Клинический пример

(Архив: ЭКГ№50)

14.05.15 г 23-47

ОСМОТР дежурного врача КРО: Пациент:

Повод для госпитализации: в течение последних трех дней испытывал небольшое ухудшение общего состояния – температура 37,5 ºС, вчера вечером – 39ºС, головная боль, кашель без отделения мокроты. Со слов больного сегодня ночью (13.05.15) почувствовал перебои в работе сердца - вызвал СМП, на ЭКГ фибрилляция предсердий, рубцовые изменения передне-верхушечной области левого желудочка, больной госпитализирован в ГКБ 50 в КРО.

Anamnesis morbi: В 2006 году перенес инфаркт миокарда, АКШ. ОНМК – отрицает. Подъемы АД не выше 140/80 мм рт. ст., адаптирован к 110/70 мм рт. ст. Инвалид 3 группы по ССС. Со слов больного пароксизмы в течение последних трех месяцев участились с 1 раза в месяц до 3-4 раз в месяц. Настоящее ухудшение 4-е за месяц, доставлен в ГКБ 50 в КРО.

Anamnesis vitae: туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Со слов больного имеет гипертоническую болезнь, регулярную антигипертензивную терапию не проводит, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, две грыжи грудного отдела позвоночника, аденому простаты. Травмы отрицает.

Постоянно принимает варфарин 1,5 т х 2,5 мг, сотагексал – 80 мг х 3р, липримар- 80 мг х 1 р, омепразол 20 мг х 1р, омник 400 мкг х 1 р, финаст 5 мг х 1 р.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками и коморбидностью заболевания. Больной в сознании, ориентирован, контактен. Лежит с приподнятым изголовьем. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоза нет. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Отеков ног нет.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа.

Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД 100/50 мм рт. ст. ЧСС – 81 уд/мин, PS – 68 уд/мин, Дефицит – 13.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги, б/болезненная. Стул нормальной окраски, оформленный, был вчера. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: Мочевой пузырь и почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабоположительный справа. Дизурии нет.

Нервная система: В сознании, ориентирован, острых неврологических нарушений нет.

На ЭКГ: фибрилляция предсердий, рубцовые изменения передне-верхушечной области левого желудочка.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз:

Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Состояние после АКШ от 2006 года.

Фон: Гипертоническая болезнь 1 ст. 1 ст. Риск ССО1

Осложнения: Пароксизм фибрилляции предсердий от 13.05.2015.

Сопутствующие: язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, аденома простаты, грыжи грудного отдела позвоночника

Лечение:

Р – постельный
Диета – 10
S.Cordaroni 600 mg S.Glucosa 5% 400ml	В/в кап медленно
Сoncori 5mg	1т утро
Atoris 30 мг	1т вечер
Omeprasoli 20 mg	1р/д
MgSO4 25% 10 мл KCL 5% 30 мл Glucosa 5% 400ml	В/в кап

Состояние стабилизировалось, восстановился синусовый ритм, пациента выписали для амбулаторного наблюдения по месту жительства.