующие параличи конечностей, форму живота: при релак сации он запавший, ладьевидный. При опухолях на стороне поражения грудная стенна может выбухать. При рентгено логическом исследовании релаксацию в отличие от пареза чаще обнаруживают слева, купол выстоит обычно значитель но выше, нередко поднимается до купо
ла плевральной полости и определяется значительно хуже (очень тонкий), часто о контуре диафрагмы можно судить лишь по высоте сместившихся в груд ную полость брюшных органов.
При родовой травме в сочетании с па резом диафрагмы лечение должно быть направлено на поддержание сердечно сосудистой деятельности, адекватной легочной вентиляции, стимуляцию репа- ративно-восстановительных процессов, улучшение трофики мышц и проводи мости импульсов по нервным стволам. Следует проводить массивную витами нотерапию перорально или парентераль но, назначать препараты антихолинэстеразного действия (дибазол, прозерин, оксазил). Обязательно надо применять шейный электрофорез с прозерином, алоэ, лидазой, йодидом калия. При па раличах Эрба показаны парафиновые аппликации, массаж, ЛФК
При нарушении легочной вентиляции, помимо постоянной оксигенотерапии, периодически проводят дыхание с по вышенным сопротивлением на выдохе, что способствует расправлению спав шихся альвеол. При отсутствии эффекта от подобной терапии подключают вспо могательное или искусственное дыха ние. Постепенно через 3 нед ребенка переводят на спонтанное дыхание. По мере восстановления функции диафраг мы регрессируют и симптомы дыха тельной недостаточности. Восстановле ние уровня диафрагмы наступает обычно раньше, чем констатируется клиническая компенсация дыхания. От сутствие эффекта от подобной терапии заставляет прибегать н более радикаль ным, хирургическим, методам лечения. Дискутируется только срок проведения операции: некоторые авторы при выра женных дыхательных расстройствах вообще считают нецелесообразным проводить консервативную терапию, особенно если стоит вопрос о ИВЛ [Symbas P.N. et al., 1977]. Подобную тантину лечения практикуют и у больных с
82
Патология диафрагмы
ятрогенным повреждением диафрагмального нерва во время оперативных вмешательств. Другие авторы допуснают проведение ИВЛ в течение 10 дней, третьи - в срон до 2-3 нед, счи тая, что за этот период в большинстве случаев наступает хотя бы частичное восстановление функции диафрагмы. По данным Г.Ф. Холкиной, А.Н.Гусевой (1979), при рано начатом лечении вос становление функции парализованной диафрагмы возможно через 1 мес: по казаний к оперативному вмешательству ни в одном из 24 наблюдений у них не вознинло. Если положительных клиниче ских и рентгенологических сдвигов нет, то следует прибегать н оперативному вмешательству [Ayalon A. et al., 1979].
Нам представляется, что операцию надо проводить не раньше чем через 1-1 1/г нед, когда пройдет острый пе риод родовой травмы и несколько сгладятся неврологические симптомы.
ИВЛ при параличе диафрагмы оказы вает двояное воздействие - улучшает оксигенацию и осуществляет своеобраз ный массаж, лечебную физкультуру по раженного отдела диафрагмы. Вероят
но, правы те, кто рекомендует более длительные сроки ИВЛ.
Хирургическое лечение заключается в проведении боковой торанотомии и на ложении сборивающих швов (капроно вых или шелковых) на диафрагму таким образом, чтобы образовались складки, уплощающие расслабленный купол. Швы накладывают в виде дорожек с учетом прохождения сосудов и нервов. Интересно отметить, что во всех случаях оперативного вмешательства, выполнен ного нами в течение 2-3 нед после рож дения ребенка, мышечный слой диа фрагмы был сохранен на всем протяже нии. Результаты во многом определяют ся степенью повреждения ЦНС и выра женностью клинических проявлений. При превалировании дыхательных рас стройств за счет пареза диафрагмы опе ративное вмешательство, нак правило, дает хороший результат. Описываются отдельные случаи повторных вмеша тельств, когда для исключения парадок
сального дыхания |
приходилось вшивать |
аллопластический |
материал [Bowen Т.Е. |
et al., 1982]. |
|
••
Патология
желудка
• Удвоение желудка
Известны публинации о единичных случаях удвоения желудка, диагности рованных во время операции или ауто псии [Тимофеев С.А., 1931; Kieswetter W., 1 957]. Обобщающий материал пред ставлен С.Я. Долецким, Э.М. Давтяном в 1979 г., которые располагают 50 клини ческими наблюдениями.
Удвоение - порок развития пищевари тельной трубни - формируется в период органогенеза (4-8-я неделя эмбриональ ного периода). По мнению J.Z. Bremer (1944), причиной дупликаций является отклонение в стадии вакуолизации пер вичной кишки, ведущее к нарушению процесса реканализации пищеваритель ной трубни. Группа вакуолей отшнуровывается от стенки канала, образуя изо лированную или сообщающуюся с про светом основной трубни полость. Стенна образования выстлана обычно эпите лием, характерным для соответствую щего отдела пищеварительного канала.
Другая теория трактует удвоение как нарушение процесса развития нервнокишечного канала или слипания нейроэктодермального листна с эндодермальным [Grob F., 1957].
Удвоения пищеварительного канала характеризуются следующими призна ками: 1) наличие полости, содержащей сенрет и выстланной эпителием пищева рительной трубни; 2) локализация обра зования чаще на брыжеечном или боко вом нрае каного-либо отдела пищевари тельного канала, которое может иметь общую с ним мышечную и серозную оболочку, а также сообщение; 3) общие с основным отделом пищеварительной трубни кровоснабжение и иннервация.
Удвоение может иметь сферическую или удлиненную форму.
Различают дивертикулообразные, тубулярные, мешкообразные, сфериче ские удвоения [Gross R., 1957; Bishop A., Коор С, 1964]. Тубулярные удвоения обычно сообщаются с просветом смеж ного отдела пищеварительной систе мы.
Клиническая картина во многом за висит от того, сообщается удвоение с просветом основной трубни или нет. Изолированные формы могут вызывать сдавление смежного отдела пищевари тельной трубки и проявляются призна ками частичной или полной непроходи мости, кроме того, они способствуют развитию заворота. Сообщающиеся формы могут длительно быть бессимп томными или проявляться острым или хроническим желудочно-кишечным кровотечением, к которому предраспо лагают гетеротопические островки сли зистой оболочни желудна в стенке сооб щающегося удвоения. Каждая из форм удвоения может быть ограничена одной полостью или выходить за ее пределы (из брюшной в грудную).
Удвоение желудна обычно протенает с признаками непроходимости либо же лудочного кровотечения. Симптомы не проходимости зависят от локализации образования. Для удвоения в антраль ном отделе характерна клиника пилоростеноза. Отмечаются срыгивания, рвота, неприятные ошущения в эпи гастральной области, боли. Уназанные симптомы прогрессируют. При кровоте чении появляется кровавая рвота, дегте образный стул, развивается анемия. При
II
Патология желудна
массивном нровотечении может насту пить геморрагичесний шок.
Иногда при удвоении желудка вы является опухолевидное образование в верхней половине живота с гладкой поверхностью, четкими границами, под вижное, обычно безболезненное. Такая картина характерна для изолированной формы удвоения. При сообщающейся форме удвоение может быть бессим птомным или проявиться кровотече нием.
Одно из самых тяжелых осложнений - перфорация дупликатуры и развитие перитонита. Причиной перфорации мо жет быть изъязвление гетеротопированной слизистой оболочки или перерастя жение стенки изолированного удвоения. Редко наблюдается перфорация в про свет желудка, пенетрация в поджелу дочную железу, поперечную ободочную кишку.
При обзорной рентгенографии в случаях сообщающегося удвоения уда ется определить дополнительную по лость с горизонтальным уровнем жид кости рядом с желудном или позади него. При поворотах больного в горизон тальном положении в эту полость мо жет проникнуть контрастная взвесь. Обычно удвоение контурируется по зад ней или нижней поверхности вдоль большой кривизны. Изолированная дуп ликация выявляется рентгенологически при больших размерах и представляется однородным затемнением, суживаю щим просвет основного желудка и сме щающим соседние органы, особенно петли тонкой и поперечной ободочной кишки.
Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолями желудка и забрюшинными опухолями и гидронефро зом. Урологичесное исследование по зволяет исключить эти заболевания. Бо лее сложна дифференциальная диагнос тика с кистами поджелудочной железы: чаще вопрос окончательно решается во время операции.
Лечение оперативное. При невозмож ности изолированно удалить удвоение прибегают к резекции желудка, если позволяют размеры образований. При больших удвоениях возможны два ва рианта операции: гастростомия и марсупиализация.
При гастростомии О. Swenson (1969) предлагает рассекать перегородку меж ду удвоением и полостью желудка, под ходя к ней через удвоение или через здоровую стенку желудна [Schmaub А.К., 1 952]. Необходимо создать по воз можности широкое соустье. В отдален ные сроки возможны нарушения функ ции желудна, изъязвления слизистой оболочки в области удвоения и образо вания дивертикулов желудка.
Марсупиализация из-за возможных осложнений применяется редко.
• Пилоростеноз
Пилоростеноз - одна из наиболее частых причин частичной высокой не проходимости у детей первых недель и месяцев жизни.
Клинические признаки этого заболева ния описаны уже в начале XVIII века. Многие десятилетия велась дискуссия относительно его природы. Утолщение привратника при пилоростенозе впер вые было отмечено M.Hirschprung в 1887 г. Вопросы этиологии и патогенеза этого утолщения длительное время были поводом для разногласий. Часть авторов, объединявших пилоростеноз и пилороспазм, считали утолщение при вратника рабочей гипертрофией в ре зультате длительного спастического со кращения мышц привратника.
Работами патологоанатомов и детских хирургов [Скворцов М.А., 1923; Терновский С.Д., Розанова Н.А., 1960, 1955] окончательно установлена врожденная природа заболевания, суть которого за ключается в пороке развития целого сегмента желудка, всех его слоев и
85
Абдоминальная хирургия у детей
струнтур и выражается большим разви тием соединительной тнани, представ ленной мощными тяжами, пронизываю щими всю толщу мышечного слоя. Гладние мышечные волонна большие, с нрупным ядром. Основную часть утол щенного слоя составляют цирнулярные волокна. В некоторых случаях выяв ляется атипизм строения слизистой обо лочки привратника - дистопия и образо вание множественных кистозных поло стей в толще мышечного слоя. Нервные узлы мышечного слоя окружены фиб розной тканью, нервные клетки смор щены, глиальные элементы гиперплазированы, пучки нервных волокон в се розной оболочке деформированы.
Как известно, пилоричесная мускула тура развивается из широкого мезенхимального зачатна, в котором (в виде ка пиллярной щели) расположен пилоричесний нанал. В более поздние стадии происходит уменьшение пилоричесного
утолщения как в продольном, так и в поперечном направлении. Если регрес сивные изменения этого утолщения от сутствуют, развивается пилоростеноз.
В последние годы доказана генетиче ская природа этого порока развития. Семейно-наследственная предрасполо женность выявлена в 6,9 % случаев [Benson CD., 1970]. Пилоростеноз встречается в 4 случаях на 1000 родов, причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочен. Относительный рисн появле ния пилоростеноза среди родственников достаточно высок, причем выше у сы новей больных, что свидетельствует о частичной зависимости наследования порока от пола.
Ежегодно в отделении хирургии ново рожденных наблюдается около 40 де тей с пилоростенозом. Клиническая кар тина при типичном заболевании доволь но характерна. Основным симптомом является рвота фонтаном, появляющая-
Рис. 16. Пилоростеноз. Симптом „песочных часов" у новорожденного.
86
Патология желудна
ся с 2-4 нед возраста. Иногда рвоте |
нодиагностика. Исследование |
начинает |
||||||||||||||
предшествует |
срыгивание, |
постепенно |
ся натощак. После обзорной рентгено |
|||||||||||||
рвота становится более редкой, но |
скопии грудной клетки и брюшной по |
|||||||||||||||
обильной, |
рвотные массы |
приобретают |
лости ребенну дают 5 % взвесь бария в |
|||||||||||||
резкий застойный кислый запах и пре |
грудном молоке - в объеме, равном |
|||||||||||||||
вышают по объему предыдущее корм |
однократному |
кормлению. Для пило |
||||||||||||||
ление. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ростеноза характерны следующие рент |
|||||||
Появляются |
запоры, мочеиспускание |
генологические |
симптомы |
[Фомин Г.В., |
||||||||||||
становится |
более |
редким. |
Длительная |
1972]: 1) увеличение желудка, в кото |
||||||||||||
упорная рвота приводит к истощению. В |
ром натощак содержится жидкость; 2) |
|||||||||||||||
возрасте |
2-2 1 /г |
мес |
масса |
ребенка |
глубокая сегментирующая |
перистальти |
||||||||||
может быть ниже, чем при рождении. |
ка желудка; 3) замедление первичной |
|||||||||||||||
Подножный |
жировой |
слой |
умень |
эвакуации нонтрастной взвеси из же |
||||||||||||
шается, кожа становится дряблой, сухой |
лудна (от 2 до 5 ч); 4) сужение приврат |
|||||||||||||||
вследствие постоянного обезвоживания. |
ника при исследовании в правом носом |
|||||||||||||||
Лицо ребенка с запавшими глазами, с |
положении - „симптом клюва", 5) за |
|||||||||||||||
поперечными морщинами, имеет недо |
метное уменьшение содержания газов в |
|||||||||||||||
вольное, „голодное" выражение. Харак |
кишечнике и 6) задержка бария в же |
|||||||||||||||
терным |
признаком пилоростеноза |
яв |
лудке до 24 ч (рис. 1 7). |
|
|
|
||||||||||
ляется |
усиленная |
перистальтика |
же |
Мы |
выполнили |
фиброгастроскопию |
||||||||||
лудка, |
видимая |
через |
истонченную |
при пилоростенозе более чем у 60 де |
||||||||||||
брюшную стенку в виде песочных часов |
тей. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
(рис. 16): в эпигастральной области |
Исследование |
проводят |
натощак, без |
|||||||||||||
появляются два округлых |
выпячивания |
анестезии. |
С |
целью |
предотвращения |
|||||||||||
с перемычной в центре, которые пере |
спазма пищевода |
и дифференциальной |
||||||||||||||
мещаются |
слева |
направо, |
постепенно |
диагностики пилороспазма за 30-40 |
||||||||||||
сглаживаясь и исчезая. Можно наблю |
мин |
до исследования |
внутримышечно |
|||||||||||||
дать несколько таких волн. |
|
|
|
вводят 0,1 % раствор сульфата атро |
||||||||||||
Перистальтика лучше |
выявляется |
по |
пина |
- 0,1 |
мл. Исследование продол |
|||||||||||
сле кормления. Ее можно спровоциро |
жается не более 10 мин и дает допол |
|||||||||||||||
вать легким поглаживанием эпигастрия |
нительную |
информацию |
о |
состоянии |
||||||||||||
пальцами. В последние годы в связи с |
слизистой оболочки пищевода, желудка |
|||||||||||||||
своевременной обращаемостью к врачу |
(особенно |
его |
|
антрального |
отдела), |
иулучшением диагностики тяжелые функциональном состоянии кардии и
формы заболевания, |
истощения встре |
пилорического канала. |
||
чаются редко. |
|
|
При эндоскопии у всех больных не |
|
Уточняют |
диагноз |
путем |
пальпации |
выявлялся просвет пилорического кана |
привратника справа у наружного края |
ла, привратнин не раскрывался при раз |
|||
прямой мышцы живота. Манипуляцию |
дувании воздухом и введении атропина. |
|||
проводят в спокойном состоянии ребен |
У ряда больных пролабировали складки |
|||
ка. По данным отделения хирургии но |
гипертрофированной слизистой оболоч |
|||
ворожденных больницы им. И.В.Русако |
ки в просвет антрума, у других отмеча |
|||
ва, привратник удается пальпировать в |
лось плавное сужение просвета при |
|||
90 % случаев. По нашим данным, дос |
вратника в виде воронки (рис. 18). |
|||
товерным этот симптом можно считать |
Кроме того, при фиброэзофагогастро- |
|||
лишь в 40 % наблюдений. |
|
скопии мы обнаружили в 67 % случаев |
||
Основным |
дополнительным |
методом |
проявления рефлюкс-эзофагита и гас |
|
распознавания пилостеноза, особенно в |
трита с преимущественной локализа |
|||
сомнительных случаях, является рентге |
цией в антральной части. |
87
Абдоминальная хирургия у детей
При проведении клинико-эндоскопи- ческих параллелей выявлена прямая за висимость между длительностью забо левания и выраженностью эзофагита.
Рис. 17. Пилоростеноз.
а - обзорная рентгенограмма: боль
шой |
желудок |
с уровнем жидко |
сти |
натощак, |
скудное газонаполне |
ние |
кишечника; |
б - нарушение пер |
вичной эвакуации из желудка через 40 мин от начала исследования с ба риевой взвесью; в - симптом „клюва" в боковом положении.
При остром и норотном течении заболе вания наблюдались легкие формы ката рального эзофагита, при подостром и длительном течении выявлялся фибри нозный эзофагит.
Отмечена определенная взаимосвязь между состоянием кардии и остротой заболевания. Так, при нормальной функции кардии заболевание протекает более остро, с выраженными наруше ниями гомеостаза; рвота бывает реже, но обильная (фонтаном), срыгивания от мечаются редко.
При недостаточности кардии и эзофа гите симптомы нарастают более посте пенно: отмечаются частые срыгивания, реже рвота фонтаном, нарушения кис лотно-основного состояния (НОС) менее
88
Патология желудна
выражены, но послеоперационный пе риод протенает тяжелее из-за медлен ного восстановления фуннции желудоч- но-нишечного транта.
Выявлена своеобразная взаимосвязь между степенью гипохлоремичесного алналоза, остротой течения заболевания и эндоснопичесними находнами. У 2/з больных отмечалась суб- и декомпенсированная форма алналоза с показателями рН 7,5 и избытном оснований от 10 до 22. У этих детей отмечено острое течение заболевания с потерей 14-18% массы тела за норотний срок, при эндоснопичесном исследовании выяв лялся терминальный катаральный эзо фагит без нарушения функции кардии.
Нормальные показатели КОС и даже субкомпенсированная форма ацидоза отмечаются при более постепенном на растании клинических симптомов, на личии фибринозно-эрозивного эзофаги та и недостаточности кардии.
Развитие алкалоза при пилоростенозе объясняется выраженной гиперсекре цией желудочного сока за счет постоян ной ее стимуляции застаивающимися в желудке пищевыми массами. Известно, что у детей после приема пищи уровень хлоридов в крови снижается в большей степени, чем у взрослых, а желудочный сок содержит большее количество ка лия. Поэтому обильная рвота ведет не только к быстрому обезвоживанию, но и к потере с желудочным соком хлори дов и калия, что является причиной ал калоза. В то же время олигурия при обезвоживании вызывает задержку кислых продуктов обмена веществ, компенсирующих в какой-то степени ал калоз. Таким образом, при врожденном пилоростенозе редко наблюдается гас трогенная тетания, описанная при стено зах привратника у взрослых.
Декомпенсированные формы алкало за проявляются вялостью, адинамией, серой окраской кожи с выраженной мраморностью, тахикардией. Тяжелым осложнением является геморрагический
синдром, в той или иной степени выра женный у 17 % детей. Он проявляется рвотой кофейной гущей, желудочными кровотечениями как до, так и после
Рис. 18. Пилоростеноз.
а-отсутствие просвета приврат ника, грубые складки слизистой обо лочки, пролабирующие в просеет ан- трума; б - воронкообразное углубле ние на месте привратника, отсут ствие просвета.
89
Абдоминальная хирургия у детей
операции. При эндоскопическом иссле довании у этих детей обнаружены явле ния катарально-геморрагического эзо фагита и катарального антрум-гастрита. Очевидно, это наиболее частая причина желудочных кровотечений. По данным D.Pelenn и соавт. (1974), у детей с вто ричным рефлюкс-эзофагитом при пилоростенозе кровотечения встречаются в 6 раз чаще.
Мы наблюдали тяжелое желудочнокишечное кровотечение у нескольких больных, поступивших в состоянии ангидремического и хлоремического шока при алкалозе (рН 7,60, BE +20) и с де фицитом массы тела более 30 %. Причиной кровотечения у этих детей, кроме того, было диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови. В патогенезе ДВС-синдрома при пилоростенозе играют роль развитие нлеточной дегидратации, изменение концентраций калия, натрия, хлора, рез кие сдвиги КОС, уменьшение К-зависи- мых факторов свертывания в связи с голоданием.
Дифференциальная диагностика при нлассически протекающих формах пилоростеноза не представляет затрудне ний.
В связи с своевременным поступле нием детей в стационар за последние годы ряд симптомов утратил свое зна чение. В сомнительных случаях веду щим в дифференциальной диагностике становятся рентгенологическое исследо вание и фиброэзофагогастроскопия.
Нередко приходится проводить диф ференциальный диагноз между пилоростенозом и халазией кардии. Послед няя чаще отмечается у детей с выра женной энцефалопатией и носит функ циональный характер. Гораздо реже халазия связана с врожденным коротким пищеводом или эзофагеальной грыжей. Основными методами (помимо данных анамнеза и клиники) дифференциаль ной диагностики являются рентгеноло гический (исследование на рефлюкс) и
эндоскопический (эзофагоскопия, во время которой исключаются непроходи мость привратника и выявляется несо стоятельность кардии).
Лечение. Радикальным методом является операция. С 1912 г. общепри нята пилоромиотомия по Фреде - Рамштедту.
Предоперационная подготовка в тече ние 1-2 сут проводится при выражен ных водно-электролитных и метаболиче ских нарушениях. Производится коррек ция дегидратации и алкалоза.
Обезболивание местное (0,25 % рас твор новокаина) и общее, более реко мендуемое в последнее время.
Накануне вечером ставят очиститель ную клизму, кормление прекращают за 4-6 ч до операции.
Больного унладывают на спину, согре вают.
Производят верхнюю лапаротомию, предпочтительнее поперечный доступ. После вснрытия брюшины в рану извле кают с помощью лапчатых пинцетов желудон, имеющий белесоватый цвет, гипертрофированную стенку. В рану выводят шарообразный, плотный, беле соватый привратник. В бессосудистой его зоне проводят продольный разрез, продолжающийся на стенку желудка, тупо разводят края раны. При этом сли зистая оболочка привратника должна по всей длине пролабировать в рану (рис. 19). Кровотечение из краев раны оста навливают. Проверяют целостность сли зистой оболочки и желудон погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно ушивают.
Одним из осложнений операции мо жет быть ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Поврежде ние выявляется при сдавливании стенни желудка и перемещении его содержи-
Рис. 19. Пилоротомия по Фреде - Рамштедту.
а - рассечение привратника; б - ушивание дефекта слизистой.
90