3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология тонкой нишни
также при повышенном рвотном ре флексе.
Ретроградная интубация кишечника через ценоаппендиностому [Мамакеев М.М., 1 969; Троян В.В., 1981] трав матична, поскольку зонд необходимо провести до начального отдела тощей кишки, где скапливается большее ко личество кишечных соков и газов [Дедерер Ю.М., 1971]; кроме того, при этом способе необходима дополнитель ная декомпрессия носожелудочным зондом.
П.Н.Напалков, Б.И.Мирошников (1973) рекомендуют проводить тройное дрени рование: тощую кишку дренируют или через нос, или через гастростому, под вздошную через цекостому, толстый ки шечник через анус.
У детей наиболее результативна при парезе декомпрессия через гастростому [Степанов Э.А., ИрасовскаяТ.В., 1974] (рис. 44).
Для облегчения проведения зонда через пилорический отдел и двенадца- типерстно-тощекишечный изгиб предло жено применение жесткого проводника [Андросов Н.С, 1971; Harris B.N. et al., 1973] или зонда с баллоном.
Длительная декомпрессивная интуба ция позволяет проводить эффективную, антибактериальную санацию кишечника [Колесников З.С., 1967; Зандер Н.В., Ни колаев В.Г., 1970; Catania N., 1960].
Важное место в лечении динамиче ского илеуса отводится удалению газов из кишечника. Основными компонента ми газовой смеси в нишечнике является азот (около 70 %), содержание кислоро да уменьшено вследствие развития микрофлоры [Дедерер Ю.М., 1971]. Та ким образом, целесообразно использо вать гипербарическую оксигенацию. Применение камер повышенного давле ния позволяет значительно увеличить
Рис. 44. Интубация через гастросто му.
1 1 Ю.Ф. Исанов и др.
всасывание газа из кишечника [Казан ский Д.Д., 1983].
Интубация кишечника через гастро стому оказалась эффективной у 46 из 50 больных. Длительная декомпрессия обеспечивает постоянную аспирацию кишечного содержимого, санацию кишечнина и его охлаждение. Потери жид кости и электролитов через декомпрессионную трубку легко учитываемы и могут быть своевременно корригиро ваны.
Хроническая дуоденальная непроходимость
Впервые заболевание у взрослого описано Рокитанским в 1861 г., а кли ническое объяснение дано Уилки в 1921 г. Это заболевание известно как синдром Уилни, синдром верхней бры жеечной непроходимости, хроническая артериомезентериальная непроходи мость двенадцатиперстной кишки и др.
Хроническая дуоденальная непрохо димость - перемежающаяся непроходи мость терминального отдела двенадца типерстной кишки в том месте, где она оказывается зажатой и вилке между аортой (позади) и отходящей от аорты верхней брыжеечной артерией (спере ди).
Долгое время считали, что у детей это заболевание не встречается. Однако в 1974 г. G.D.Bunington, E.R.Wayne при вели 20 собственных наблюдений. В.В.Иванов и соавт. (1982) при целена правленном исследовании 246 детей с постоянными жалобами на боли в верх нем квадранте живота у 58,1 % обнару жили патологию гастродуоденальной зоны, причем у 56 детей (22,7 %) она носила органический характер, выража лась в нарушении положения, формы и функции двенадцатиперстной кишки.
Анатомическим субстратом подобно го синдрома является образование более острого, чем в норме, угла между аортой и верхней брыжеечной артерией (мень-
161
Абдоминальная хирургия у детей
Патология тонкой кишки
ше 45-60°) (рис. 45). При этих условиях в случаях более высокой фиксации две надцатиперстной кишки выше I 111 воз можно ее сдавление верхней брыжееч ной артерией или лимфатическими узла ми, соединительнотканными тяжами и сращениями, возникающими в резуль тате периодуоденита или другого воспа лительного процесса в этой области. По добная анатомическая предпосылка у детей первых дней жизни нередко соз дается в случаях незавершенного пово рота (синдром Ледда), а у детей старше го возраста за счет диспропорции роста органов и систем. Дети с подобным синдромом обычно астеники, у них выявляется острый эпигастральный угол. Этот синдром почти в 80 % случаев проявляется у детей старшего возраста (после 7 лет).
Клиническая картина очень неопре деленна, но отличается длительностью. Наиболее частые симптомы: болевые ощущения в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, вздутие в верхнем отделе живота, особенно после еды. Ха рактерный признак - периодическое об легчение при изменении положения тела, особенно в положении на животе. Дети плохо развиваются, отстают от сверстников, масса тела снижена.
На обзорной рентгенографии очень редко удается обнаружить дуоденаль ный стаз и наличие двух уровней в же лудке и двенадцатиперстной кишке. При исследовании с контрастным вещест вом очень важно одновременное запол нение бариевой взвесью желудка, две надцатиперстной кишки и начальных петель тонкой кишки, что лучше удается в условиях гипотонии с введением зон да в двенадцатиперстную кишку и за полнением ее бариевой взвесью (энтероклизма). На данную патологию указы вают: высокий переход дуоденоеюналь-
Рис. 45. Хроническая |
дуоденальная |
непроходимость |
(схема). |
ной зоны - выше уровня 1_ц, замедление пассажа бариевой взвеси по двенадца типерстной кишке, ее дилатация, плохое контрастирование над уровнем позво ночника („просветление"), антипери стальтика с забрасыванием содержимо го в желудок, зияние привратника. Рент генологические изменения во многом определяются причиной, вызвавшей данный синдром, и компенсаторными возможностями двенадцатиперстной кишки (рис. 46).
О моторно-эвакуаторных способностях кишни позволяет судить поэтажная манометрия, проведенная на разных уров нях двенадцатиперстной кишки, желуд ка и в начальном отделе тощей кишки. Нормальным считается давление: в же лудке - 40-60 мм вод.ст., в двенадца типерстной - 100-120 мм вод.ст.
К компенсированным стадиям отно сят дуоденальное давление выше 18,6 кПа и нормальное в желудке. При субкомпенсированных стадиях опреде ляется высокое давление в двенадцати перстной кишке, желудке и нормальное в тощей иишке. Декомпенсированной стадии соответствует низкое давление во всех отделах двенадцатиперстной кишки, желудка и тощей кишки без признаков повышения давления при водной нагрузке (после введения 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия). Рентгенологически почти всегда находят признаки дуоде нита и перидуоденита, выражающихся деформацией нишки, его головки, лу ковицы, зиянием привратника, появле нием продольной исчерченности, изме нением рельефа слизистой оболочки, возникновением симптома „крепостной стены".
Информативным исследованием, осо бенно в неясных случаях, считают аортографию с одновременным контрасти рованием двенадцатиперстной кишки. На аортограммах (особенно в боковой проекции) удается определить степень сдавления кишки и угол отхождения
163
Абдоминальная хирургия у детей
верхней брыжеечной артерии от аорты |
димости и выраженное повышение ин- |
|||||||||||||
[Мирзаев А.И., |
1976]. |
|
|
|
традуоденального |
давления. |
Абсолют |
|||||||
При фибродуоденогастроснопии мож |
ными поназаниями к операции яв |
|||||||||||||
но выявить стаз, расширение двенадца |
ляются субкомпенсированная и де- |
|||||||||||||
типерстной кишки, изменения слизистой |
компенсированная стадии заболевания. |
|||||||||||||
оболочки, заброс в желудок, сужение и |
Во время |
оперативного |
вмешательства |
|||||||||||
сглаженность перехода в тощую кишку. |
чрезвычайно |
важно |
установить |
причи |
||||||||||
Кроме того, можно определить сопутст |
ну, вызвавшую хроническую непроходи |
|||||||||||||
вующий воспалительно-язвенный про |
мость, и степень компенсации. |
|
|
|||||||||||
цесс, который часто встречается при |
Некоторые |
авторы |
считают |
радикаль |
||||||||||
этом синдроме. В ряде случаев язвен |
ным способом операции наложение по- |
|||||||||||||
ного |
процесса |
пусковым |
механизмом |
задиободочного |
дуоденоеюноанастомо- |
|||||||||
можно считать хроничесную дуоденаль |
за, который может быть дополнен меж |
|||||||||||||
ную |
непроходимость, |
ухудшающую |
кишечным соустьем. Признают |
целесо |
||||||||||
условия заживления. |
|
|
|
образной антрумэктомию по Бильрот II |
||||||||||
Лечение. Показанием к оперативному |
в сочетании с ваготомией и дуодено- |
|||||||||||||
лечению считают стойкий болевой син |
энтероанастомозом с перекрытием при |
|||||||||||||
дром и явления дисфагии, рентгенологи |
водящей |
петли |
[Витебский А.Д., |
1977; |
||||||||||
ческие признаки дуоденальной непрохо- |
Нестеренно Ю.А. |
и др., |
1981]. |
К |
этой |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
методике стали прибегать из-за затруд |
||||||||
Рис. 46. Хроническая |
|
дуоденальная |
нений при попытках мобилизации места |
|||||||||||
|
непроходимость |
(исследова |
перехода |
двенадцатиперстной |
нишни в |
|||||||||
|
ние с контрастной взвесью). |
тощую и низведении этого отдела. |
|
|||||||||||
|
Отмечается |
стаз в |
двенад |
Другие |
авторы |
[Тощаков Р.А. |
и |
др., |
||||||
|
цатиперстной |
кишке, |
высо |
|||||||||||
|
1980] считают |
оправданным |
более |
|||||||||||
|
кая |
фиксация |
дуоденоею- |
|||||||||||
|
налъного перехода. |
|
щадящую операцию, заключающуюся в |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
мобилизации |
всего |
корня |
брыжейки |
|||||
|
|
|
|
|
|
тонкой, восходящего отдела и части по |
||||||||
|
|
|
|
|
|
перечной ободочной кишки вместе с |
||||||||
|
|
|
|
|
|
питающей их верхней брыжеечной арте |
||||||||
|
|
|
|
|
|
рией. Из сосудистой вилки выделяют |
||||||||
|
|
|
|
|
|
сдавленную |
двенадцатиперстную |
киш |
||||||
|
|
|
|
|
|
ку, которую перемещают и укладывают |
||||||||
|
|
|
|
|
|
в новое ложе параллельно позвоночно |
||||||||
|
|
|
|
|
|
му столбу; при этом ни один сосуд не |
||||||||
|
|
|
|
|
|
пересекают. |
При |
значительной |
деком |
|||||
|
|
|
|
|
|
пенсации |
мы |
считаем целесообразным |
||||||
|
|
|
|
|
|
данную операцию дополнять гастросто- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
мой и интубацией верхних отделов то |
||||||||
|
|
|
|
|
|
щей кишки. Это дает возможность |
||||||||
|
|
|
|
|
|
очень быстро приступить к энтерально- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
му кормлению через зонд, препятствует |
||||||||
|
|
|
|
|
|
перемещению двенадцатиперстной киш |
||||||||
|
|
|
|
|
|
ки и развитию послеоперационной не |
||||||||
|
|
|
|
|
|
проходимости. Интубация может |
быть |
|||||||
|
|
|
|
|
|
выполнена и без гастростомы, но это |
||||||||
|
|
|
|
|
|
затрудняет проведение послеоперацион |
||||||||
|
|
|
|
|
|
ной декомпрессии дилатированной две |
||||||||
|
|
|
|
|
|
надцатиперстной кишки. |
|
|
|
|
164
Патология тонной нишни
Следует подчеркнуть, что операции должны применяться по строгим пока заниям. При сопутствующих дуоденаль ных язвах целесообразно выполнять ре зекцию антрального отдела желудка с ваготомией и наложением дуоденоэнтероанастомоза, как предлагают Ю.А.Нестеренко и соавт. (1981). У детей следует применять более щадящие опе рации, что не исключает резекции с наложением анастомозов в сочетании с ваготомией. По данным Y.D.Bunington, E.R.Wayne, необходимость в наложении дуоденоэнтероанастомоза возникла толь ко у 2 из 16 детей. После операции умер 1 ребенок, из 5 неоперированных детей умерло 4.
•Внутренние грыжи
При внутренних грыжах грыжевые во рота и мешок расположены в брюшной полости. Такие грыжи встречаются сравнительно редко и очень трудны для диагностики. Чаще всего они выявля ются во время оперативного вме шательства по поводу острой странгуляционной кишечной непроходимости. Известны описания отдельных клини ческих случаев, а также сборная ста тистика, на основе которой разрабо тана классификация [Нрамаренко Ю.Ю., 1956; Усов Д.В., 1982].
Среди внутренних грыж различают: надпузырные, грыжи Трейца, онолослепокишечные, межсигмовидные, над чревные, подвздошно-фасциальные, брыжеечно-пристеночные, грыжи Винслоевого отверстия, брыжейки попе речной ободочной кишки, чрезбрыжеечные, брыжейки червеобразного отростка, околопрямокишечные, круг лой связки печени, широкой маточной связни, сальниковые, перепончато-саль никовые. Смещенные кишечные петли, понрытые листками брюшины, образую щими своеобразный грыжевой мешок, многие авторы относят к истинным грыжам. При перемещении внутренних
органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возни кают свободные грыжи, не покрытые грыжевым мешком - их называют лож ными. Среди внутренних грыж чаще наблюдаются чрезбрыжеечные грыжи (27%), затем грыжи Трейтца (21 %). В мировой литературе описано около 200 случаев ущемления врожденных парацекальных грыж. Патологические кар маны в илеоцекальной области образу ются в период эмбрионального разви тия вследствие недостаточной фиксации средней кишечной трубки н задней брюшной стенке. Они могут также воз никнуть в результате рубцово-спаечных процессов. У детей внутренние грыжи встречаются в 9,2 % всех грыж.
Внутренние грыжи трудно диагности ровать не только до, но и во время опе рации, что нередно бывает причиной осложнений,
Дефекты хирургического пособия - неполное иссечение брюшинного грыжевого листка, оставление дефектов
всальнике, брыжейке.
Увсех больных с внутренними грыжа ми в анамнезе отмечались „беспричин ные" периодические схваткообразные боли в животе, иссчезновение болей в ноленно-локтевом положении. При объ ективном исследовании обнаружива лось несоответствие жалоб минималь ной симптоматике. О таном расхожде нии признаков следует помнить всегда.
Ход оперативного вмешательства за висит от вида грыжи. При грыже Трейт ца кишечные петли осторожно подтяги вают, затем растягивают грыжевое нольцо. Рассекать плотное кольцо недо пустимо, так как сверху и слева может быть расположена восходящая ветвь нижней брыжеечной вены, а снизу и сбоку - левая ободочная артерия.
Ущемление в отверстия брыжейни ликвидируют, освобождая петли кишеч ника. В некоторых случаях приходится рассекать ущемляющее кольцо, ориен тируясь на брыжеечные сосуды. Грыже-
165
Абдоминальная хирургия у детей
вые |
ворота |
|
после |
извлечения |
кишеч |
причиной |
кишечной |
непроходимости. |
|||||||||||||||
ных петель ушивают отдельными капро |
Обычно он широко сообщается с про- |
||||||||||||||||||||||
новыми или шелковыми швами. В свя |
стветом кишки. В тех случаях, когда у |
||||||||||||||||||||||
зи с запоздалой диагностикой нередко |
входа |
отмечается складка |
слизистой |
||||||||||||||||||||
отмечается |
ненроз |
ущемленных |
петель |
оболочки |
или |
|
основание |
дивертикула |
|||||||||||||||
кишечника, приходится их резецировать |
значительно уже остальной его части, в |
||||||||||||||||||||||
и накладывать анастомоз. |
|
|
|
дивертикуле может застаиваться ки |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шечное |
содержимое, |
застревают |
ино |
|||||||
|
• |
Дивертикул Меккеля |
|
родные |
тела, |
паразиты; |
такие |
осложне |
|||||||||||||||
|
|
ния приводят к развитию дивертикули- |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
В |
1809 г. немецкий анатом J.F. Meckel |
та. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
впервые описал дивертикул тонкой киш |
Стенна |
|
дивертикула |
|
Меккеля |
по |
|||||||||||||||||
ки и обнаружил связь между его проис |
строению |
аналогична |
тонкой |
кишке, но |
|||||||||||||||||||
хождением и обратным развитием жел |
в его слизистой оболочке встречаются |
||||||||||||||||||||||
точного |
протока, |
функционирующего в |
гетеротопические ткани (желудка и под |
||||||||||||||||||||
первые недели внутриутробной жизни. |
желудочной железы). |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Уже в |
1904 г. М.И.Ростовцев |
собрал |
Одни авторы считают, что гетерото- |
||||||||||||||||||||
в литературе 634 случая заболеваний, |
пия - |
результат |
способности |
эктодер |
|||||||||||||||||||
связанных |
с |
дивертикулом: |
кишечная |
мы первичной кишки превращаться в |
|||||||||||||||||||
непроходимость, грыжи Литтре, дивер- |
любые железистые образования [AI- |
||||||||||||||||||||||
тикулиты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
brecht E., 1949], другие усматривают в |
||||||||||||
Дивертикул |
Меккеля, |
по секционным |
ней нарушение |
регрессии |
эмбриональ |
||||||||||||||||||
данным, встречается в 2 % случаев. Ин- |
ных систем, в частности желточного |
||||||||||||||||||||||
траоперационно, в качестве сопутствую |
протока, |
|
обладающего |
пищеваритель |
|||||||||||||||||||
щей |
патологии |
его |
выявляют |
в 0 , 1 - |
ными функциями. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
0,3 %. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связь между гетеротопией тканей же |
|||||||||||
Дивертикул |
Меккеля |
|
представляет со |
лудка, поджелудочной железы в дивер |
|||||||||||||||||||
бой выпячивание участка на противо- |
тикул |
и |
кровотечениями |
установлена |
|||||||||||||||||||
брыжеечной |
стороне |
|
|
подвздошной |
отчетливо. |
Тан, |
по |
данным |
Е.С. Wein- |
||||||||||||||
кишки . Описаны случаи расположения |
stein, в 63 дивертикулах Меккеля, уда |
||||||||||||||||||||||
дивертикула на брыжеечном крае и |
ленных при нровотечении, дистопиро- |
||||||||||||||||||||||
даже в толще брыжейки. Расстояние |
ванная ткань обнаружена в 79,4 % |
||||||||||||||||||||||
дивертикула |
от |
баугиниевой |
заслонки |
случаев. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
варьирует в широких пределах - от 10 |
Среди |
|
классификаций |
заболеваний |
|||||||||||||||||||
до 90 см [Кущ Н.Л., 1961]; чем меньше |
дивертикула Менкеля наиболее прием |
||||||||||||||||||||||
ребенок, тем это расстояние меньше. У |
лема |
следующая: |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
детей до 6 мес оно составляет 20 см. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Длина самого дивертикула также раз |
I. Дивертикулит |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
лична: от еле заметного |
возвышения |
до |
1. Хронический |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
11-15 см, |
диаметр |
- |
от |
0,5 |
до |
15 |
см |
2. Острый: |
а) катаральный, |
б) флегмо- |
|||||||||||||
|
нозный, в) гангренозный |
|
|
||||||||||||||||||||
[Ростовцев М.И., 1907]. Дивертикул |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
иногда |
напоминает |
червеобразный |
от |
II. Непроходимость нишечника |
|
|
|||||||||||||||||
росток с колбовидным |
утолщением |
на |
1. Странгуляция |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
конце, форма его чаще конусовидная с |
2. |
Инвагинация |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
3. Ущемление в грыже |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
широким основанием на кишке. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Дивертикул |
может |
быть свободным |
III. Пептичесная язва |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
или сохранять связь с желточным про |
IV. Опухоли |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
током - прикрепляться н пупку. Прикре |
1. Доброкачественные |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
пленный |
|
дивертикул |
|
|
чаще |
|
служит |
2. Злокачественные |
|
|
|
|
|
166
Патология тонной нишки
Дивертикул Меккеля |
может |
клиниче |
меняемый |
при |
остром |
аппендиците |
||||||||||||||||
ски ничем не проявляться и обнаружи |
доступ Волковича - Дьяконова удобен и |
|||||||||||||||||||||
ваться |
случайно |
при |
лапаротомиях, |
для резекции дивертикула Меккеля. |
||||||||||||||||||
производимых по поводу различных за |
Опасны ошибки другого рода - когда |
|||||||||||||||||||||
болеваний, чаще острого аппендицита. |
при отсутствии воспалительных измене |
|||||||||||||||||||||
Острый |
дивертикулит |
встречается |
от |
ний в червеобразном отростке у боль |
||||||||||||||||||
носительно |
редко. |
Причиной |
воспале |
ных с острым животом просматривают |
||||||||||||||||||
ния |
является |
энтерогенная |
инфекция, |
воспаление дивертикула. Во избежание |
||||||||||||||||||
перфорация инородным телом. Многие |
таких случаев необходима ревизия тер |
|||||||||||||||||||||
авторы указывают, что воспаление ди |
минальных |
отделов |
подвздошной |
киш |
||||||||||||||||||
вертикула встречается реже, чем черве |
ки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
образного отростка, вследствие широко |
При аппендэктомии в анамнезе карти |
|||||||||||||||||||||
го сообщения его с кишкой и отсутствия |
на острого живота с локализацией болей |
|||||||||||||||||||||
в стенке дивертикула лимфоидной тка |
вокруг пупка может навести на мысль о |
|||||||||||||||||||||
ни, а также заслонки Герлаха. |
|
|
|
воспалении дивертикула Меккеля. |
|
|||||||||||||||||
Слабо |
выраженная |
мускулатура |
ди |
Хроническое воспаление дивертикула |
||||||||||||||||||
вертикула |
|
Меккеля |
и |
недостаточное |
встречается крайне редко. |
|
|
|
||||||||||||||
кровоснабжение приводят |
к |
развитию |
Все виды непроходимости на почве |
|||||||||||||||||||
тяжелого |
|
воспалительного |
процесса в |
меккелева |
дивертикула |
подразделяют |
||||||||||||||||
дивертикуле [Борисов А.В., 1961]. |
|
на |
две |
группы: |
1) |
непроходимость, |
||||||||||||||||
Имеется мнение [Бабаян А.Б., Соснина |
вызванная |
дивертикулом, |
фиксирован |
|||||||||||||||||||
Т.П., 1 967], что этот процесс может рас |
ным к пупку или другим отделам |
|||||||||||||||||||||
пространиться по брюшине и в случае |
брюшной |
полости, |
2) |
непроходимость |
||||||||||||||||||
воспаления червеобразного отростка. |
при свободном дивертикуле. |
|
|
|||||||||||||||||||
Дооперационная |
диагностика |
дивер |
К первой группе относится странгуля |
|||||||||||||||||||
тикула трудна, чаще всего это заболева |
ция в результате заворота кишки вокруг |
|||||||||||||||||||||
ние клинически протекает как острый |
фиксированного |
дивертикула; |
ко |
вто |
||||||||||||||||||
аппендицит. Это объясняется близостью |
рой - инвагинация или ущемление ди |
|||||||||||||||||||||
анатомического |
расположения |
червеоб |
вертикула в грыже. В генезе непро |
|||||||||||||||||||
разного отростка и дивертикула Мек |
ходимости |
играет |
определенную |
роль |
||||||||||||||||||
келя. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
форма дивертикула. Так, короткий, на |
|||||||||
Дивертикулит характеризуется острым |
широком |
основании дивертикул |
чаще |
|||||||||||||||||||
началом, довольно |
интенсивными боля |
приводит н инвагинации, узкий и длин |
||||||||||||||||||||
ми |
в |
животе |
без |
четкой |
локализа |
ный - к странгуляции. |
|
|
|
|
||||||||||||
ции, повышением температуры, рвотой. |
Кишечная |
непроходимость, |
как |
пра |
||||||||||||||||||
Пальпаторная болезненность |
может |
оп |
вило, |
относится |
к |
странгуляционному |
||||||||||||||||
ределяться |
по |
всему |
|
животу, |
в |
пра |
типу: |
острое |
начало, |
схваткообразные |
||||||||||||
вой подвздошной области, в нижнем от |
боли в животе, рефлекторная рвота, за |
|||||||||||||||||||||
деле живота, около пупка. Симптомы |
держка стула, вздутие живота через |
|||||||||||||||||||||
раздражения брюшины также не имеют |
несколько часов от начала заболевания, |
|||||||||||||||||||||
четкой |
локализации. Отмечается |
учаще |
усиление перистальтики. При |
инвагина |
||||||||||||||||||
ние пульса и нарастание лейкоцитоза. |
ции выявляется кровь в стуле. Рентгено |
|||||||||||||||||||||
По данным литературы, около 50 % |
логическая |
картина |
соответствует |
низ |
||||||||||||||||||
больных поступают с картиной перито |
кой кишечной непроходимости с лока |
|||||||||||||||||||||
нита. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лизацией |
рентгенологических |
симпто |
|||||||
Дифференциальная |
диагностика |
ост |
мов вокруг пупка; затемнение чаще |
|||||||||||||||||||
рого |
|
аппендицита |
|
и |
дивертикулита |
наблюдается в правой подвздошной об |
||||||||||||||||
чрезвычайно сложна. Однако |
практиче |
ласти. В некоторых случаях могут соче |
||||||||||||||||||||
ского значения ошибка |
не |
имеет: при |
таться симптомы |
воспаления |
диверти- |
167
Абдоминальная хирургия у детей
кула и непроходимости. При этом к явлениям непроходимости рано присое диняются симптомы раздражения брю шины, очень быстро ухудшается состоя ние больного, повышается температура, нарастают изменения со стороны крови.
Дивертикул Меккеля как причина ин вагинации встречается, как правило, у детей старше года.
Среди осложнений, вызываемых ди вертикулом, пептическая язва и крово течение занимают по частоте второе место после кишечной непроходимости.
Исследованиями С.А. Dragstadt и соавт. (1942) доказано, что слизистая оболочка тонкой кишки очень чувстви тельна к воздействию желудочного сока. Эктопированная в дивертикул ткань желудка или поджелудочной же лезы вызывает изъязвление слизистой оболочки, эрозию сосуда и кровоте чение. Язвы чаще локализуются в са мом дивертикуле, но встречаются и на слизистой оболочке кишки в непосред ственной близости к дивертикулу.
В образовании язв имеет значение также плохое кровоснабжение диверти кула, тромбоз одной из ветвей главной артерии.
Кровоточащая пептическая язва ди вертикула чаще встречается у детей раннего возраста.
Кровотечение может быть профузным или рецидивирующим. Кровь обычно имеет темно-вишневый цвет, примесь сгустков. При обильном крово течении в кишечнике каловых масс практически нет (в отличие от дизенте рии, когда отмечается примесь крови к каловым массам).
Кровотечение часто возникает среди полного здоровья. Может быстро раз виться коллапс. В некоторых случаях присоединяются боли в животе, объя сняющиеся раздражением кишечника излившейся кровью.
При обследовании выявляется паде ние уровня гемоглобина, бледность, та хикардия. Живот чаще правильной
формы, мягкий при пальпации, без симптомов раздражения брюшины.
В прямой кишке определяется скоп ление темной крови, иногда со сгустка ми.
Дифференциальный диагноз следует проводить с кишечными полипами, при которых кровь обычно алой окраски, выделяется скуднее, определяется в конце дефекации. Для капилляротоксикоза, сопровождающегося кишечными кровотечениями, характерны интенсив ные боли в животе и высыпания на коже. Сходную клиническую картину дает кровотечение из тонкой кишки при эктопии в ее слизистую оболочку ткани поджелудочной железы и ангиоматоз. Если состояние ребенка позволяет, можно выполнить радиоизотопное ис следование. РФП, введенный в кровь, накапливается в слизистой оболочке же лудка и четно указывает локализацию ее эктопии. В связи с большой труд ностью дооперационной диагностики во время операции необходима тщатель ная ревизия тонкой кишки на всем протяжении, если дивертикул Меккеля не обнаружен.
Описана такая редкая патология ди вертикула Меккеля как грыжа Литтре: нахождение дивертикула в грыжевом мешке, чаще при правосторонней ущемленной паховой грыже. У детей встречается крайне редко.
Лечение. Все заболевания дивертику ла Меккеля лечат оперативным путем - резекцией. Большинство авторов счи тает [Поппэ И., 1948: Земляной А.Г., 1959], что дивертикул Меккеля следует удалять всегда, когда его обнаружи вают. Другие подчеркивают, что тяже лый воспалительный процесс в брюш ной полости при неизмененном первич но дивертикуле служит противопоказа нием к его удалению. Ряд авторов пола-
Рис. 47. Резекция дивертикула Мек келя (схема).
168
Патология тонной нишни
Абдоминальная хирургия у детей
гают, что резекция дивертикула в таких |
ции, надрывы серозной оболочки при |
случаях должна быть произведена в бо |
разъединении спаек и дезинвагинации, |
лее поздние срони [Uniastowsha L, |
расхождение швов анастомоза. |
Wargoski L, |
1965]. |
|
|
|
|
|
Анализ |
наших наблюдений |
|
показы |
|||||||||||||
При пептических язвах и кровоте |
вает, что среди основных причин воз |
||||||||||||||||||||||
чениях |
из |
|
дивертикула |
оперативное |
никновения |
|
приобретенных |
свищей у |
|||||||||||||||
лечение мы применяем лишь в случаях |
детей считается оставление на длитель |
||||||||||||||||||||||
неэффективности |
нонсервативной |
ге- |
ный срок марлевых тампонов и дренаж |
||||||||||||||||||||
мостатической терапии, резекцию |
ди |
ных трубон при остром аппендиците |
|||||||||||||||||||||
вертикула |
предпочитаем |
проводить в |
(28,9 % наблюцений), эвентрации и де- |
||||||||||||||||||||
„холодном периоде". |
|
|
|
|
серозирования кишечника (6,5 %), рас |
||||||||||||||||||
Способ |
резекции |
определяется |
фор |
хождения швов анастомоза (5,6 %), про |
|||||||||||||||||||
мой дивертинула. При широком его |
рыва |
абсцесса |
дугласова пространства |
||||||||||||||||||||
основании |
целесообразна |
клиновидная |
(1,8%); |
технические |
погрешности |
во |
|||||||||||||||||
резекция |
с |
|
последующим |
двухрядным |
время выполнения операции (1,8% на |
||||||||||||||||||
поперечным швом на стенку кишки. |
блюдений). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
При узком основании удаление дивер |
У новорожденных с лечебной целью |
||||||||||||||||||||||
тикула можно провести как аппендэкто- |
свищи накладывают при язвенном энте |
||||||||||||||||||||||
мию с погружением культи в кисетный |
роколите с перфорацией стенки кишки, |
||||||||||||||||||||||
шов (рис. 47). |
|
|
|
|
|
прободении атрезированной кишни, бо |
|||||||||||||||||
Среди |
осложнений |
послеоперацион |
лезни |
Гиршпрунга, |
высокой |
|
атрезии |
||||||||||||||||
ного периода - прогрессирование пери |
прямой кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
тонита, причиной которого был сам ди |
У детей более старшего возраста |
||||||||||||||||||||||
вертикул |
и |
несостоятельность |
швов |
икусственные |
фистулы |
создаются |
при |
||||||||||||||||
стенки кишки после его резекции. |
|
спаечной |
кишечной |
непроходимости, |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расхождении |
швов |
анастомоза, |
дизен |
|||||||||
|
Наружные кишечные свищи |
терийной |
и |
брюшнотифозной |
перфора |
||||||||||||||||||
|
ции |
кишечника, |
сопровождающихся |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Кишечные |
|
свищи |
при |
значительной |
разлитым |
гнойным |
перитонитом, трав |
||||||||||||||||
потере химуса очень быстро вызывают |
матическом повреждении прямой ниш- |
||||||||||||||||||||||
у детей дегидратацию и развитие али |
ки, для подготовки к операции на |
||||||||||||||||||||||
ментарной дистрофии. |
|
|
|
прямой и сигмовидной кишке. |
|
|
|
||||||||||||||||
Наружные |
|
кишечные свищи являются |
Мы |
|
пользуемся |
|
классификацией |
||||||||||||||||
либо |
осложнением |
патологических |
про |
Б.А. Вицина с учетом специфики детско |
|||||||||||||||||||
цессов в брюшной полости, либо возни |
го организма и разделяем свищи на |
||||||||||||||||||||||
кают |
|
после |
|
хирургических |
вмешатель |
врожденные, |
приобретенные |
и |
искус |
||||||||||||||
ств. Чаще всего причиной возникнове |
ственные. В остальном придерживаемся |
||||||||||||||||||||||
ния свищей служат осложненные фор |
общепринятого |
разделения |
по |
уровню |
|||||||||||||||||||
мы острого |
|
аппендицита. Значительное |
расположения свища (тонко- и толсто |
||||||||||||||||||||
место |
среди |
возникновения |
кишечных |
кишечные), |
степени |
его сформирован |
|||||||||||||||||
свищей у детей принадлежит далеко за |
ное™ |
(несформировавшиеся, |
сформи |
||||||||||||||||||||
шедшим инвагинациям и спаечной ки |
ровавшиеся), виду (губовидный, трубча |
||||||||||||||||||||||
шечной непроходимости. |
|
|
|
тый), количеству теряемого химуса (пол |
|||||||||||||||||||
Чаще свищи возникают при перфора |
ные, неполные). |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Клиническое |
течение |
тонкокише |
|||||||||||||||||||||
ции стенки кишки на почве воспали |
|||||||||||||||||||||||
тельного |
некробиотического |
процесса. |
чных свищей. Наружное отверстие сви |
||||||||||||||||||||
Образованию |
кишечных |
свищей |
спо |
ща - основной признак заболевания. |
|||||||||||||||||||
собствуют |
грубое дренирование брюш |
Однако при |
|
несформировавшемся |
сви |
||||||||||||||||||
ной |
полости, травматичные |
манипуля |
ще это отверстие незаметно, так как на- |
170