3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология тонной нишки
Рис. 41. Виды инвагинации (схема).
а - тонкотолстокишечная; б - слепокишечная; в - толстотолстокишечная; г - тонкотонкокишечная.
Абдоминальная хирургия у детей
|
|
|
|
|
ями считают время, прошедшее от |
|||||||
|
|
|
|
|
начала заболевания, и локализацию го |
|||||||
|
|
|
|
|
ловки инвагината в толстой кишке [Баи- |
|||||||
|
|
|
|
|
ров Г.А., 1973; Исаков Ю.Ф. и др., |
|||||||
|
|
|
|
|
1975]. При этих условиях поступление |
|||||||
|
|
|
|
|
больного |
в |
специализированный |
дет |
||||
|
|
|
|
|
ский хирургический стационар в первые |
|||||||
|
|
|
|
|
12 ч является показанием к консерва |
|||||||
|
|
|
|
|
тивной дезинвагинации. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Исследования других авторов [Старо |
|||||||
|
|
|
|
|
верова Г.А., 1982] показывают, что наи |
|||||||
|
|
|
|
|
более достоверным признаном степени |
|||||||
|
|
|
|
|
ущемления |
внедрившейся |
кишки |
явл |
||||
|
|
|
|
|
яется |
продолжительность |
выделения |
|||||
|
|
|
|
|
кровянистых |
испражнений. |
Ориенти |
|||||
|
|
|
|
|
руясь на этот признак, автор пред |
|||||||
|
|
|
|
|
лагает |
дифференцированную |
тактику |
|||||
|
|
|
|
|
лечения в зависимости от степени |
|||||||
|
|
|
|
|
ущемления (продолжительность наруше |
|||||||
|
|
|
|
|
ния кровообращения во внедрившейся |
|||||||
|
|
|
|
|
кишке): консервативное лечение показа |
|||||||
|
|
|
|
|
но при продолжительности кровянистых |
|||||||
|
|
|
|
|
выделений из прямой кишки не более |
|||||||
Рис. 42. |
Симптом „серпа" |
при |
тон- |
10 ч; в остальных случаях показано опе |
||||||||
|
котолстокишечной |
инваги |
ративное лечение. |
|
|
|
|
|||||
|
нации. |
|
|
|
Принципиально новые возможности в |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
диагностике и выборе тактики откры |
|||||||
|
|
|
|
|
вает |
метод |
лапароскопии, |
который |
||||
жительном ущемлении консервативный |
позволяет под визуальным контролем с |
|||||||||||
способ приводит к быстрому выздоров |
помощью |
манипулятора облегчить |
кон |
|||||||||
лению. |
При значительном |
ущемлении |
сервативное |
расправление |
инвагината, |
|||||||
кишки и позднем поступлении больного |
оценить состояние |
кровообращения в |
||||||||||
консервативная дезинвагинация |
может |
ущемленной кишке, определить показа |
||||||||||
привести н оставлению в брюшной по |
ния к лапаротомии и резекции нежизне |
|||||||||||
лости нежизнеспособного участка киш |
способной |
|
кишки. |
А.Ф.Дронов, |
||||||||
ки. Оперативная |
дезинвагинация не |
О.И.Блинников (1984) показали, что с |
||||||||||
имеет широких |
показаний, |
учитывая |
помощью |
лапароскопии и |
визуального |
|||||||
редкость изолированных тонко-тонкоки |
контроля |
можно |
объективно |
оценить |
||||||||
шечных инвагинаций и выявление ана |
состояние |
дезинвагинированной кишки |
||||||||||
томического субстрата (2-3 %), вызыва |
и избежать кан необоснованной лапаро |
|||||||||||
ющего инвагинацию. Кроме того, лапа- |
томии, так и оставления в брюшной по |
|||||||||||
ротомии |
чреваты |
послеоперационными |
лости некротически измененной кишки. |
|||||||||
осложнениями: только спаечная кишеч |
Исследования, выполненные у 16 боль |
|||||||||||
ная непроходимость после оперативной |
ных с инвагинацией, поступивших после |
|||||||||||
дезинвагинации |
отмечается |
у |
24 ч от начала заболевания, позволили |
|||||||||
6,6-15,4% больних [Портной |
В.М., |
в 50 % случаев выполнить консерватив |
||||||||||
1964; Горяинов В.Ф., 1978]. |
|
|
ную дезинвагинацию и избежать лапа |
|||||||||
При выборе тактики лечения боль |
ротомии. |
|
|
|
|
|
|
|||||
шинство хирургов основными критери- |
В ходе |
оперативной дезинвагинации |
152
Патология тонкой нишни
обязательно |
выполнение |
следующих |
ции, |
трансиллюминационной |
ангиоско- |
||||||||||
приемов: |
блокада |
корня |
брыжейки |
пии |
(ангиографии) |
[Розенгартен Ю.М., |
|||||||||
0,5 % раствором новокаина, согревание |
1968; |
Сигал |
М.З., |
1974; |
Константи |
||||||||||
кишки с инвагинатом салфетками, смо |
нов В.И., 1982], хромоскопии [Дави- |
||||||||||||||
ченными теплым (не более 40 °С) изото |
денков В.В., 1982], пигментную вазо- |
||||||||||||||
ническим |
раствором |
хлорида натрия. |
графию [Попов В.И. и др., 1966], |
||||||||||||
Сама |
дезинвагинация |
производится |
ме |
электротермометрию |
[Кузьмина |
Л.М., |
|||||||||
тодом |
выдавливания |
внедрившейся |
1974]. Однако эти методы либо гро |
||||||||||||
кишки (рис. 43). После дезинвагинации |
моздки, либо малоинформативны. |
|
|||||||||||||
необходимо оценить |
жизнеспособность |
С 1979 г. в клинике применяют ме |
|||||||||||||
кишки. Визуальная оценка циркуля- |
тод |
прямой |
электроэнтеромиографии |
||||||||||||
торных расстройств на основании цвета, |
(ЭЭМГ), который позволяет не только |
||||||||||||||
пульсации |
пристеночных |
сосудов, |
пе |
оценить |
функциональное |
состояние |
|||||||||
ристальтики |
субъективна |
и |
неточна. |
(степень некроза) кишки, но при необхо |
|||||||||||
Следует |
отметить, что |
некротические |
димости и определить границы эконом |
||||||||||||
изменения при ущемлении кишки начи |
ной резекции пораженного участка. |
|
|||||||||||||
наются со слизистого и подслизистого |
При малейшем подозрении на нару |
||||||||||||||
слоев, |
поэтому |
применение |
объектив |
шение кровообращения в стенке кишки, |
|||||||||||
ных |
методов |
оценки интрамуральнои |
не имея возможности провести ЭЭМГ, |
||||||||||||
гемодинамики |
является |
залогом |
пре |
позволяющее |
объективно оценить |
со |
|||||||||
дотвращения ошибки при оценке жиз |
стояние |
микроциркуляции, |
производят |
||||||||||||
неспособности кишки. Для этих целей |
резекцию в пределах здоровых тканей. |
||||||||||||||
применяют |
методики |
трансиллюмина |
Возможны |
два варианта: |
резекцию |
Рис. 43. Операция дезинвагинации (схема).
1 5 3
Абдоминальная хирургия у детей
кишки производят после дезинвагинации или, если эта манипуляция невоз можна, приходится резецировать кон гломерат кишок вместе с инвагинатом. В исключительных случаях при илеоцекальной инвагинации удаление инвагината может быть выполнено через просвет слепой кишни. При этом про дольным разрезом стенни толстой киш ки вскрывают ее просвет и изнутри, на расстоянии 2-3 см от места внедрения, резецируют инвагинат. Затем слизистые оболочки сшивают кетгутом по линии разреза, ушивают рану толстой кишки и накладывают серозные швы между толстой нишкой и внедрившейся тонной кишкой. Резекцию конгломерата кишок вместе с инвагинатом приходится де лать в тех случаях, когда при попытках дезинвагинации происходит разрыв или повреждение толстой кишки. В этом случае удаляют, как правило, весь илеоцекальный угол и накладывают илеотрансверзоанастомоз. Если дезинвагинация удается, но остаются сомнения в жизнеспособности кишни, производят резекцию в пределах здоровых тканей на расстоянии не менее 8-10 см от гра ницы некроза в проксимальном отделе и 5-6 см - в дистальном. Анастомоз может быть наложен конец в конец подвздошной кишки, если его линия проходит на 10-15 см выше баугиниевой заслонки. При более низком нало жении анастомоза возникает необходи мость разгрузки. Для этого через колостому интубируют подвздошную кишку трубкой. Если подвздошную кишку ре зецируют очень низко, или удаляют илеоцекальный отдел, то накладывают анастомоз конец (тонной кишки) в бон (толстой кишки), отступив от ушитой культи на 5-6 см. Для предупреждения рефлюкса целесообразно выполнять анастомоз по Витебскому в нашей мо дификации. В тонкую кишку вставляют трубку длиной не более 6 см, диамет ром меньше диаметра кишки. Отступя от края резекции на 2-3 см, кишку пе
ревязывают на трубке и погружают на 3-4 см в просвет толстой кишни через поперечный разрез, затем накладывают узловые серозно-мышечные швы.
Данная модификация предупреждает рубцовое стенозирование анастомоза, обеспечивает постоянный пассаж химу са по трубке и, кроме того, несколько упрощает технику операции (рис. 57).
При тяжелом состоянии ребенка, нек розе кишки с воспалительным процес сом брюшины риск радикальной опера ции чрезвычайно велик. В таких ситуа циях целесообразна двухэтапная опера ция. Вначале резецируют кишку, сани руют брюшную полость, включая введе ние антибиотиков и наложение двойной илеостомы. Через 1 1 /г-2 нед после улучшения состояния больного может быть наложен анастомоз. Мы в этих случаях используем отсроченный маг нитный анастомоз, для чего в при водящий и отводящий концы илеостом вводим магнитные плашки нужной ве личины, которые в результате компрес сии к 5-6-му дню образуют соустье; магниты удаляют за нити. Соустье начи нает функционировать, отделяемое из свища становится скудным, а при нало жении давящей повязки полностью прекращается. Илеостомы могут быть ушиты вне брюшной полости через 1 1 /г-2 мес после ликвидации воспали тельных явлений.
Функциональная нишечная непроходимость (парез нишечнина)
Она, как правило, сопровождает ряд хирургических заболеваний или возни кает после тяжелых оперативных вме шательств. Частота парезов в послеопе рационном периоде составляет 2,4- 7 5 % наблюдений [Селезнев Г.Ф., 1970; СтрашокИ.Ф., 1974].
Согласно нейрогенной теории, парезы и параличи нишечнина обусловлены тор мозными нервными влияниями на его
154
Патология тонной нишни
гладкую мускулатуру. При этом одни |
мущественно слизистой оболочки), по |
|||||||||
авторы |
[Беляев А.А., |
1 9 6 1 ; |
Иирсе Г А , |
вышает сосудистое сопротивление кро |
||||||
Лаптева Г.Г., Уголев A.M., |
1967; Гальпе |
вотоку |
и |
понижает приток [Пулатов А.С, |
||||||
рин Ю.М., 1971] считают, что раздраже |
1 969]; развивается венозный застой. |
|||||||||
ние интерорецепторов брюшины и ки |
Скопление жидкости и газов в просве |
|||||||||
шечника ведет к возникновению тор |
те пищеварительного |
канала |
вызывает |
|||||||
мозных рефлексов, которые и опреде |
интенсивное раздражение механорецеп- |
|||||||||
ляют развитие паралича. Другие авторы |
торов. Этим замынается порочный круг: |
|||||||||
видят причину тормозных импульсов в |
угнетение |
сократительной |
активности |
|||||||
повреждении |
центрального |
нервного |
желудочно-нишечного |
тракта |
приводит |
|||||
аппарата |
токсическими |
агентами [Воз |
к растяжению кишечных петель жид |
|||||||
несенский В.П., |
1952; |
Сельцовсний П.А., |
костью и газами, что еще более угнетает |
|||||||
1963]. |
|
|
|
|
|
моторную активность. Нарушение ин- |
||||
Вследствие пареза и паралича муску |
трамуральной гемодинамики, |
снижение |
||||||||
латуры желудка |
и кишечника |
задержи |
тонуса |
сосудистой |
стенки |
вызывает |
вается пассаж содержимого и в просве раскрытие артериоловенулнрных анасто те кишечника скапливается значитель мозов для компенсации кровотока.
ное количество жидкости и газов. |
|
|
Циркуляторная |
гипоксия |
приводит |
к |
|||||||||||||
Главный |
источник |
увеличения |
объема |
га |
отеку |
всех |
слоев |
кишечной |
стенки |
и |
|||||||||
развитию ненробиотических |
изменений, |
||||||||||||||||||
зов |
- |
проглоченный |
воздух. |
В.А.Бабаев |
|||||||||||||||
преимущественно в слизистой оболочке. |
|||||||||||||||||||
(1969), |
Ю.М.Дедерер |
(1971), |
K.Andersen, |
||||||||||||||||
Повышение |
внутрикишечного |
давле |
|||||||||||||||||
A.Ringsted (1943), изучавшие внутрикишеч- |
|||||||||||||||||||
ный газовый состав, считают, что около 68 % |
ния отражается на проницаемости ки |
||||||||||||||||||
его |
приходится |
на |
проглоченный |
воздух, |
шечной стенки |
и увеличивает транссуда |
|||||||||||||
22 % |
- |
|
на |
газ, |
диффундирующий |
из |
цию |
жидкости |
в просвет кишки, |
обус |
|||||||||
крови, |
и |
10 % - |
образуется |
в |
резуль |
||||||||||||||
ловливающую |
значительную |
потерю |
|||||||||||||||||
тате |
жизнедеятельности |
микроорганизмов. |
|||||||||||||||||
жидкости, богатой (до 5 %) белком [Ро- |
|||||||||||||||||||
Основные компоненты газовой смеси: азот - |
|||||||||||||||||||
гацкий Г.Г., |
1968]. |
Кишечная |
стенка |
и |
|||||||||||||||
70%, кислород - 10-12%, углекислый газ - |
|||||||||||||||||||
просвет кишки превращаются в депо |
|||||||||||||||||||
6-9%, сероводород - 1-5%, другие газы - |
|||||||||||||||||||
0,5-5% [Дедерер Ю.М., 1971]. |
|
|
|
крови, выключенное из кровообраще |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ния [Хелимский A.M., 1957]. |
|
|
|
|
|||||
Скопление газов и жидкости приводит |
Сгущение |
крови, |
возникающее |
в |
ре |
кзначительному увеличению внутри зультате плазмопотери, ведет к дегид
кишечного давления. Таким образом, в |
ратации тканей, азотемии и метаболи |
|||||||
патогенетическое |
кольцо |
вступает |
еще |
ческим нарушениям, |
определяющим |
|||
одно важное звено - перерастяжение |
интоксикацию. |
|
|
|
||||
стенки кишки и нарушение интраму- |
Наконец, нарушение всасывания при |
|||||||
ральной |
гемодинамики. |
Повышение |
водит к дополнительным потерям жид |
|||||
давления до 67 кПа и выше вызывает |
кости, белков, электролитов. |
|
||||||
необратимые изменения микроциркуля |
В результате транссудации в просвет |
|||||||
ции кишечной стенки. Возникают по |
кишечника жидкости, |
богатой |
белками |
|||||
стоянный стаз мелких сосудов, интер- |
и солями, изменяется кислотность внут- |
|||||||
стициальные геморрагии и резко выра |
рикишечной среды и создается благо |
|||||||
женная |
интраваскулярная |
агглютинация |
приятная среда для размножения мик |
|||||
клеток, последняя начинается при по |
роорганизмов. Происходят |
количествен |
||||||
вышении |
внутрикишечного |
давления |
до |
ные и начественные (антивизация) изме |
||||
5,33 кПа. Повышенное давление в |
нения флоры, причем существует пря |
|||||||
просвете |
кишки |
уменьшает емкость |
мая зависимость между клиническими |
|||||
сосудистого русла |
стенки |
кишки (преи |
симптомами интоксикации |
и |
количе- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
1 5 5 |
Абдоминальная хирургия у детей
ством свободного эндотоксина |
E.coli, |
ся симбиоз с кишечной флорой, склон |
определяемого в кишечнике при илеусе. |
ность к дисбактериозу и др.) обусловли |
|
На поздних стадиях илеуса кишечная |
вают некоторые особенности в динами |
|
флора обнаруживается в перитонеаль- |
ке пареза кишечника у детей. |
|
ной жидкости, крови воротной вены и |
Патогенетические механизмы наруше |
|
высевается из периферической |
крови |
ния перистальтики зависят от основного |
[ЗондерН.В., Николаев В.Г., 1970]. |
заболевания |
[Бурков И.В. |
и |
др., |
1975; |
||||||||||||||
Ряд авторов видят причину пареза в |
Исаков Ю.Ф. и др., 1976]. |
|
|
|
|||||||||||||||
развивающейся |
гипокалиемии |
[Ро- |
Рассмотрим патогенез пареза при ме |
||||||||||||||||
шальЛ.М. и |
др., |
1971; |
Frank Р.., |
1966]. |
ханическом илеусе. Раздражение инте- |
||||||||||||||
Дефицит ионов калия приводит к ато |
рорецепторов брюшины в месте возник |
||||||||||||||||||
нии желудна и кишечника. Однако зави |
новения |
препятствия вызывает |
кратко |
||||||||||||||||
симости между уровнем снижения ка |
временный |
тормозной |
рефлекс, |
кото |
|||||||||||||||
лия и тяжестью пареза не прослежи |
рый приводит к угнетению перистальти |
||||||||||||||||||
вается |
|
[Махов Н.И., |
|
|
Селезнев Г.Ф., |
ки (I фаза нарушения моторики, I стадия |
|||||||||||||
1973]. Кроме того, нередко наблю |
пареза) |
[Самарин Н.Н., |
1952; |
Гальпе |
|||||||||||||||
дается парез кишечника без существен |
рин Ю.М., |
1975; |
Lindenschmidt |
et al., |
|||||||||||||||
ной гипокалиемии и значительная гипо- |
1969]. Далее вознинает фаза гиперпе |
||||||||||||||||||
калиемия |
без |
выраженного |
|
пареза. |
ристальтики (II фаза нарушения мотори |
||||||||||||||
Вероятно, здесь имеет место порочный |
ки), в результате которой в приводящей |
||||||||||||||||||
круг: |
парез |
вызывает |
гипокалиемию, |
петле вблизи места обтурации скапли |
|||||||||||||||
которая, |
снижая |
сократительную актив |
вается |
большое |
количество |
кишечного |
|||||||||||||
ность мышечной клетни, еще более |
содержимого и газов, повышается внут- |
||||||||||||||||||
угнетает перистальтику. |
|
|
|
|
рикишечное |
давление |
[Симонян К.С, |
||||||||||||
Таким образом, основным в патогене |
1961; |
Дедерер Ю.М., |
1971; |
Harrower, |
|||||||||||||||
зе функциональной кишечной |
непрохо |
1968]. Затем патогенетические механиз |
|||||||||||||||||
димости |
нейрогенного |
генеза |
является |
мы включаются в описанной выше по |
|||||||||||||||
повышение |
внутрикишечного |
давления |
сле довател ьности. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
с последующим |
нарушением |
органной |
Парез кишечника при перитоните за |
||||||||||||||||
гемодинамики, |
проницаемости |
кишеч |
висит от |
выраженности |
воспалительных |
||||||||||||||
ной стенки, размножением и актива |
явлений в брюшной полости. Наши |
||||||||||||||||||
цией флоры в кишечнике и ее выходом |
экспериментальные исследования |
[Бур |
|||||||||||||||||
в свободную брюшную полость. Наступ |
ков И.В. и др., 1973] выявили отличия в |
||||||||||||||||||
ление токсикоза в этой ситуации связа |
развитии пареза при перитоните и меха |
||||||||||||||||||
но как с потерей жидкости, белка и |
ническом илеусе. При перитоните наря |
||||||||||||||||||
солей в просвет кишечника и брюшную |
ду с |
прочими |
моментами |
|
большую |
||||||||||||||
полость, так и со значительными рас |
роль играют процессы резорбции и |
||||||||||||||||||
стройствами |
гемодинамики и |
наруше |
фиксации токсинов в брюшной полости. |
||||||||||||||||
нием клеточного метаболизма клеток. |
Это вызывает перераздражение интеро- |
||||||||||||||||||
Ряд анатомо-физиологических свойств |
рецепторов |
брюшины |
и |
возникновение |
|||||||||||||||
детского |
организма |
(слабое |
развитие |
эфферентной тормозной |
импульсации, |
||||||||||||||
мышечных |
элементов |
|
и |
эластических |
приводящей |
к |
угнетению |
кишечных |
|||||||||||
волокон в подслизистом слое, неполное |
сокращений (I стадия пареза). При |
||||||||||||||||||
развитие |
интрамуральных |
нервных ган |
дальнейшем |
распространении |
воспали |
||||||||||||||
глиев наряду с обильным кровоснабже |
тельного процесса с вовлечением всей |
||||||||||||||||||
нием слизистой оболочки, недифферен- |
поверхности |
брюшины |
происходит рас |
||||||||||||||||
цированность и |
генерализация |
|
рефлек |
стройство |
|
циркуляции |
в |
|
системе |
||||||||||
торных |
влияний, |
несовершенство фер |
брыжеечных |
сосудов |
(токсический |
||||||||||||||
ментативной |
системы, |
неустановивший |
прессорный эффект), а в результате по- |
156
Патология тонной нишни
вышенной резорбции брюшины - бы строе всасывание токсических веществ и кумуляция их в органах (в кишечнике).
Расстройство брыжеечного кровооб ращения и прямое действие токсинов приводит к нарушению микроцирнуляции в кишечной стенке, возникает циркуляторная гипоксия клеток, которые плохо переносят даже кратковремен ную гипоксию [Lohnertetal G., 1973].
Снижение транспорта кислорода и пи
тательных |
веществ |
обусловливает |
рез |
|||
кое |
уменьшение |
гидролитической |
ак |
|||
тивности |
ферментов |
кишечного |
сока |
|||
[Пулатов А.С., |
1968; |
Шурабаев Б.Н. и |
||||
др., |
1972]. |
Возникает |
дискоординация |
между процессами резорбции и мотор но-эвакуаторной функцией кишечника (II стадия пареза). Застой кишечного со держимого и усиление брожения при водят к повышению внутринишечного давления. Дальнейшее развитие парали ча нишечнина идентично таковому при механическом илеусе, но протекает на фоне выраженного токсикоза.
Патогенетические особенности воз никновения пареза при механическом илеусе и перитоните диктуют необхо димость дифференцированного подхо да к тактике лечения и его профилакти ке.
Лечение. Основными мерами предот вращения прогрессирования наруше ния моторики являются консервативные методы лечения (исключая странгуля цию). Во II стадии пареза чрезвычайно важна коррекция нарушений гомеостаза (устранение дефицита объема циркули рующей крови)и микроциркуляции. При необходимости оперативного вмеша тельства после ликвидации непроходи мости обязательна пункция приводящей петли кишки и эвакуация ее содержи мого.
При III стадии пареза на фоне меха нического илеуса разорвать порочный круг можно путем длительной деком прессии кишечника, сопровождаю щейся его санацией и гипотермией.
В начальных стадиях разлитого пери тонита и пареза I-II стадии, когда взду тие кишечных петель выражено умерен но, а перистальтика полностью не угне тена, комплекс профилактических мер должен быть основан на тщательном удалении гноя из брюшной полости. Это достигается путем однократного мас сивного промывания во время опера ции или диализом, предпринимаемым в послеоперационном периоде. Чрезвы чайно важна также рациональная анти бактериальная и дезинтоксикационная терапия со стимуляцией перистальтики кишечника на фоне блокады эффе рентной патологической импульсации.
При поступлении больных в поздние сроки заболевания с выраженным паре зом кишечника (III стадия) патогенети чески обосновано, на наш взгляд, при менение в комплексе антипаретических мероприятий длительной декомпрессии, санации и локальной гипотермии кишеч ника для профилактики реинфицирования брюшной полости и вялотекущего перитонита в послеоперационном пе риоде.
У большинства наших больных наблю дались II стадия пареза (72,4 %) и пара лич (27,6 %). 46 % наших пациентов с парезом кишечника составили дети ран него возраста. В этой возрастной группе парез на почве перитонита наблюдался
у55 % больных, на почве инвагинации -
у19% и после радикальных операций по поводу мегаколон - у 12,3 %. У де тей более старшего возраста парез пос ле перитонита констатирован в 45,2 % случаев и на почве спаечной кишечной непроходимости - в 29,8 % наблю дений.
Ill стадия пареза чаще наблюдается при реоперациях по поводу послеопера ционного перитонита (24,3 %) и раннего спаечного илеуса (20 %).
При парезе кишечника следует лечить основные заболевания, проводить кор рекцию нарушений гомеостаза и прини мать меры для восстановления нару-
157
Абдоминальная хирургия у детей
шенной |
перистальтини, |
профилантини |
дозировки до полной отмены. В после |
||||||||||||||||
перехода пареза в паралич нишечника. |
операционном |
периоде |
гидрокортизон |
||||||||||||||||
Эти принципы должны соблюдаться на |
назначают в первой половине дня во из |
||||||||||||||||||
всех этапах лечения, вплоть до разре |
бежание угнетения функции коры над |
||||||||||||||||||
шения пареза. |
|
|
|
|
|
|
|
почечников по типу обратной связи |
|||||||||||
Под нупированием пареза мы пони |
[Вельтищев Ю.В., |
1967; |
Мамонтов В.И., |
||||||||||||||||
маем не тольно улучшение перистальти |
1969]. Важное значение имеет также |
||||||||||||||||||
ни, |
сопровождающееся |
отхождением |
уменьшение |
энергетически-динамиче |
|||||||||||||||
газов и даже стула, но и уменьшение |
ской |
недостаточности |
миокарда вслед |
||||||||||||||||
интоксинации, снижение болевого син |
ствие |
применения |
глюкозы, |
инсулина, |
|||||||||||||||
дрома, |
линвидацию |
напряжения |
и |
АТФ, |
кокарбоксилазы |
[Пасхин Т.С, |
|||||||||||||
выраженного |
вздутия |
нишечнина, |
|
уча |
1966; |
СкулачевА.В., |
1970; |
Laborit N., |
|||||||||||
стие брюшной стенни в анте дыхания, |
1 9 7 1 ; BoneG.G., 1 972], улучшение дыха |
||||||||||||||||||
компенсацию дыхательной и сердечной |
ния (бронхолитики), поддержание объе |
||||||||||||||||||
деятельности, улучшение состояния. |
|
ма циркулирующей крови (ОЦК). |
|||||||||||||||||
В |
послеоперационном |
периоде |
до |
Для удержания в сосудистом русле |
|||||||||||||||
ликвидации пареза |
необходимо |
|
пол |
жидкости в процессе восполнения вод |
|||||||||||||||
ностью исключить |
энтеральное |
введе |
но-электролитного дефицита необходи |
||||||||||||||||
ние пищи и жидкости для предупреж |
мы полиглюкин |
|
и |
среднемоленулярные |
|||||||||||||||
дения заглатывания воздуха. Через тон |
соединения, которые длительно цирку |
||||||||||||||||||
кий зонд следует проводить отсасыва |
лируют в крови, обладают высокими |
||||||||||||||||||
ние застойного желудочного содержи |
реологическими |
|
свойствами, |
способны |
|||||||||||||||
мого и периодическое промывание 2 % |
повышать онкотическое давление, удер |
||||||||||||||||||
раствором натрия гидронарбоната. |
|
|
живать воду и сорбировать токсины. |
||||||||||||||||
Инфузионная |
терапия |
должна |
|
начи |
Перерыв энтероэнтерального |
тормоз |
|||||||||||||
наться в ходе предоперационной подго |
ного |
рефлекса |
осуществляется |
двусто |
|||||||||||||||
товки и комплексно воздействовать на |
ронней паранефральной блокадой, ганг- |
||||||||||||||||||
многие стороны гомеостаза. Предопера |
лиоблокаторами |
|
(диколин, димеколин, |
||||||||||||||||
ционную |
подготовку |
целесообразно |
изобарин), |
перидуральной |
анестезией |
||||||||||||||
проводить в течение 2-3 |
ч. После |
к о м |
[Баиров Г.А., |
1973]. |
|
|
|
|
|
||||||||||
пенсации |
основных |
показателей |
НОС, |
Улучшению перистальтики |
нишечника |
||||||||||||||
внеклеточной |
жидкости, |
стабилизации |
способствуют седативные и нейроплеги- |
||||||||||||||||
пульса и АД м о ж н о приступать к опера |
ческие препараты. |
Устраняя |
процессы |
||||||||||||||||
тивному |
вмешательству. |
|
|
|
|
торможения |
или |
угнетая |
возбуждение, |
||||||||||
Согласно данным |
Б.В.Антипова |
(1964), |
они оказывают |
|
регулирующее |
влияние |
|||||||||||||
при м о щ н о м потоке импульсов из |
на ЦНС и опосредованно улучшают пе |
||||||||||||||||||
брюшной |
полости |
наступает истощение |
ристальтику. |
|
|
|
|
|
|
|
|
идеструнция нейронов гипоталамуса. Одним из наиболее распространенных
Нарушение системы гипоталамус гипофиз - надпочечники приводит к расстройству мезентериального крово тока и микроциркуляции в кишечной стенке [Гальперин Ю.М., 1975].
Таким образом, терапию стероидами считают важным компонентом лечения пареза кишечника.
Применять гидрокортизон следует из расчета 4-5 мг/кг в течение 4-5 дней с последующим постепенным снижением
1 5 8
средств с т и м у л я ц и и к и ш е ч н и к а при динамическом илеусе является гиперто нический раствор хлорида натрия [Валь тер В.Г. и др., 1963, 1965; Березов ЕЮ., Лапин М.Д., 1967, и др.]. Он усиливает перистальтику за счет резкого измене ния клеточного потенциала, однако дей ствует непродолжительно; повторное введение может вызвать гипернатриемию и гиперхлоремию [Савчук Б.Д., Нубышкин В.А., 1973].
Патология тонкой нишни
Патогенетически обосновано примене |
нием |
гуморальных |
факторов |
торможения |
||||||||||||||||||||||||||
ние |
средств, |
улучшающих |
проведение |
моторики [Гальперин Ю.М., 1975]. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
импульса |
в |
нервно-мышечном |
синапсе. |
Есть |
сообщения |
|
об обнадеживающих |
ре |
||||||||||||||||||||||
зультатах |
иглорефлексотерапии. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Используются |
|
вещества, |
либо |
предо |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
храняющие |
ацетилхолин |
от |
гидролити |
Оперативное лечение. Одним из ме |
||||||||||||||||||||||||||
ческого расщепления, либо стимулирую |
||||||||||||||||||||||||||||||
тодов |
борьбы |
с |
парезом |
кишечника |
||||||||||||||||||||||||||
щие |
|
его |
синтез, |
или |
же |
действующие |
||||||||||||||||||||||||
|
является |
механическая |
|
декомпрессия, |
||||||||||||||||||||||||||
аналогично |
данному медиатору. И |
пер |
|
|||||||||||||||||||||||||||
цель |
которой |
- |
устранение |
повышенно |
||||||||||||||||||||||||||
вой |
группе |
относятся |
соединения |
анти- |
||||||||||||||||||||||||||
го внутрикишечного давления. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
холинэстеразного |
действия: |
физиостиг- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Существует |
много |
методов |
интраопе- |
|||||||||||||||||||||||||||
мин, |
эзерин, |
прозерин, |
|
простигмин |
||||||||||||||||||||||||||
|
рационной |
эвакуации |
кишечного содер |
|||||||||||||||||||||||||||
[Вишневский А.А. и др., 1967, 1969; Ма |
||||||||||||||||||||||||||||||
жимого . |
|
Наиболее |
старым |
является |
||||||||||||||||||||||||||
хов Н.И., |
Селезнев Г.Ф., |
1970]. |
Ко |
вто |
|
|||||||||||||||||||||||||
выдавливание |
|
|
[Греков Н.И., |
|
1914; |
|||||||||||||||||||||||||
рой |
группе - |
вещества, |
стимулирующие |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
Скляров М.Г., |
Козырев А.А., |
1925; |
|
Спа |
||||||||||||||||||||||||||
образование |
ацетилхолина |
или |
действу |
|
||||||||||||||||||||||||||
сокукоцкий СИ., |
1928]. Этот метод еще |
|||||||||||||||||||||||||||||
ющие |
подобно |
ему, например, |
пантоте- |
|||||||||||||||||||||||||||
на XXVI |
Всесоюзном съезде |
хирургов |
||||||||||||||||||||||||||||
новая |
кислота, |
участвующая |
в |
синтезе |
||||||||||||||||||||||||||
решено |
было |
оставить |
ввиду |
его |
трав |
|||||||||||||||||||||||||
ацетилхолина, |
а |
также непосредственно |
||||||||||||||||||||||||||||
матичное™. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
повышающая |
тонус |
мускулатуры |
ки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
C.Davis, |
L.Sperling |
(1969) |
рекомен |
|||||||||||||||||||||||||||
шечника; |
ацеклидин, карбохилин, хими |
|||||||||||||||||||||||||||||
дуют |
одномоментно |
опорожнять |
ки |
|||||||||||||||||||||||||||
чески |
и |
фармакологически |
близкие |
к |
||||||||||||||||||||||||||
шечник |
п у н к ц и е й |
кишни |
по |
Fergu |
||||||||||||||||||||||||||
ацетилхолину |
[Морозов В.Г., 1970]. Кар- |
|||||||||||||||||||||||||||||
son |
(1965) |
в |
|
участке |
прикрепления |
|||||||||||||||||||||||||
бохолин |
оказывает |
более |
продолжи |
|
||||||||||||||||||||||||||
брыжейки к кишечнику. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
тельное действие, |
так |
как |
он не гидро- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Когда |
декомпрессия |
желудка не |
да |
|||||||||||||||||||||||||||
лизуется |
холинэстеразой. У |
ацеклидина |
||||||||||||||||||||||||||||
вала |
эффекта, |
пытались |
|
уменьшить |
па |
|||||||||||||||||||||||||
особенно |
выражена способность повы |
|
||||||||||||||||||||||||||||
рез |
кишечника |
путем наложения |
энте- |
|||||||||||||||||||||||||||
шать |
тонус |
мускулатуры |
кишечника |
и |
||||||||||||||||||||||||||
ростомы |
в той |
или иной |
модификации |
|||||||||||||||||||||||||||
усиливать |
|
его |
сокращение |
[Машков- |
||||||||||||||||||||||||||
|
[Спасокукоцкий СИ., |
1928; |
ДамьеН.Г., |
|||||||||||||||||||||||||||
ский М.Д., 1967]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
1956; |
Топчибашев М.А., |
|
Буртикова Т.А., |
|||||||||||||||||||
Интересны |
публикации о |
клиническом |
|
|||||||||||||||||||||||||||
1972]. Следует особо отметить, что при |
||||||||||||||||||||||||||||||
применении |
э л е н т р о с т и м у л я ц и и ки |
выраженном парезе подвесная энтеро- |
||||||||||||||||||||||||||||
шечника |
при |
послеоперационных |
паре |
стомия |
|
|
обеспечивает |
|
опорожнение |
|||||||||||||||||||||
зах |
[Бабаев В.А., |
1969; |
Вишневский А.А. |
только |
близлежащих |
петель |
кишечника |
|||||||||||||||||||||||
и |
др., |
1969 - 1974; |
|
Гальперин Ю.М., |
и |
поэтому |
малоэффективна |
[Ара |
||||||||||||||||||||||
1975; Sperling Let al., |
1963]. |
|
|
|
|
пов Д.А., |
1956; Дедерер Ю.М., |
1971]. |
||||||||||||||||||||||
Действие электрического |
тона |
приводит |
н |
Учитывая |
серьезные |
недостатки |
|
ука |
||||||||||||||||||||||
занных |
методов |
|
при |
тяжелых |
парезах, |
|||||||||||||||||||||||||
высвобождению нервно-мышечного аппара |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
большую |
популярность |
начинает приоб |
||||||||||||||||||||||||||||
та тонкой кишки от центральных нервных |
||||||||||||||||||||||||||||||
влияний путем их блокады на уровне пере |
ретать |
о п е р а т и в н а я |
и н т у б а ц и я |
|
к и |
|||||||||||||||||||||||||
дачи возбуждения с постганглионарных во |
ш е ч н и к а (назогастральная, |
через |
гаст- |
|||||||||||||||||||||||||||
локон на нервно-мышечный аппарат. Благо |
ростому, |
прямую |
кишку |
и |
цекоаппен- |
|||||||||||||||||||||||||
даря |
|
этому |
устраняется |
рефлекторное |
тор |
дикостому). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
можение моторики |
и высвобождается |
соб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
При |
носожелудочной |
интубации |
труд |
|||||||||||||||||||||||||||
ственный |
автоматизм |
кишечника |
[Галь |
|||||||||||||||||||||||||||
но |
провести |
зонд |
через |
привратник |
||||||||||||||||||||||||||
перин Ю.М., Рогацкий ГГ., 1971]. Именно по |
||||||||||||||||||||||||||||||
[DummarG.M., |
|
|
1957; |
|
|
HnatnikJ., |
||||||||||||||||||||||||
этому |
электростимуляция |
малоэффективна |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
при перитоните и поздних стадиях паралити |
Richard H., |
1959]; |
кроме |
того, |
нередки |
|||||||||||||||||||||||||
ческой непроходимости, когда паралич ки |
такие осложнения как синусит, отит, |
|||||||||||||||||||||||||||||
шечника обусловлен не только центральны |
стеноз |
пищевода |
и |
гортани |
[Sander |
|||||||||||||||||||||||||
ми тормозными воздействиями, но и появле |
son E.R., |
1971]. Этот |
метод |
неприемлем |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 5 9 |
Абдоминальная хирургия у детей