3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология тонной нишни
ходится в глубине раны - „свищ в ране". Дном такой раны служат петли нишечнина с одним или несколькими свища ми. Истекающее кишечное содержимое превращает такую рану в своеобразный калоотстойник. У новорожденных и грудных детей в отличие от взрослых больных раны, окружающие свищи, плохо регенерируют и поэтому свищи более медленно формируются.
После образования свища в разверты вании клинических симптомов основ ную роль играют потеря кишечного со держимого и гнойные осложнения. Ко личество выделений из свища зависит от формы и уровня расположения сви ща. Отсутствие или слабая перистальти ка в ранние сроки после возникновения свища, воспалительные процессы в стенке кишки способствуют обильным выделениям. Так, при несформировавшихся высоних свищах количество от деляемого может достигнуть 2000 - 3000 мл/сут. Причем жидкость теряется даже тогда, когда больной ничего не принимает через рот. В связи с поте рей химуса у детей раньше, чем у взрослых, появляются признаки энси коза: сухость кожных покровов, сниже ние тургора ножи, западение глазных яблок, мраморность кожи, падение АД. У новорожденных признаки экскикоза наступают гораздо раньше, чем у детей старшего возраста, причем они харак терны нан для сформировавшихся, тан
раста. С потерей химуса связано и появ ление дерматитов, которые тем более выражены, чем выше свищ и меньше ребенок. Околосвищевой дерматит у но ворожденных и грудных детей протенает нак язвенно-ненротический про цесс с расплавлением кожи и подкож ной клетчатки. При низких тоннонишечных свищах поступление инфицирован ного содержимого может вызывать возникновение гнойных процессов на передней брюшной стенке (абсцессов, фолликулитов). Потеря массы тела бо лее выражена при высоких тонкокишеч ных свищах.
Диагностика наружных свищей не сложна. Характер выделений помогает предположительно установить уровень свища. Тан, выделение только что съе денной пищи указывает на свищ желуд ка, жидкое пенистое отделяемое желто го цвета с остатками пищи дает основа ние предположить дуоденальный свищ или свищ верхнего отдела тощей кишки. При свищах нижнего отдела тощей и верхнего отдела подвздошной кишки отделяемое более плотное. Для толсто кишечных свищей характерно выделе ние сформированного кала. Определить локализацию свища помогает примене ние красящих веществ внутрь в кли змах. Время появления красителя через свищ уже носвенно указывает на его локализацию. Более достоверные дан ные об уровне свища дают фистуло- и
идля несформировавшихся свищей. ирригография с сульфатом бария. Для
Это обусловлено тем, что они питаются |
точного установления места фистулы |
|
только грудным молоком (в сутки по |
применяют гастро-, энтеро- и колоно- |
|
600-800 мл) и жидкий химус при |
фиброскопию. |
|
равных условиях быстрее |
выводится |
Изучение функциональных нарушений |
через свищ, чем полужидкий и кашице |
со стороны внутренних органов имеет |
|
образный. Новорожденные |
теряют в |
решающее значение для уточнения пла |
среднем 200-250 мл/кг/сут химуса, тог |
на консервативного лечения, срона опе |
|
да как для старших детей эти потери |
ративного вмешательства и его прогно |
|
составляют 50-100 мл, а у взрослых - |
за. При свищах снижен 0ЦК и его ком |
|
25-50 мл. Это обстоятельство обуслов |
поненты, повышены показатели гема- |
|
ливает быстрое возникновение энсикоза |
токрита и вязкости крови, что указывает |
|
и декомпенсированных расстройств го- |
на существенное сгущение. |
|
меостаза, особенно у детей раннего воз |
Гиповолемия и гемоконцентрация при |
|
|
|
171
Абдоминальная хирургия у детей
тонконишечных |
свищах |
связаны |
со |
количества |
химуса, |
|
выделяемого |
из |
|||||||||||||||
значительными |
потерями |
жидкости |
и |
свищей. При полных свищах, сформиро |
|||||||||||||||||||
солей. Уменьшение ОЦК носит одновре |
вавшихся |
|
или |
находящихся |
в |
стадии |
|||||||||||||||||
менно гипопротеинемичесний и олиго- |
формирования, |
когда |
наружу выделя |
||||||||||||||||||||
цитемичесний |
характер. |
Уменьшение |
ется все кишечное содержимое, мотор |
||||||||||||||||||||
объема плазмы связано с нарушением |
ная |
деятельность |
дистального |
отдела |
|||||||||||||||||||
водно-электролитного и белкового об |
кишечника |
практически |
не |
определя |
|||||||||||||||||||
мена. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ется. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержание в плазме Na, К, Са пони |
Тяжесть состояния больных при „сви |
||||||||||||||||||||||
жено, что связано с нарушением обме |
щевой болезни" связана не только с по |
||||||||||||||||||||||
на и распределения воды, поскольку |
терей значительных |
количеств химуса, |
|||||||||||||||||||||
эти элементы в сочетании с CI создают |
но и резким угнетением всасывательной |
||||||||||||||||||||||
9/10 |
осмотического давления внекле |
способности бездеятельной кишки ниже |
|||||||||||||||||||||
точной жидкости. Потеря натрия и воды |
свища. Улучшение резорбции связано с |
||||||||||||||||||||||
приводит |
к |
|
уменьшению |
основного |
восстановлением |
моторики, усилением |
|||||||||||||||||
внеклеточного катиона в сыворотке кро |
пассажа химуса в нижележащие отделы |
||||||||||||||||||||||
ви и соответственно внеклеточной де |
кишечнина |
и уменьшением |
свищевых |
||||||||||||||||||||
гидратации. |
|
Вследствие |
уменьшения |
потерь. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
осмотического |
давления |
во |
внеклеточ |
Лечение определяется видом и уров |
|||||||||||||||||||
ной жидкости для поддержания дина |
нем свища. Наиболее сложно лечить |
||||||||||||||||||||||
мического равновесия происходит пере |
несформированные свищи, нередко так |
||||||||||||||||||||||
ход налия и воды из клеток сначала во |
тика |
определяется |
индивидуально. При |
||||||||||||||||||||
внеклеточную жидкость, а затем в пи |
несформированном |
свище обязательно |
|||||||||||||||||||||
щеварительный тракт и через свищ на |
надо |
проводить |
|
адекватное |
паренте |
||||||||||||||||||
ружу. Это в свою очередь приводит к |
ральное питание с возможным исклю |
||||||||||||||||||||||
развитию и внутриклеточной дегидрата |
чением кормления через рот, особенно |
||||||||||||||||||||||
ции. |
Наблюдается также |
значительное |
при высоких свищах, открывающихся в |
||||||||||||||||||||
нарушение белкового |
обмена. Обычно |
гнойную |
полость. Одновременно |
при |
|||||||||||||||||||
снижено |
содержание |
альбуминов, |
а |
нимают меры для дезинтоксикации, от |
|||||||||||||||||||
концентрация |
|
глобулинов |
повышена |
за |
граничения и устранения воспалительно |
||||||||||||||||||
счет всех фракций. Уменьшение содер |
го процесса в брюшной полости и |
||||||||||||||||||||||
жания белка приводит к снижению он- |
быстрого превращения свищевого хода |
||||||||||||||||||||||
котического |
|
давления, |
еще |
больше |
в сформированный свищ. Дозы жид |
||||||||||||||||||
углубляющему гиповолемию. Сочетание |
кости назначают с учетом суточной по |
||||||||||||||||||||||
гиповолемии и гемоконцентрации ведет |
требности ребенна, количества потерь и |
||||||||||||||||||||||
к нарушению |
свертывающей |
системы |
дефицита ОЦК. У детей, особенно |
||||||||||||||||||||
крови, |
что |
проявляется |
укорочением |
первых лет жизни, трудно учитывать по |
|||||||||||||||||||
времени |
|
свертывания |
крови, |
повыше |
тери |
через |
свищ. |
Б.А. Вицин |
и |
соавт. |
|||||||||||||
нием толерантности плазмы к гепарину, |
(1975) предполагаемые |
потери |
реко |
||||||||||||||||||||
увеличением |
концентрации |
фибриноге |
мендуют |
восполнять |
дополнительным |
||||||||||||||||||
на. |
Параллельно |
выявляется |
угнетение |
количеством жидкости из расчета 20- |
|||||||||||||||||||
противосвертывающей |
системы крови: |
30 мл/кг/сут. Всегда приходится в дина |
|||||||||||||||||||||
снижение концентрации свободного ге |
мике учитывать изменения ОЦК, пока |
||||||||||||||||||||||
парина |
и |
фибринолитической |
активно |
зателей гематокрита и диуреза. Нужно |
|||||||||||||||||||
сти. При |
кимографическом |
исследова |
помнить, что свищи всегда сопровожда |
||||||||||||||||||||
нии установлено, что нарушение мото |
ются |
выраженной |
гипопротеинемией |
и |
|||||||||||||||||||
рики находится в прямой зависимости |
диспротеинемией |
и |
поэтому |
пациенты |
|||||||||||||||||||
от распространенности гнойно-воспали |
очень плохо переносят водные нагруз |
||||||||||||||||||||||
тельного процесса в брюшной полости и |
ки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
172
Патология тонкой нишни
Таким |
образом, целесообразно |
начи |
Дименолин из расчета 200-250 мкг/кг/сут |
|||||||||||||||||||
нать |
парентеральное |
питание |
с |
введе |
вводили больным |
с ^сформировавшимися |
||||||||||||||||
ния белковых |
растворов - плазмы, аль |
свищами тонкой и толстой кишки [Арбулиев |
||||||||||||||||||||
М.Г., 1979]. Стимуляция кишечнина проводи |
||||||||||||||||||||||
бумина, аминонислот (из расчета |
1 Уг - |
|||||||||||||||||||||
лась в течение 14-16 дней - до тех пор, пока |
||||||||||||||||||||||
2 г белка на 1 кг массы тела). Энергети |
||||||||||||||||||||||
не |
восстановилась |
моторно-эвакуаторная |
||||||||||||||||||||
ческие |
затраты |
восполняют |
введением |
|||||||||||||||||||
функция кишечнина. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
жировых эмульсий, аминозола |
и |
10 - |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
2 0 % раствора глюнозы, |
при |
этом обя |
После проведения ганглионарной бло |
|||||||||||||||||||
зательно вводят соответствующие |
дозы |
кады количество отделяемого уменьша |
||||||||||||||||||||
инсулина. |
Потребности |
в |
электролитах |
ется почти в три раза. Для купирования |
||||||||||||||||||
зависят от возраста, количества потерь, |
воспалительного |
процесса |
в |
брюшной |
||||||||||||||||||
функции почек, показателей КОС. При |
полости применяют нак общее, так и |
|||||||||||||||||||||
вододефицитном |
типе |
|
обезвоживания |
местное |
противовоспалительное |
лече |
||||||||||||||||
объем |
полиионных |
растворов |
должен |
ние. Антибактериальная |
терапия |
прово |
||||||||||||||||
составлять около У л объема вводимой |
дится с учетом постоянно меняющейся |
|||||||||||||||||||||
жидкости, |
при |
соледефицитном |
типе |
флоры, в том числе и в просвете кише |
||||||||||||||||||
обезвоживания вводят больше этих рас |
чника. В некоторых случаях ненупиро- |
|||||||||||||||||||||
творов. Необходимо также учитывать и |
ванного |
перитонита |
целесообразно |
|||||||||||||||||||
ацидоз, |
часто сопровождающий |
токси |
вводить антибиотики внутриаортально. |
|||||||||||||||||||
ческое состояние. При |
метаболическом |
Местное лечение направлено на по |
||||||||||||||||||||
ацидозе рекомендуют вводить 4 % рас |
стоянную |
санацию |
гнойных |
полостей, |
||||||||||||||||||
твор бикарбоната натрия (4-7 мл/кг/ |
для чего ставят минроирригаторы и дре |
|||||||||||||||||||||
сут). В связи с потерями ионов калия в |
нажные трубки и проводят промывание |
|||||||||||||||||||||
ряде |
случаев |
развивается |
метаболиче |
антисептическими растворами. Для луч |
||||||||||||||||||
ский алкалоз, для ликвидации ноторого |
шего оттока из полости иногда целе |
|||||||||||||||||||||
следует вводить растворы калия. Для |
сообразно наложить контрапертуру. Все |
|||||||||||||||||||||
нормализации |
процессов |
микроцирнуля- |
межпетлевые абсцессы дренируют и са |
|||||||||||||||||||
ции дефицит ОЦК следует восполнять |
нируют, при этом лучше не там |
|||||||||||||||||||||
низномолекулярными |
|
|
плазмозамени- |
понировать полости, так как тампоны |
||||||||||||||||||
телями, н которым относятся полиглю- |
очень |
быстро |
|
пропитываются |
||||||||||||||||||
кин, реополиглюкин, гемодез. Поназаны |
кишечным отделяемым и способствуют |
|||||||||||||||||||||
гемотрансфузии, |
особенно |
хороший |
||||||||||||||||||||
загрязнению раны. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
эффект |
|
дает |
прямое |
|
переливание |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Очень важно для |
купирования |
воспа |
||||||||||||||||||
крови. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лительного процесса в ране предупреж |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Рациональны |
попытки |
|
установления |
дать ее инфицирование. Для этого при |
||||||||||||||||||
ниппельных катетеров с помощью дро |
условии сохранения |
проходимости дис |
||||||||||||||||||||
бинок, проводимых ниже свища, и вли |
тального отдела нишечника можно по |
|||||||||||||||||||||
вание |
высококалорийной |
пищи |
|
через |
пытаться при неполных свищах приме |
|||||||||||||||||
этот зонд. Следует применять жидкие |
нить различные обтураторы. При отсут |
|||||||||||||||||||||
питательные |
смеси, |
обладающие |
спо |
ствии успеха в ближайшие срони следу |
||||||||||||||||||
собностью |
всасываться |
|
на |
различных |
ет отказаться от обтураторов, так нан |
|||||||||||||||||
уровнях тонной кишки. Для восстанов |
многократные безрезультатные |
попытки |
||||||||||||||||||||
ления моторно-эвакуаторной функции |
могут привести н увеличению свища и |
|||||||||||||||||||||
желудочно-кишечного тракта назначают |
ухудшению общего состояния. |
|
|
|||||||||||||||||||
димеколин, способствующий |
ускорен |
В зависимости от состояния больного, |
||||||||||||||||||||
ной пропульсации в результате сти |
выраженности воспалительного процес |
|||||||||||||||||||||
муляции |
всех |
отделов |
кишечника. |
са в брюшной полости (осумкования), |
||||||||||||||||||
Выделение химуса через свищ при этом |
расположения свища на кишне и обла |
|||||||||||||||||||||
уменьшается. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сти, |
куда |
он открывается, |
и |
характера |
173
Абдоминальная хирургия у детей
свища (полный или неполный) должна складываться хирургическая тактика. Очень важно учитывать результат кон сервативной терапии. При парентераль ном или зондовом питании через свищ антибактериальная терапия и местная санация гнойных очагов улучшают состо яние больного (по клиническим и лабо раторным данным) и такое лечение сле дует продолжать в надежде на форми рование свища и купирование воспали тельного процесса. Если состояние не улучшается, то, несмотря на высокий операционный риск, необходимо вме шательство, которое должно быть мак симально щадящим. Только при полных высоких тоннокишечных свищах, когда нельзя наложить обходной анастомоз, проводят радикальную операцию. Во всех остальных случаях целесообразна паллиативная операция, направленная на уменьшение (или прекращение) выделения химуса и его попадания в гнойную полость.
Если свищ открывается в рану неда леко от кожи и есть возможность сви щевой ход легко мобилизовать, следует переместить его и вывести через от дельный небольшой кожный разрез и там фиксировать к ноже. Это дает воз можность прекратить инфицирование гнойной полости и подвергнуть ее сана ции, однако не предупреждает потерю кишечного содержимого. В очень ред ких случаях удается после перемещения свища ушить его однорядными швами, используя атравматичные иглы. На уши тый свищ мы с целью герметизации и щажения тнаней на линию швов при клеиваем биологическую пленку, кото рая в последующем рассасывается (в течение 1-2 мес). Подобная операция может быть выполнена тольно при хо рошей проходимости дистального отде ла нишечнина.
При высоких полных свищах или сви щах с большой потерей химуса вмеша тельство заключается в наложении об ходного анастомоза с выключением по
раженного отдела кишни. Очень важно операцию проводить в чистой брюшной полости и не инфицировать ее. К сожалению, это не всегда удается. Так, по данным Б.А.Вицина и соавт. (1975), из 9 детей с подобными свища ми тольно у 6 удалось наложить обход ной анастомоз, 4 из них выздоровели. Три ребенка, которым не удалось вы полнить подобную операцию, погибли. Нам представляется, что когда нало жить обходной анастомоз нельзя, а по тери химуса велики, операция должна быть радикальной: резекция кишки, не сущей свищи, в пределах здоровых тка ней, тщательная санация брюшной по лости и интестинопликация с помощью медицинского клея. Нишечные петли укладывают в виде батареи, дренируют боковые каналы трубками и при необ ходимости проводят брюшной диализ. Подобная методика значительно умень шает угрозу развития генерализованно го воспалительного процесса и преду преждает эвентрацию даже при рас хождении раны. При сформировав шихся свищах в показаниях к операции учитывают в первую очередь уровень и вид свища, а также потери химуса. Трубчатые свищи, особенно в нижних отделах кишечника, закрываются, как правило, самостоятельно в течение 5-6 мес.
Губовидные свищи, особенно высо кие, оперировать следует рано, сразу же по стихании воспалительного процесса в брюшной полости и нормализации нли- нико-лабораторных показателей. Все тонконишечные свищи следует закры вать внутрибрюшным способом, это дает возможность ликвидировать спай ки и перетяжки в нижележащих отделах кишки, наложить надежный анастомоз в пределах здоровой нишки, не дефор мируя ее. Если условия позволяют, то предпочтительно наложить анастомоз в 3/А С предварительным иссечением краев свища или даже просто ушить его двухрядными швами. Обычно подоб-
174
Патология тонной нишни
ные свищи самопроизвольно закрыва ются и без операции. Если при спаеч ном процессе в брюшной полости киш ку, несущую свищ, удается выделить на достаточном протяжении, то можно ушить свищ без вснрытия свободной брюшной полости.
Изменения, внесенные нами в тантину нонсервативного лечения (аденватное парентеральное питание, применение постоянной стимуляции, массивная ан тибактериальная терапия с санацией брюшной полости), дифференцирован ный подход и выбор методов хирургичесного лечения позволили значительно улучшить результаты и снизить леталь ность с 31 до 8,2%. Тактика при врож денных и искусственных свищах отра жена в соответствующих разделах.
Применение магнитов при фор мировании различных анастомо зов (магнитно-компрессионных) откры ло возможность н приложению этого метода и к лечению нишечных свищей [Степанов Э.А., 1984].
Показания к наложению обходного отсроченного магнитного анастомоза ставят при несформированных тоннокишечных свищах (на любом уровне), со провождающихся значительной потерей химуса в тех случаях, когда энтеральное питание неэффективно, а риск ради кального вмешательства велик. Опера ция может быть выполнена и при мно жественных свищах. Необходимое усло вие создания подобного анастомоза - проходимость кишечника ниже свища, что может быть установлено рентгено логически.
Сущность метода состоит в введении через свищ в приводящую и отводя щую петли кишки двух магнитных плашен на расстоянии 4-6 см от наруж ного отверстия. Предварительно свищ обследуют пальцем и находят место, где петля, отходящая от свища непо средственно, прилежит своими стенка ми друг к другуНа этом уровне ставят магнитные плашки. Нити, фиксирован
ные к ним, выводят наружу через свищ и укрепляют липким пластырем к коже (рис. 48).
Магнитные плашки различной величи ны запаяны в силиконовую рубашку и состоят из отдельных секций, что поз воляет их использовать у детей различ ного возраста. В результате номпрессии между магнитными плашками раздав ливаются стенки кишечной петли, и к 5-6-му дню формируется анастомоз. Магнитные плашки удаляют за нити. Сразу же количество отделяемого через свищи уменьшается, появляется стул. Через 1-2 дня, после того как устанав ливается полная проходимость вновь созданного обходного анастомоза, на свищ можно наложить обтурационную повязку.
Через 3-5 мес больного оперируют. При этом вмешательство может ограни читься только ушиванием существую щего, но уже не фуннционирующего свища. Операцию выполняют, нан пра вило, внебрюшинно, при необходимости операцию расширяют и проводят резек цию кишки в пределах здоровых тка ней, но уже в благоприятных условиях - при полном заживлении раны и ликви дированном воспалении в брюшной по лости. Это значительно уменьшает опе рационный риск.
При множественных свищах план опе рации может быть различным. Можно наложить отсроченный магнитный ана стомоз между петлями кишок с выклю чением сразу всех свищей или последо вательно создать обходные соустья между петлями кишок, отходящими от свищей. Первый вариант можно осу ществить только при возможности при близить приводящую петлю к отводя щей пальцами, введенными в верхний и нижний свищи таним образом, чтобы не ущемить между ними другие кишеч ные петли или брыжейку; на этом уров не и оставляют магниты для формиро вания соустья.
Если возникает необходимость ликви-
175
Абдоминальная хирургия у детей
Патология тонкой кишки
дировать нишечные свищи в условиях |
Рану толстой кишки и лежащие выше |
|||||||||||||||||||||||||||
инфицированной |
раны, воспаления |
в |
ткани ушивают наглухо. Можно под |
|||||||||||||||||||||||||
брюшной |
полости |
или |
непроходимости |
вести |
резиновый |
выпускник. |
Приз |
|||||||||||||||||||||
кишечника на почве инфильтрата и при |
наком |
функционирования |
соустья |
слу |
||||||||||||||||||||||||
ходится резецировать |
пораженный |
от |
жит |
уменьшение |
|
выделения |
|
химуса |
||||||||||||||||||||
дел |
кишечнина, |
можно |
использовать |
через свищи и появление стула, частота |
||||||||||||||||||||||||
другой |
вариант операции. Проксималь |
ноторого зависит от уровня отключения |
||||||||||||||||||||||||||
ный и дистальный отделы тонкой нишки |
тонкой |
|
кишки. |
Магнитные |
плашки |
|||||||||||||||||||||||
через отдельный разрез выводят на |
удаляют потягиванием за нить. На |
|||||||||||||||||||||||||||
брюшную стенку в виде двустволки, |
свищи |
накладывают |
мазевые |
антисеп |
||||||||||||||||||||||||
через |
них |
|
устанавливают |
магнитные |
тические |
повязки. Последующее |
веде |
|||||||||||||||||||||
плашки для создания соустья. Рану в |
ние больного зависит от его общего |
|||||||||||||||||||||||||||
брюшной |
|
полости |
ушивают |
наглухо. |
состояния, |
степени |
|
истощения, |
ве |
|||||||||||||||||||
Через 5-6 дней магниты удаляют. Нала |
личины раны, процесса заживления сви |
|||||||||||||||||||||||||||
живается пассаж по кишечнику. Выде |
щей. Следует подчеркнуть, что создание |
|||||||||||||||||||||||||||
ление химуса через свищ почти пол |
обходного |
|
анастомоза |
повышает |
||||||||||||||||||||||||
ностью прекращается. Через 3-4 мес |
эффективность |
энтерального |
питания, |
|||||||||||||||||||||||||
свищ ликвидируется. |
|
|
|
|
|
|
|
способствует самостоятельному |
зажив |
|||||||||||||||||||
При наличии раны, в которую откры |
лению |
выключенных |
свищей, |
|
умень |
|||||||||||||||||||||||
ваются |
|
множественные |
свищи |
под |
шает инфицированность раны. В этих |
|||||||||||||||||||||||
вздошной кишки, можно создать вре |
условиях даже ушивание свищей без |
|||||||||||||||||||||||||||
менный обходный магнитный отсрочен |
широкой мобилизации кишечных петель |
|||||||||||||||||||||||||||
ный анастомоз между приводящим от |
и вскрытия брюшной полости значи |
|||||||||||||||||||||||||||
делом тонкой кишки (несколько прокси- |
тельно улучшает результаты лечения. |
|||||||||||||||||||||||||||
мальнее самого высокого свища) и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
толстой кишкой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Терминальный илеит |
|
|||||||||||||||
Для выключения подвздошного отде |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ла |
кишки |
целесообразно |
создать |
со |
Гранулематозный |
|
воспалительный |
|||||||||||||||||||||
устье между приводящей петлей тонкой |
|
|||||||||||||||||||||||||||
процесс |
в |
терминальном |
отделе |
под |
||||||||||||||||||||||||
кишки |
и восходящим отделом толстой |
|||||||||||||||||||||||||||
вздошной |
кишки |
в |
литературе |
описан |
||||||||||||||||||||||||
кишки. Делают разрез |
кожи, |
который |
||||||||||||||||||||||||||
кан |
регионарный |
илеит, |
гранулематоз- |
|||||||||||||||||||||||||
проецируется |
|
на |
толстую |
кишку |
вне |
|||||||||||||||||||||||
|
ная |
болезнь, илеоколит, терминальный |
||||||||||||||||||||||||||
раны |
со |
|
свищами. |
Затем |
|
выделяют |
||||||||||||||||||||||
|
|
илеит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
стенку толстой кишки, берут на держал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
B.B.Crohn |
и |
соавт. |
(1932) |
впервые |
||||||||||||||||||||||||
ки |
и вскрывают |
на |
протяжении |
1 1/2- |
||||||||||||||||||||||||
описали |
13 наблюдений |
неспецифиче |
||||||||||||||||||||||||||
2 см; |
через |
|
рану |
вводят |
магнитную |
|||||||||||||||||||||||
|
ского |
воспалительного |
поражения |
ки |
||||||||||||||||||||||||
плашку соответствующей величины, од |
||||||||||||||||||||||||||||
шечника |
у больных |
10-79 лет. Во |
всех |
|||||||||||||||||||||||||
номоментно через верхний свищ в при |
||||||||||||||||||||||||||||
случаях процесс локализовался в терми |
||||||||||||||||||||||||||||
водящую петлю тонкой кишки устанав |
||||||||||||||||||||||||||||
нальном |
отделе |
подвздошной |
кишки. |
|||||||||||||||||||||||||
ливают другую |
плашку таким |
|
образом, |
|||||||||||||||||||||||||
|
Поэтому |
авторы |
назвали |
его |
„терми |
|||||||||||||||||||||||
чтобы |
между |
ними |
сдавливались толь |
|||||||||||||||||||||||||
нальный илеит". В последующем это за |
||||||||||||||||||||||||||||
ко |
стенни |
анастомозируемых |
петель. |
|||||||||||||||||||||||||
болевание |
стали |
называть также |
„бо |
|||||||||||||||||||||||||
Плашка, |
введенная |
в |
тонкую |
кишку, |
||||||||||||||||||||||||
лезнь Крона". |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
должна быть |
фиксирована |
к |
|
нити, |
ко |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
По мере накопления большого клини |
|||||||||||||||||||||||||||
нец которой прикреплен к коже живота. |
||||||||||||||||||||||||||||
ческого опыта было установлено, что |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезнь Крона поражает не только тер |
|||||||||||||
Рис. 48. |
Создание |
магнитного |
анас |
минальный отдел ileum, но любой уча |
||||||||||||||||||||||||
|
|
томоза при -кишечных сви |
сток желудочно-кишечного тракта - от |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
щах |
(схема). |
|
|
|
|
|
|
пищевода |
до |
прямой |
кишни, хотя |
по- |
||||||||||||||
1 2 Ю.Ф. Исанов и др |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
177 |
Абдоминальная хирургия у детей
добные случаи встречаются значительно |
др.) и проводимое лечение дает лишь |
||||||||||||||||||||||
реже. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
временное |
|
незначительное |
улучшение. |
||||||||||
Частота терминального илеита у детей |
Продолжаются |
периодические |
боли |
в |
|||||||||||||||||||
точно не определена ввиду вариабель |
животе, общая слабость, снижение ап |
||||||||||||||||||||||
ности |
нлиничесних |
проявлений |
заболе- |
петита. При выраженном болевом син |
|||||||||||||||||||
' вания. Довольно часто эта патология не |
дроме чаще ставят диагноз острого |
||||||||||||||||||||||
распознается, и больного лечат от не- |
абдоминального |
заболевания, |
особенно |
||||||||||||||||||||
специфичесного |
нолита, |
мезаденита, |
часто острого аппендицита. На операции |
||||||||||||||||||||
гастродуоденита и др. Чаще болеют |
воспалительных |
явлений |
в |
червеобраз |
|||||||||||||||||||
мальчики (более 60%). Пик заболевания |
ном отростке либо не обнаруживают, |
||||||||||||||||||||||
приходится на 12-13 лет. |
|
|
|
либо квалифицируют их как незначи |
|||||||||||||||||||
Этиология |
терминального |
илеита |
тельные (вторичные изменения). При ре |
||||||||||||||||||||
неизвестна, хотя некоторые авторы на |
визии удается установить, что терми |
||||||||||||||||||||||
ходят определенную связь с коллагено- |
нальный |
|
отдел |
подвздошной |
кишки |
||||||||||||||||||
зами, язвенным и гранулематозным ко |
(чаще протяженностью 20-25 см прок |
||||||||||||||||||||||
литом [Ruchde U.et al., 1 965]. |
|
|
симально |
от |
баугиниевой |
заслонки) |
|||||||||||||||||
Это заболевание схоже с такими сис |
ярко-красного цвета, стенка его резко |
||||||||||||||||||||||
темными поражениями, как склеродер |
утолщенная, |
инфильтрированная, |
плот |
||||||||||||||||||||
мия, периартерииты, эритематозы. Сис |
ная. Иногда наблюдается гиперемия и |
||||||||||||||||||||||
темные проявления могут возникать до |
инфильтрация купола слепой и даже |
||||||||||||||||||||||
развития симптомов со стороны желу |
начального |
отдела |
восходящей |
кишки. |
|||||||||||||||||||
дочно-кишечного тракта. В дальнейшем |
Лимфатические |
узлы |
брыжейки |
под |
|||||||||||||||||||
в процесс вовлекаются |
лимфатические |
вздошной |
кишки |
значительно |
|
увеличе |
|||||||||||||||||
сосуды кишечника, возникают их об |
ны, достигают в диаметре 2-3 см. При |
||||||||||||||||||||||
струкция и фиброзные изменения в ки |
терминальном илеите |
поражаются |
все |
||||||||||||||||||||
шечной стенке, при микроскопии выяв |
слои кишечной стенки, включая слизи |
||||||||||||||||||||||
ляется, что слизистая оболочка большей |
стую оболочку, которая имеет характер |
||||||||||||||||||||||
частью изъязвлена, в нижележащих от |
ный вид булыжной мостовой. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
делах |
обилие |
|
грануляционной |
ткани, |
У детей, в отличие от взрослых, на |
||||||||||||||||||
лимфоплазмоцитарных элементов, |
еди |
операции редко обнаруживают в пора |
|||||||||||||||||||||
ничные гигантские |
мелкоядерные |
клет |
женном |
отделе |
кишечника |
необрати |
|||||||||||||||||
ки, множество сосудов. Мышечные и |
мые |
циркуляторные нарушения, требу |
|||||||||||||||||||||
серозные |
слои |
|
инфильтрированы |
лей |
ющие |
радикального |
вмешательства. |
||||||||||||||||
коцитами |
с |
примесью |
эозинофилов |
Описаны |
лишь |
единичные |
наблюдения, |
||||||||||||||||
[Лукоянова Г.М. |
и |
др., |
|
1983]. |
Такая |
когда при очень поздней диагностике |
|||||||||||||||||
морфологическая |
картина отмечается |
интраоперационно |
обнаруживались |
вы |
|||||||||||||||||||
при |
гранулематозах |
и |
напоминает |
раженный |
спаечный процесс, |
|
межпет |
||||||||||||||||
саркоидоз Бека. |
|
|
|
|
|
|
левые |
абсцессы |
и |
множественные |
|||||||||||||
Клиническая картина терминального |
кишечные свищи, иногда свищи откры |
||||||||||||||||||||||
илеита на первых стадиях заболевания |
ваются в другие органы (мочевой |
||||||||||||||||||||||
не имеет четких и характерных патогно- |
пузырь, матка). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
моничных признаков. Дети жалуются на |
В |
некоторых |
|
случаях |
|
клинические |
|||||||||||||||||
периодические |
|
приступообразные |
боли |
признаки |
терминального |
илеита |
мало |
||||||||||||||||
в животе. Отмечается повышение тем |
выражены. Дети длительно (от несколь |
||||||||||||||||||||||
пературы до 38°С и выше. Возникает |
ких месяцев до 2-3 лет) жалуются на |
||||||||||||||||||||||
рвота, чаще многократная. На этом |
периодические боли в животе, общую |
||||||||||||||||||||||
этапе ставят разные диагнозы (острая |
слабость, |
снижение |
аппетита, |
иногда |
|||||||||||||||||||
респираторно-вирусная инфекция, пан |
возникают |
рвота, |
повышение |
темпера |
|||||||||||||||||||
креатит, |
гастродуоденит, |
холецистит и |
туры, |
диспептические |
расстройства, |
в |
178
Патологии тониой кишки
стуле можно обнаружить примесь тем |
Существует несколько методов опера |
|||||||||||||||||||||||||
ной нрови. Отмечается бледность кож |
тивного |
лечения |
терминального |
илеита. |
||||||||||||||||||||||
ных покровов, похудание. |
|
|
|
В связи с тем что чаще всего поража |
||||||||||||||||||||||
При |
рентгенологическом |
обследова |
ется самый дистальный отдел под |
|||||||||||||||||||||||
нии с бариевой взвесью выявляется су |
вздошной |
кишки, |
приходиться |
резеци |
||||||||||||||||||||||
жение терминального отдела подвздош |
ровать и часть толстой кишки, завершая |
|||||||||||||||||||||||||
ной кишки (симптом струны) с ригид |
вмешательство |
|
анастомозом |
конец |
в |
|||||||||||||||||||||
ностью ее стеной из-за резкого отека и |
конец. Менее распространена методика, |
|||||||||||||||||||||||||
рубцевания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
предусматривающая |
сохранение |
пора |
|||||||||||||||
На |
|
ранних |
|
стадиях |
терминального |
женного отдела подвздошной кишки. В |
||||||||||||||||||||
илеита на ирригограммах обычно отме |
одном случае его выключают из про |
|||||||||||||||||||||||||
чается |
забрасывание |
контрастного |
ве |
цесса пищеварения путем перемещения |
||||||||||||||||||||||
щества из толстой кишки в тонкую |
тонкой кишки несколько выше пора |
|||||||||||||||||||||||||
(рефлюкс-илеит) вследствие недостаточ |
женного |
участка; |
отводящий |
конец |
||||||||||||||||||||||
ности баугиниевой заслонки. |
|
|
|
ушивают |
наглухо; |
приводящий |
конец |
|||||||||||||||||||
Если |
рентгенологические |
данные |
не |
вшивают в бок поперечной ободочной |
||||||||||||||||||||||
достаточно |
убедительны, |
а |
болевой |
кишки . Другой вариант - для выключе |
||||||||||||||||||||||
абдоминальный синдром в сочетании с |
ния |
пораженного |
отдела |
подвздошной |
||||||||||||||||||||||
другими |
признаками |
|
заболевания |
со |
кишки |
накладывают |
обходной |
|
анасто |
|||||||||||||||||
храняется, |
то |
|
показана лапароскопия, |
моз. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
которая |
дает |
возможность |
не |
только |
Мы считаем |
оптимальным вариантом |
||||||||||||||||||||
тщательно |
осмотреть |
|
илеоцекальный |
|||||||||||||||||||||||
|
у детей |
полную |
резекцию |
илеоцекаль- |
||||||||||||||||||||||
угол, |
|
но |
|
при |
необходимости |
и |
всю |
|||||||||||||||||||
|
|
ного угла с наложением анастомоза ко |
||||||||||||||||||||||||
брюшную |
полость, |
а |
также визуально |
|||||||||||||||||||||||
нец (тонкой кишки) в бон (восходящего |
||||||||||||||||||||||||||
оценить |
характер и |
интенсивность |
вос |
|||||||||||||||||||||||
отдела толстой |
кишки) с созданием |
ан- |
||||||||||||||||||||||||
палительных изменений |
в кишечнике. И |
|||||||||||||||||||||||||
тирефлюнсного |
|
механизма |
по |
|
методу |
|||||||||||||||||||||
тому |
же |
лапароскопическое |
исследова |
|
|
|||||||||||||||||||||
Витебского и |
стараемся |
создать |
подо |
|||||||||||||||||||||||
ние |
позволяет |
|
выработать показания к |
|||||||||||||||||||||||
|
бие |
нормального |
илеоцекального угла. |
|||||||||||||||||||||||
тому или иному методу лечения. |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
Для этого после ушивания конца тол |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Лечение. |
У |
детей |
терминальный |
стой кишки отступаем на 8 - 10 см дис- |
||||||||||||||||||||||
илеит чаще всего лечат консервативно, |
тальнее и через поперечный разрез |
|||||||||||||||||||||||||
так как при своевременной диагностике |
вшиваем конец тонкой кишки таким об |
|||||||||||||||||||||||||
заболевание не дает осложнений. Диета |
разом, чтобы ее на 2-4 см инвагиниро- |
|||||||||||||||||||||||||
должна быть легкоусвояемой с низким |
вать в просвет толстой кишки. Тем |
|||||||||||||||||||||||||
содержанием жиров и высоким содер |
самым |
создается |
подобие |
естественно |
||||||||||||||||||||||
жанием белков и углеводов, а также |
го запирательного клапана, что чрезвы |
|||||||||||||||||||||||||
включать |
|
витамины. |
|
Парентеральное |
чайно важно для развития и роста ки |
|||||||||||||||||||||
введение комплекса витаминов В и В12 |
шечника. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
необходимо для борьбы с возникающей |
Следует |
подчеркнуть, |
что |
тяжелые |
||||||||||||||||||||||
при данном заболевании анемией. При |
осложненные |
формы |
терминального |
|||||||||||||||||||||||
меняются также антигистаминные и се- |
илеита у детей встречаются редко, и, |
|||||||||||||||||||||||||
дативные препараты. Показан курс ан- |
очевидно, связаны с трудностями ран |
|||||||||||||||||||||||||
тибиотикотерапии. |
Гормональные |
пре |
ней диагностики. У взрослых чаще всего |
|||||||||||||||||||||||
параты не вызывают улучшения в тече |
обнаруживаются |
уже |
тяжелые |
|
формы |
|||||||||||||||||||||
нии терминального илеита. |
|
|
|
заболевания. Это дает основания пред |
||||||||||||||||||||||
Индикатором |
эффективности |
консер |
положить, |
что |
истоки |
осложненного |
||||||||||||||||||||
вативного |
лечения |
является |
увеличение |
течения болезни у взрослых обусловле |
||||||||||||||||||||||
массы тела и улучшение общего состоя |
ны |
нераспознанностью |
терминального |
|||||||||||||||||||||||
ния. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
илеита в детстве. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 7 9 |
Абдоминальная хирургия у детей
• М е з е н т е р и а л ь н ы е |
кисты |
или |
острая непроходимость кишечника, |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перепрут кисты с заворотом кишки и |
||||||||||||
Причина |
возникновения |
|
нистозных |
перитонитом, |
значительно |
реже |
разрыв |
||||||||||||||
образований, |
локализующихся |
между |
кисты или внутреннее кровотечение). |
|
|||||||||||||||||
брыжеечными листками кишечника, не |
Целесообразно |
разбить |
клинические |
||||||||||||||||||
выяснена; |
полагают, |
что |
|
они |
могут |
проявления кист на две группы: нео- |
|||||||||||||||
иметь различное происхождение: э м |
сложненные и осложненные. |
|
|
|
|||||||||||||||||
бриональное, |
травматическое, |
инфек |
По данным Г.А.Баирова (1968), ослож |
||||||||||||||||||
ционное (воспалительное), опухолевое. |
ненное |
|
течение |
|
наблюдается |
более |
|||||||||||||||
Вероятно, |
что |
эмбриональные кисты |
чем |
в |
6 4 % |
всех |
кист |
брыжейки. |
По |
||||||||||||
возникают |
в |
результате пролиферации |
данным |
D.J.Mollit |
|
и |
соавт. |
(1978), |
в |
||||||||||||
эктопированной |
лимфатической |
ткани, |
60 % случаев кисты проявляются кли |
||||||||||||||||||
или нарушения оттока лимфы по капил |
нически, но только в одной трети сопро |
||||||||||||||||||||
лярам, или нарушения процесса сраще |
вождаются |
ургентными |
|
симптомами. |
|||||||||||||||||
ния листков брыжейки. |
|
|
|
Таким образом, почти в 40 % наблюде |
|||||||||||||||||
Содержимое кист, а также характер и |
ний |
отмечается бессимптомное течение |
|||||||||||||||||||
плотность |
стенок |
|
различны. |
Кисты, |
и диагноз устанавливают случайно при |
||||||||||||||||
являющиеся |
производными |
лимфоид- |
обследовании больного или в тех |
||||||||||||||||||
ной ткани, содержат жидкость с высо |
случаях, когда родители обращают вни |
||||||||||||||||||||
кой удельной плотностью, богатую ли- |
мание на увеличение живота. Иногда |
||||||||||||||||||||
пидами и жировыми гранулами. Содер |
кисты оказываются случайной |
находкой |
|||||||||||||||||||
жимое серозных кист прозрачное, соло |
на операции, выполняемой чаще при |
||||||||||||||||||||
менного цвета с низкой удельной плот |
подозрении на острый аппендицит или |
||||||||||||||||||||
ностью, по химическому составу близ |
непроходимость кишечника. |
|
|
|
|||||||||||||||||
кое к плазме. Посттравматические (лож |
При |
неосложненном |
течении |
более |
|||||||||||||||||
ные) кисты, как правило, содержат |
чем в 50 % случаев удается пальпатор- |
||||||||||||||||||||
нровянистую жидкость, ее стенка не |
но определить в брюшной полости элас |
||||||||||||||||||||
выстлана эндотелием. |
|
|
|
тическое округлое образование с глад |
|||||||||||||||||
Стенка истинной кисты фиброзная, с |
кими |
контурами, |
|
располагающееся |
ча |
||||||||||||||||
наличием |
экдотелиальной |
|
выстилки. |
ще в центре живота, но легко смещае |
|||||||||||||||||
Кисты опухолевого происхождения име |
мое в стороны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ют соответствующее строение. |
|
При |
осложненном |
течении |
острота |
||||||||||||||||
Мезентериальные |
кисты |
встречаются |
клинических проявлений зависит от ха |
||||||||||||||||||
редко, в среднем с частотой |
1:10 0 0 0 |
рактера осложнения. При сдавлении |
|||||||||||||||||||
детей, поступивших в клинику. Выявля |
нишечных петель крупной кистой симп |
||||||||||||||||||||
ется образование у детей всех возраст |
томы могут варьировать от неприятных |
||||||||||||||||||||
ных групп, чаще в возрасте до 5 лет. |
ощущений до приступообразных |
болей, |
|||||||||||||||||||
Располагаются кисты в брыжейке, в |
нередко |
сопровождающихся |
тошнотой, |
||||||||||||||||||
различных |
отделах |
кишечника, |
особен |
рвотой. Длительность и частота этих |
|||||||||||||||||
но в области тонкой кишки . Так, по |
проявлений зависят от степени проходи |
||||||||||||||||||||
сборной статистике J.Lucaya и соавт. |
мости кишечнина. Только после стиха |
||||||||||||||||||||
(1975), среди 71 наблюдения кист |
ния острых явлений или их уменьшения |
||||||||||||||||||||
брыжейки в 29 они располагались в |
удается пальпировать кистозное образо |
||||||||||||||||||||
области тощей кишки, в 31 в под |
вание. |
|
Острая |
кишечная |
непроходи |
||||||||||||||||
вздошной кишке и в 11 в |
толстой |
мость чаще встречается при кисте, |
|||||||||||||||||||
кишке. |
|
|
|
|
|
|
|
|
осложненной заворотом; в этих случаях |
||||||||||||
Клиническое течение заболевания во |
причина заворота выявляется во время |
||||||||||||||||||||
многом обусловлено |
величиной |
образо |
оперативного |
вмешательства. |
Воспале |
||||||||||||||||
вания и |
осложнениями |
(хроническая |
ние, |
|
перфорация, |
кровотечение кист |
|||||||||||||||
1 8 0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|