3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология желудна
кальной операцией не следует. Во время операции осматривают желудон, двенадцатиперстную нишну и началь ные отделы тощей кишки. При здоровой передней стенке желудка можно нало жить гастростому по Кадеру с интуба цией и проведением силиконовой труб ки через двенадцатиперстную кишку в начальные отделы тощей кишки. Желу дочную стому выводят через отдельный разрез (прокол) и тщательно подшивают желудок к брюшине. Когда передняя стенка желудка значительно изменена (отечна, инфильтрирована) и существует опасность расхождения швов, целесооб разно наложить подвесную энтеростому на расстоянии 25-30 см от связки Трейтца с межкишечным соустьем. Поспешно выполненная радикальная операция в эти срони может привести
• Флегмона желудка
Это заболевание представляет собой гнойный воспалительный процесс в стенке желудна с преимущественным поражением подслизистого слоя.
Оно было описано еще Галеном. В России первое сообщение о флегмоне желудка сделано Н.М.Сварицним-Сва- рицка в 1841 г. [ФилатовАН., 1960].
Флегмона желудка у детей встреча ется крайне редко и описывается как казуистика. Из 55 детей с флегмонами пищеварительного тракта только в 2 случаях они локализовались в области желудка, в одном - в области двенад цатиперстной кишки, в 43 - в под вздошной кишне, в 4 - в толстой кишке [Первова Л.И., Федосеева Ю.И., 1959]. По этиопатогенезу флегмоны желудка
кстенозированию или несостоятель делятся на первичные (идиопатичесние),
ности анастомоза. Лишь после стихания острых воспалительных явлений воз можно восстановление проходимости.
При сформированном рубце и боль ших сроках после ожога объем опера ции зависит от глубины и обширности поражения желудна. При небольшом стенозе привратника операция ограни чивается пилоропластикои по Микуличу или Финнею. Если рубцовый процесс распространяется на антральный отдел желудка, радикальной операцией счита ется резекция желудка по типу Бильрот I. При значительных изменениях не только в стенке желудка, но и в приле жащих тканях (перидуоденит, сращения) показана гастроэнтеростомия.
Прогноз при ожогах желудна у детей очень серьезен. Результаты лечения во многом определяются подготовкой больного к операции и выбранной так тикой.
При сочетанных поражениях пищево да и желудка приходится прибегать к многоэтапным оперативным вмеша тельствам, восстанавливающим пассаж по желудку и двенадцатиперстной нишке и устраняющим стеноз пищевода.
при которых прямой причины возникно вения выявить нельзя, и вторичные, ког да гнойное воспаление наступает в из мененной стенке желудка [Филатов А.Н., 1960].
Флегмоны желудка делят на острые и хронические, у детей встречаются, как правило, острые. Хронические флегмо ны наблюдаются у взрослых и являются осложнением гипертрофических или атрофических анацидных гастритов, язв и повреждений желудна, которые чрезвы чайно редко встречаются у детей.
По распространенности процесса вы деляют очаговую и диффузную формы; у детей чаще наблюдается изолирован ное поражение. Тан, Л.И.Первова, Ю.И.Федосеева (1959) приводят 2 на блюдения локального процесса в облас ти пилорического отдела желудка.
Наиболее частой причиной флегмоны считают проникновение инфекционного агента в подслизистый слой желудка через поврежденную слизистую оболоч ку. Это обычно происходит при приеме грубой пищи; важное значение имеет снижение желудочной кислотности. При ахилии возможно развитие гноеродной
111
Абдоминальная хирургия у детей
флоры, |
против |
которой |
желудочная |
иногда обнаружить воздух в стенке же |
|||||||||||||||||
стенка беззащитна. |
|
|
|
|
|
|
|
лудка (пневматоз). Эта картина соответ |
|||||||||||||
Возникновение |
заболевания |
связыва |
ствует эмфизематозному гастриту. При |
||||||||||||||||||
ют в основном с травмой желудка, осо |
рентгенографии с контрастным вещест |
||||||||||||||||||||
бо вирулентным |
инфекционным аген |
вом можно отметить снижение эвакуа- |
|||||||||||||||||||
том, патологическим |
состоянием |
сли |
торной функции желудка, сглаженность |
||||||||||||||||||
зистой оболочки и нарушением желу |
слизистой оболочки желудка. |
|
|
|
|||||||||||||||||
дочного |
|
пищеварения |
[Пузанова |
Е., |
При диагностической эндоскопии оп |
||||||||||||||||
1940]. Патологоанатомическая |
картина |
ределяются |
сглаженность, |
отечность |
и |
||||||||||||||||
флегмоны желудка, как и всякого |
некоторая |
гиперемия |
слизистой |
обо |
|||||||||||||||||
воспалительного |
процесса, |
обнаружи |
лочки, иногда фибринозные наложения. |
||||||||||||||||||
вает стадийность. В начале заболевания |
Биопсия |
подтверждает |
воспалительный |
||||||||||||||||||
процесс |
локализуется |
|
в подслизистом |
процесс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
слое. Постепенно нарастает отечность и |
Лечение флегмоны желудка в на |
||||||||||||||||||||
инфильтрация |
всей |
стенки |
желудка, |
чальных стадиях должно включать мас |
|||||||||||||||||
отмечается |
переход |
|
воспаления |
на |
сивную антибактериальную и инфузион- |
||||||||||||||||
малый и большой сальник. В этот |
ную терапию, щадящую диету, иногда |
||||||||||||||||||||
период подслизистая ткань находится в |
переходят на парентеральное питание. |
||||||||||||||||||||
состоянии резкого отека и гнойного |
При отсутствии тенденции к улучше |
||||||||||||||||||||
расплавления, |
возможно |
образование |
нию состояния и нарастании местных |
||||||||||||||||||
гнойника и его прорыв, чаще в полость |
симптомов показана операция. Опубли |
||||||||||||||||||||
желудка: воспаление |
брюшины разви |
кованы |
лишь отдельные |
наблюдения |
|||||||||||||||||
вается, как правило, контактным путем. |
самоизлечения, когда гнойник вскрылся |
||||||||||||||||||||
Заболевание начинается |
|
с |
болевых |
в полость желудка [Blaise J. et al., 1977]. |
|||||||||||||||||
ощущений |
в |
эпигастральной |
области, |
Хирургическая тактика зависит от ста |
|||||||||||||||||
боль постепенно |
нарастает, |
появляется |
дии и распространенности процесса. В |
||||||||||||||||||
тошнота, рвота. Примесь гноя в рвотных |
стадии инфильтрации и отека показано |
||||||||||||||||||||
массах |
|
является |
|
патогномоничным |
обкалывание |
раствором |
антибиотиков |
||||||||||||||
признаком флегмоны. Повышается тем |
стенни |
желудка, |
сальника, |
введение |
|||||||||||||||||
пература и появляются симптомы ин |
дренажей, |
рыхлое подведение тампона |
|||||||||||||||||||
токсикации. Воспалительные явления со |
для ограничения воспаления. При изоли |
||||||||||||||||||||
стороны брюшной полости нарастают. В |
рованном |
гнойнике показано |
вскрытие |
||||||||||||||||||
эпигастральной |
области |
определяется |
и дренирование. В некоторых далеко за |
||||||||||||||||||
резкая |
болезненность, |
напряжение, |
шедших |
случаях |
целесообразна |
резек |
|||||||||||||||
иногда |
удается |
пальпировать |
инфиль |
ция желудка с наложением гастросто- |
|||||||||||||||||
трат. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мы и проведением зонда в тощую киш |
|||||||||
Ввиду редкости заболевания у детей |
ку для питания. Результаты во многом |
||||||||||||||||||||
диагностика острой |
флегмоны |
желудка |
зависят от ранней диагностики и интен |
||||||||||||||||||
особенно трудна. Нужно учитывать ра |
сивности общесоматической и антибак |
||||||||||||||||||||
нее перенесенные |
желудочные заболе |
териальной терапии. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
вания, |
особенно |
анацидный |
гастрит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
язвы. Особое |
значение |
надо |
придавать |
|
|
• |
Язвы желудка |
|
|
|
|||||||||||
локальной |
болезненности, |
напряжению |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
и двенадцатиперстной кишки |
|
||||||||||||||||||||
в эпигастральной области и главное - |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
рвоте с примесью гноя. Особая роль в |
Язва - дефект слизистой оболочки ок |
||||||||||||||||||||
диагностике отводится |
рентгенологиче |
руглой или овальной формы, онружен- |
|||||||||||||||||||
ским и эндоскопическим методам ис |
ный гиперемированным, |
отечным |
ва |
||||||||||||||||||
следования. Даже при обзорной рентге |
лом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
нографии |
брюшной |
|
полости |
можно |
Язвы у детей различных возрастов из- |
112
Патология желудна
вестны давно. Общепринятой классифи кации гастродуоденальных язв у детей нет, но обычно их различают: по причи не возникновения (первичные, вторич ные); по течению (острое, хроническое); по локализации и их числу (желудок и двенадцатиперстная кишка, единичные, множественные); по характеру осложне ний (кровотечение, прободение, стенозирование).
Образование первичных язв, как пра вило, считают спонтанным, поскольку не удается установить первопричину за болевания, нередко они являются и проявлением язвенной болезни. Вторич ные, стрессовые, язвы возникают на фоне другого заболевания, сопровожда ющегося значительными обменными, неврогенными или сосудистыми нару шениями. Острые язвы чаще наблюда ются у детей младшей возрастной группы. Чем старше ребенок, тем чаще встречаются язвы рецидивирующие с хроническим течением и характерными признаками язвенной болезни.
Стрессовые язвы
Стрессовые, или вторичные, язвы чаще не обусловлены острой желудоч ной патологией и в процессе образова ния проходят все стадии геморрагиче ского гастрита.
Основными этиологическими момента ми в развитии стрессовых язв являются:
1)острая дыхательная недостаточность
сгипоксией и гиперкапнией, 2) острые нарушения циркуляции, 3) послеопера ционные септические состояния, 4) со стояние после тяжелой травмы, ожога,
5)острая почечная недостаточность, 6) гормональные нарушения.
Стрессовые язвы у детей можно ус ловно разделить на вознинающие после обширных операций (коррекция сочетанных поронов сердца, обширные ре зекции кишечника, пластина пищевода толстой кишкой, вмешательства по по воду сочетанных черепно-мозговых
Рис. 27. Стрессовая язва: углубление неправильной формы, дно покрыто фибрином, края не ровные, воспаленные.
травм и др.) и развивающиеся на фоне острого медикаментозного отравления или лечения лекарственными препарата ми [Исаков Ю.Ф., и др., 1980; Степанов Э.А. и др., 1980].
Довольно часто описывают развитие стрессовых язв как наиболее тяжелое неинфекционное осложение острой ста дии ожоговой болезни; эти язвы назы вают язвами Нерлинга [Смит И., 1980; Craja A.J. et al., 1974].
В основе острых эрозий и язв, возни кающих в послеоперационном периоде, ведущее значение принадлежит гипок сии слизистой оболочки пищеваритель ного тракта и нарушению микроциркулнции. Гиперсенреция гидрохлористой кислоты провоцирует нарушение це лостности ишемической слизистой обо лочки и возникает эрозивный процесс. В первые дни развиваются диффуз ные поверхностные повреждения сли зистой оболочки, переходящие в язвен ное поражение. Причиной гиперсекре ции может быть гипоксическое пораже ние переднего отдела гипоталамуса.
8 Ю.Ф. Исанов и др. |
113 |
|
Абдоминальная хирургия у детей
Кровотечения возникают из поверхност ных множественных эрозий слизистой оболочки и более глубоких дефектов - стрессовых язв. Нередко наблюдаются
увеличиваются размеры кровоизлия ний). Выявляющиеся язвенные дефекты имеют вид углублений неправильной формы, различного размера, дно их мо
идиапедезные кровотечения. Такие жет быть прикрыто фибрином или
изменения развиваются в первые дни после операции. Наиболее часто стрес совые поражения локализуются в же лудке, реже - в желудке и двенадцати перстной кишке, крайне редко изолиро ванные поражения встречаются в две надцатиперстной кишке и пищеводе.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся на фоне острого меди каментозного отравления или лечения лекарственными препаратами, возни кают из изолированных эрозивно-язвен- ных поражений желудочно-кишечного тракта. Появление их обусловлено как местным повреждающим действием некоторых лекарственных препаратов, так и опосредованным влиянием лекар ственных веществ на организм. Разви тие острых язв могут вызвать ацетил салициловая кислота, стероидные гор моны, резерпин, бутадион. Под влия нием этих препаратов возникает повы шение кислотности и переваривающей силы желудочного сока и уменьшение секреции слизи, являющейся защитным фактором в желудке. Ацетилсалицило вая кислота вызывает слущивание по верхностных клеток нормальной слизи стой оболочки желудка, что способ ствует образованию эрозий и язв.
При кровотечениях из пищеваритель ного тракта следует придавать значение анамнестическим и клиническим дан ным и экстренной эндоскопии, которая дает наиболее полную объективную ин формацию о локализации источника кровотечения, характере, глубине и мно жественности поражения.
Практически у всех больных выяв ляются признаки поражения слизистой оболочки: ишемия в сочетании с мно жественными точечными кровоизлия ниями, легкая ранимость (при мини мальном надавливании эндоскопом
(чаще) свежим сгустком крови, края не ровные, воспаленные. В процессе эндоскопии может наблюдаться крово течение непосредственно из язвы или подтекание крови из-под свежего тром ба, прикрывающего язвенный дефект (рис. 27).
Лечение должно начинаться с кон сервативных мероприятий. Это прежде всего борьба с дыхательной недостаточ ностью, коагулопатией, гиповолемией, проведение коррекции биохимических сдвигов, декомпрессии кишечника, сни жение кислотности желудочного сона. Большое значение имеет назначение адренолитиков, нейролептиков, прове дение перидуральной и других видов блокад. Следует всегда стремиться про вести консервативное лечение в полном объеме, включающее непременно ле чебную эндоскопию. Наиболее эффек тивным эндоскопическим способом ге мостаза является диатермо- и лазер ная коагуляция.
Диатермокоагуляция позволяет до биться остановки различных по интен сивности желудочных кровотечений, причем оба ее метода - моно- и биоак тивная коагуляция - дают надежный гемостатический эффект. Сравнительная оценка этих методов при остановке кро вотечения у детей свидетельствует о преимуществе биоактивного метода, обладающего быстрым гемостатическим эффектом и более поверхност ным повреждающим действием. При биоактивной коагуляции глубина дей ствия ограничивается подслизистой обо лочкой, а при моноактивной - достигает мышечного слоя стенки желудка. Одна ко метод биоактивной коагуляции ме нее результативен при остановке крово течения из глубоких язв, в этом случае предпочтительна моноактивная коагуля-
114
Патология желудка
ция, обеспечивающая более глубокое и обширное действие.
Для проведения эндоскопической коагуляции могут использоваться раз личные элентрохирургические аппараты: „Электронож ЭН-57", PSD-2 (Япония), „Бинап-система" (США) и др. Удобно применить биоактивный зонд, снабжен ный каналом для прицельного промы вания кровоточащего участка в момент диатермокоагуляции („Бикап-система"). При выполнении диатермокоагуляции зонд подводят к кровоточащему участ ку и только после прижатия к нему включают ток, продолжительность не прерывной коагуляции при этом состав ляет не более 2-3 с. После прицельного отмывания при необходимости несколь ко раз повторяют коагуляцию. При не возможности точного воздействия на кровоточащий сосуд диатермокоагуляцию осуществляют из нескольких точен вокруг кровоточащего участка, что спо собствует уменьшению интенсивности кровотечения, создавая тем самым бла гоприятные условия для коагуляции со суда. Довольно часто кровоточащий участок прикрыт тромбом, удаление ко торого может усилить кровотечение. В этих случаях гемостаз достигается при коагуляции из нескольких точек вокруг тромба. При остановившемся (до эндо скопического исследования) кровотече нии проводят коагуляцию тромбированных сосудов, при этом тромб уплотняет ся и более надежно фиксируется, уменьшая вероятность рецидива крово течения.
С большим успехом с целью гемоста за применяют нвантовые генераторы (лазер). Для фотокоагуляции источника кровотечения через фиброскоп исполь зуют три вида оптических квантовых генераторов: аргоновый лазер, неодимовый ИАГ-лазер и лазер на парах меди. Наиболее часто применяют лазерные коагуляторы отечественного производ ства: „Эрида" (аргоновый лазер), „Ро машка" (неодимовый ИАГ-лазер), а так
же „Медилаз" (неодимовый лазер, ФРГ), "Spectra Physics" (аргоновый ла зер, США). Основное преимущество ла зерной коагуляции по сравнению с диатермокоагуляцией - возможность бес контактного воздействия на источник кровотечения. Лазерную коагуляцию особенно успешно применяют для гемо стаза при поверхностных поражениях, множественных острых язвах и эрозиях [Панцырев Ю.М. и др., 1980; ГаллингерЮ.И. и др., 1981].
В клинической практике нашла приме нение методика остановки кровотече ния с помощью трансэндоскопической инъекции лекарственных средств. С этой целью обкалывают кровоточащий участок из нескольких точек сосудосу живающими растворами (0,5 мл 0,01 % раствора адреналина, разведенного в 20 мл 0,25 % раствора новокаина) - это особенно благоприятно при острых по верхностных изъязвлениях. При глубо ких язвах обкалывают источник крово течения склерозирующими растворами. С целью профилактики рецидива крово течения и ускорения эпителизации реко мендуется нанесение на кровоточащий участок методом диатермокоагуляции желеобразных веществ и медицинского клея после остановки кровотечения.
Язвенная болезнь
Характеризуется образованием дли тельно не заживающих гастродуоденальных язв.
Язвенная болезнь реже наблюдается у детей раннего возраста. У детей 7-14 лет, по данным Ж.Н.Нетахоты (1974), она встречается в 0,08 % случаев. Чаще болеют мальчики, соотношения с девоч ками составляют 5:1 (при хронических формах заболевания разница не так выражена). Наиболее часто язвы распо лагаются в двенадцатиперстной кишке.
Соотношение |
частоты дуоденальных |
и |
желудочных |
язв составляет 10:1, |
7:1 |
или еще ниже [Нетахота Ж.Н., 1974]. |
|
115
Абдоминальная хирургия у детей
Этиопатогенез. В основе возникнове |
лод - |
боль - пища - облегчение - голод |
||||||||||||||||||
ния язвенной болезни у детей лежат те |
- боль и т.д. Нередко дети отмечают |
|||||||||||||||||||
же причины, что у взрослых: алиментар |
тошноту, рвоту, особенно при усилении |
|||||||||||||||||||
ные |
фанторы, |
психоэмоциональное |
на |
болевых ощущений. Может быть изжо |
||||||||||||||||
пряжение, |
перенесенные |
инфекции |
и |
га, довольно часты запор или неустой |
||||||||||||||||
интоксикация с.последующим расстрой |
чивый стул, значительная потеря массы |
|||||||||||||||||||
ством |
нервной |
трофики, |
висцеральные |
тела. У большинства детей прослежи |
||||||||||||||||
факторы (со стороны внутренних орга |
вается |
сезонный |
болевой |
синдром, |
||||||||||||||||
нов брюшной полости). Немалую роль |
обострение чаще наступает осенью и |
|||||||||||||||||||
играют и наследственно-конституцио весной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
нальные особенности организма. |
|
|
Диагностика |
основывается, |
помимо |
|||||||||||||||
Основные |
звенья патогенеза: наруше |
клинических данных, |
на рентгенологиче |
|||||||||||||||||
ние корково-подкорковых взаимоотно |
ском и эндоснопичесном исследовании. |
|||||||||||||||||||
шений с изменением функции гипотала |
Показатель |
кислотности |
указывает |
на |
||||||||||||||||
муса и повышением вследствие этого |
характер |
|
язвенного |
процесса. |
|
При |
||||||||||||||
активности |
парасимпатической нервной |
язвенной |
болезни |
с |
рецидивирующим |
|||||||||||||||
системы, вызывающей усиление |
секре |
течением |
|
обследование |
следует |
начи |
||||||||||||||
ции |
желудка, |
расстройство |
кровоснаб |
нать с |
рентгеноконтрастного исследова |
|||||||||||||||
жения и трофики слизистой оболочки |
ния желудка. При этом нередко обнару |
|||||||||||||||||||
желудка на отдельном участке с обра |
живается |
гиперсекреция, |
сегментирую |
|||||||||||||||||
зованием долго заживающей язвы. |
щая |
перистальтика, |
дуоденальный |
|||||||||||||||||
Большое значение придают пепсину, ко |
рефлюкс, |
|
гипермобильность луковицы, |
|||||||||||||||||
торый совместно с кислотой не только |
появление спазмов и стазов на протя |
|||||||||||||||||||
расщепляет пищевой белок, но и вы |
жении |
двенадцатиперстной кишки; |
по |
|||||||||||||||||
зывает деструнцию слизистой оболочки. |
дозрение на язву этого отдела вызывает |
|||||||||||||||||||
Приводим принятую классификацию. |
|
также |
быстрое |
прохождение |
контраст |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной взвеси (симптом шприца), ниша об |
|||||||||||
1. По локализации различают язвенную бо |
наруживается |
рентгенологически, |
|
по |
||||||||||||||||
данным |
Ж.Н.Нетахата (1974), |
в |
8 6 % |
|||||||||||||||||
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, |
||||||||||||||||||||
наблюдений. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
выделяя при этом чисто дуоденальные, пи- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
лоричесние и комбинированные гастродуо- |
В большинстве случаев язвы обнару |
|||||||||||||||||||
денальные язвы. |
|
|
|
|
|
живаются на задней стенке луковицы |
||||||||||||||
2. По характеру желудочной секреции - |
двенадцатиперстной |
кишни, по ее боль |
||||||||||||||||||
нормальная, повышенная, пониженная. |
|
шой кривизне, |
нередко отмечается |
де |
||||||||||||||||
3. По фазе процесса - обострение, затяж |
||||||||||||||||||||
формация луковицы. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ное течение, ремиссия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
Более точную |
информацию |
о состоя |
||||||||||||||
4. По |
тяжести заболевания |
- |
легкая, |
|||||||||||||||||
нии язвы и окружающей слизистой обо |
||||||||||||||||||||
средняя, тяжелая. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
лочки |
дает гастродуоденофиброскопия: |
|||||||||||||||
5. По осложнениям - нровотечение, пер |
||||||||||||||||||||
уточняются локализация, размеры язвы, |
||||||||||||||||||||
форация, стенозирование. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
состояние |
дна, |
выраженность |
воспали |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельного вала, степень гастрита и дуоде |
|||||||||||
Клиническая |
картина. |
Наиболее |
нита, |
которые |
всегда |
сопровождают |
||||||||||||||
выраженный и постоянный симптом - |
язвенный процесс. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
боли в животе (98 % наблюдений), чаще |
В диагностике язвенной болезни опре |
|||||||||||||||||||
боли |
носят |
неопределенный |
характер, |
деленную роль играет (рис. 28) исследо |
||||||||||||||||
особенно в начале заболевания и |
у |
вание желудочного сока, а также мото |
||||||||||||||||||
детей дошкольного возраста. У более |
рики желудка. У детей, особенно до |
|||||||||||||||||||
старших детей |
нередко прослеживается |
школьного |
возраста, |
эти |
исследования |
|||||||||||||||
определенная |
последовательность: |
го |
чрезвычайно затруднительны, |
так |
как |
|||||||||||||||
1 1 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология желудна
связаны с необходимостью длительного зондирования. Наибольшее значение приобретает определение базальной кислотности с помощью рН-метрии и после стимуляции препаратами гиста мина.
Принято считать, что язвенная бо лезнь двенадцатиперстной кишки проте кает с выраженным повышением кис лотности.
Осложнение язвенной болезни. У детей встречается нередко (от 15 до 22%) [Нетахата Ж.Н., 1974; Волков А.И. и др., 1983]. Наиболее частым осложне нием является кровотечение, в боль шинстве случаев профузное [Кущ Н.Л. и др., 1981]. Клинические проявления характерны - кровавая рвота („кофей ной гущей") и дегтеобразный стул. Со стояние резко ухудшается, появляются испуг, бледность ножных покровов, признаки коллапса. О продолжающемся кровотечении можно судить по состоя нию больного и по характеру рвотных и каловых масс. Сгустки крови в рвотных массах и большая примесь мало изме ненной крови в стуле указывают на про должающееся профузное кровотечение, но это весьма относительно. Более объективными критериями являются показатели объема циркулирущей кро ви, гемоглобина и гематокрита, хотя и они не всегда отражают интенсивность кровотечения, так как больным в этот период проводят гемотрансфузии. Иног да при развитии всех признаков крово течения рвота и дегтеобразный стул не выявляются в течение 2-3 дней и более, что объясняется значительной вмести мостью кишечника. В этих случаях целесообразно воспользоваться диаг ностической очистительной клизмой.
При неосложненном течении язвен ной болезни проводится консерватив ное лечение: диетотерапия, препараты, понижающие кислотность и обволаки вающие слизистую оболочку. В послед ние годы стал широко практиковаться эндоскопический метод с нанесением
Рис. 28. Язва |
двенадцатиперстной |
кишки. |
|
фиксирующей пленки и обкалыванием язвы.
Показания к оперативному лечению неосложненных хронических язв ставят с большой осторожностью, большин ство авторов считают, что прибегать к операции следует только при осложнен ном течении. Появляется все больше сторонников сочетанного лечения, счи тающих, что при неэффективности кон сервативной терапии в течение 2-3 лет следует прибегать к операции: ваготомии в сочетании с дренирущими опера циями, или резекции антрального отде ла, сопровождающейся селективной проксимальной ваготомией.
Иногда кровотечение является пер вым значительным симптомом заболе вания, а до этого боли в животе, от рыжку и другие симптомы обычно связывают с гастродуоденитом или холецистопатией.
В диагностике заболевания, уточнении его локализации, определении интенсив ности кровотечения решающее значе ние имеет гастродуоденоскопия. Перед проведением эндоскопии тщательно промывают желудок холодной водой,
117
Абдоминальная хирургия у детей
стремясь отмыть все сгустки. При |
на остановка кровотечения с помощью |
|||||||||||||||||||||||||
эндоскопии можно видеть и кровоточа |
эмболизации кровоточащего сосуда же |
|||||||||||||||||||||||||
щий сосуд в области язвы и определить |
латиновыми |
пробками. |
Эти |
заслужи |
||||||||||||||||||||||
дальнейшую |
|
лечебную |
тантику. |
Если |
вающие внимания работы еще не дают |
|||||||||||||||||||||
дно язвы покрыто плотно сидящим |
право рекомендовать эти методы в |
|||||||||||||||||||||||||
сгустком крови и из-под него нет подте |
практику из-за опасности таких ослож |
|||||||||||||||||||||||||
кания струйки крови, можно ограни |
нений, как некроз стенки желудка и |
|||||||||||||||||||||||||
читься |
консервативным |
мероприятием, |
двенадцатиперстной кишки в результате |
|||||||||||||||||||||||
особенно если состояние больного не |
нарушения |
кровообращения. В |
настоя |
|||||||||||||||||||||||
ухудшается и анемизация не нарастает. |
щее |
время |
предпочтительны |
эндоско |
||||||||||||||||||||||
Лечение |
|
(консервативное) |
|
склады |
пические |
методы |
остановки |
кровотече |
||||||||||||||||||
вается из общих и местных мероприя |
ния: |
аппликации |
пленкообразующими |
|||||||||||||||||||||||
тий. В комплекс гемостатичесной тера |
аэрозольными |
препаратами, |
криовоз- |
|||||||||||||||||||||||
пии входит постельный режим, диета |
действие, |
обкалывание |
источника |
кро |
||||||||||||||||||||||
Мейленграхта, |
введение |
викасола, |
вита |
вотечения |
|
лекарственными |
препарата |
|||||||||||||||||||
минов, |
переливание |
гемостатических |
ми, |
вызывающими |
сосудистый спазм; |
|||||||||||||||||||||
доз |
крови |
(лучше |
свежезаготовленной), |
лучший |
результат |
дает |
применение |
|||||||||||||||||||
плазмы, прямые |
переливания |
|
крови, |
электрокоагуляции |
|
с |
помощью |
тока |
||||||||||||||||||
введение хлорида |
кальция. |
|
|
|
|
высокой частоты с лазерным излуче |
||||||||||||||||||||
Применение эпсилон-аминокапроно- |
нием |
[Панцырев Ю.М., |
Галицкий Ю.И., |
|||||||||||||||||||||||
вой кислоты должно быть обосновано |
1980; Скобелкин O.K. и др., 1980]. |
|
||||||||||||||||||||||||
биохимическими тестами и тромбоэлас- |
Естественно, что местное лечение про |
|||||||||||||||||||||||||
тограммой, |
|
подтверждающими |
фибри- |
водится в комплексе с гемостатически- |
||||||||||||||||||||||
нолиз. |
Антифибринолитическими |
свой |
ми мерами и лечением, направленным |
|||||||||||||||||||||||
ствами обладают трасилол, контринал и |
на поддержание функции органов и |
|||||||||||||||||||||||||
ДР- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
систем. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Широкое распространение у взрослых |
Хирургичесное вмешательство показа |
|||||||||||||||||||||||||
но при отсутствии эффекта от консерва |
||||||||||||||||||||||||||
получил |
метод |
локальной |
гипотермии, |
|||||||||||||||||||||||
тивной терапии |
в |
течение |
6-12 ч. Срок |
|||||||||||||||||||||||
заключающийся |
в охлаждении |
желудна |
||||||||||||||||||||||||
операции |
зависит в |
первую очередь от |
||||||||||||||||||||||||
с помощью |
|
введенного в |
него баллона, |
|||||||||||||||||||||||
|
общего состояния и степени анемизации |
|||||||||||||||||||||||||
через который |
пропускают |
охлажден |
||||||||||||||||||||||||
больного. |
Одни |
|
авторы |
считают, |
что |
|||||||||||||||||||||
ную |
воду. В |
детсной практике |
способ |
|
||||||||||||||||||||||
если кровопотеря составляет больше по |
||||||||||||||||||||||||||
этот |
не |
получил |
признания из-за |
слож |
||||||||||||||||||||||
ловины общего объема крови или даже |
||||||||||||||||||||||||||
ности |
введения |
|
баллона |
в |
желудок. |
|||||||||||||||||||||
|
30 %, то |
показана |
операция |
в |
течение |
|||||||||||||||||||||
Обычно |
желудок |
промывают |
посред |
|||||||||||||||||||||||
первых 6 ч |
после |
поступления |
больного |
|||||||||||||||||||||||
ством |
зонда |
охлажденной до |
8-10 °С |
|||||||||||||||||||||||
в клинику. При |
повторных геморрагиях |
|||||||||||||||||||||||||
водой. |
Ряд |
|
авторов |
рекомендуют для |
||||||||||||||||||||||
|
консервативное |
лечение |
следует |
рас |
||||||||||||||||||||||
местного |
|
|
проведения |
|
гемостаза |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
сматривать |
как |
подготовку к |
оператив |
||||||||||||||||||||
0,25-0,5 % раствор нитрата серебра, 5 % |
||||||||||||||||||||||||||
ному |
вмешательству. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
раствор эпсилон-аминокапроновой кис |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Практикуются |
|
три |
операции |
при |
||||||||||||||||||||||
лоты, ингибиторы протеиназ, антифом- |
|
|||||||||||||||||||||||||
силина и другие средства [Галеев М.А. и |
язвенном |
кровотечении: |
1) |
перевязка |
||||||||||||||||||||||
ДР., 1980]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудов желудка, прошивание язвы, 2) |
||||||||||||||
В последнее время разработан эндо- |
резекция |
желудка, |
3) ваготомия, |
соче- |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
васкулярный |
|
метод |
введения |
мощных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
сосудосуживающих |
веществ |
(вазопрес- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
сина). |
Предварительно |
производят се |
Рис. |
29. |
Селективная |
проксимальная |
||||||||||||||||||||
лективную |
ангиографию, |
констатируют |
||||||||||||||||||||||||
|
ваготомия. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
кровотечение и вводят препарат. Описа |
|
|
а - левого нерва; 6 - правого (схежа). |
118
Патология желудна
Абдоминальная хирургия у детей
тайная с дренирующими операциями. У детей хирургическую тактику опреде ляют тяжесть состояния, вид язвы и опыт клинического учреждения в гаст роэнтерологических операциях. При от сутствии длительного язвенного анамне за и небольшом возрасте ребенка мож но ограничиться лигированием кровото чащего сосуда, предпочтительно в соче тании с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой. При язвах, оперируемых после остановки кровоте чения, пилоропластику лучше выполнять по Финнею, обязательно сочетая ее с ваготомией (рис. 29). При локализации язвы в желудке допустимы иссечение язвы или экономная резекция желудка. Простое ушивание кровоточащих сосу дов без ваготомии и дренирующих опе раций даже у детей нередко чреваты рецидивом кровотечения. Следует ука зать, что при дуоденальных язвах надо делать продольный гастротомический разрез в области привратника с продол жением на двенадцатиперстную кишку. Это дает возможность хорошо лигировать сосуд и закончить операцию пило ропластикой по Финнею. Подобные опе ративные вмешательства в сочетании с селективной проксимальной вагото мией, по данным большинства авторов, дают хорошие результаты, рецидивы наблюдаются крайне редко.
Прободение у детей при язвенной болезни встречается значительно реже, чем у взрослых, и составляет в среднем от 5 до 15 % всех осложнений [Иущ Н.Л., 1981]; встречается у детей в основном старше 8 лет. Иногда у ребенка до про бодения симптомы язвенной болезни бывают настолько минимальны, что на них не обращают внимания. При перфо рации ведущий симптом - беспокойство из-за резкой непроходящей „кинжаль ной" боли в эпигастрии. Даже ребенок точно указывает час возникновения по добных болей. Живот становится ригид ным, в дыхании не участвует; малейшее прикосновение вызывает боль; очень
быстро заостряются черты лица, выра жение его становится страдальческим. Дыхание частое. Нередко при перкуссии отсутствует печеночная тупость.
Рентгенологически почти всегда выяв ляется пневмоперитонеум. Перфоративная язва - абсолютное показание к верхнесрединной лапаростомии. Более чем в 75 % перфорация отмечается на передней стенке желудка. Перед опера цией в желудок обязательно вставляют зонд, проводят предоперационную под готовку, длительность которой опреде ляется состоянием больного, выражен ностью гидроионных нарушений. Обыч но проведение в течение 1 1 /г-2 ч инфузионной терапии (плазма, кровь, полиглюкин, солевые растворы, глюко за) достаточно для того, чтобы присту пить к операции. Методом выбора у де тей является простое ушивание пробод ной язвы капроновыми или шелковыми швами, для надежности которых под шивают прядь сальника или сальнико вую сумку. При длительном язвенном процессе, если не выявлено выраженно го загрязнения брюшной полости, осо бенно при операции, выполняемой в первые 6-8 ч заболевания, некоторые авторы считают возможным сочетать ушивание язвы с ваготомией и пило ропластикой. При этом большое значе ние придают санации брюшной полости, особенно ее верхнего этажа: исполь зуют антисептические растворы, в от дельные разрезы вставляют минроирригаторы для введения в течение 3-4 дней растворов антибиотиков.
Стенозирование привратника встречается очень редко, чаще при дли тельном язвенном процессе. Сужение развивается или при заживлении язвы суживающим рубцом, или в результате разрастания соединительной ткани при продолжающемся язвенном процессе.
Различают две стадии: компенсиро ванную и декомпенсированную - одна постепенно переходит в другую. Если стеноз развивается в результате зажив-
120