Ингибиторы апф, Сартаны Мочегонные
Антагонисты Са в-адреноблокаторы
Любая комбинация по сторонам квадрата считается рациональной. В то же время сочетание ингибиторов АПФ с b-адреноблокаторами допустимо, однако при этом гипотензивный эффект не усиливается.
3.2. AV - блокады и синоатриальная блокада.
А) Синоатриальная блокада
На ЭКГ наблюдается полное выпадение комплекса QRS. При этом интервал R-R в два раза больше, чем обычный интервал R-R. Это бывает при лечении В-адреноблокаторами, которые необходимо отменить. При необходимости урежения ритма сердца назначают кораксан (ивабрадин), который блокирует «if»–каналы синусового узла, по 7,5 mg x 2 раза в сутки.
Б) Атриовентрикулярная блокада (AV–блокада)
I степень – удлинение интервала P-Q > 0,2 сек. Не требует отмены В-адреноблокаторов и сердечных гликозидов, не является противопоказанием для их назначения.
II степень (I тип Мобитца) – постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение интервала P-Q (Периоды Самойлова – Венкебаха) с последующим выпадением комплекса QRSТ.
II cтепень (II тип Мобитца) – регулярное (без периодов Самойлова –Венкебаха) выпадение комплексов QRS.
II cтепень (III тип) – значительное удлинение интервалов P-Q с выпадением каждого второго (2:1) или третьего (3:1) комплекса QRS.
Это является противопоказанием к назначению В-адреноблокаторов и сердечных гликозидов и показанием к их отмене. Альтернатива – кораксан.
III степень (Полная av-блокада)
Характеризуется полной атриовентрикулярной диссоциацией, т.е. предсердия сокращаются в своем ритме, желудочки – в своем. При этом обязательно измеряются интервалы Р-Р, которые являются одинаковыми, как и интервалы R-R. Могут развиться приступы Морганьи—Адамса—Стокса – потеря сознания с судорогами.
Сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией предсердий называется синдромом Фредерика. При этом выявляется брадикардия, зубцы Р отсутствуют, интервалы R-R становятся одинаковыми. Неустойчивая гемодинамика, развитие синдрома МАС, эта ситуация – абсолютное показание для временной ЭКС с дальнейшей имплантацией постоянного водителя ритма.
При холтеровском мониторировании может выявиться безболевая ишемия миокарда (депрессия S-T), синдром слабости синусового узла (пауза больше 2 сек – показание для ЭКС).
Полная поперечная блокада.
3.3. Синдром укороченного p-q. Wpw – синдром.
P-Q < 0,12 сек – при узком комплексе QRS (синдром CLC), при широком комплексе QRS (синдром WPW). При синдроме укороченного P-Q часто возникают нарушения ритма сердца. Нельзя финоптин (может возникнуть по механизму Re-entry фибрилляция желудочков) – препарат выбора – кордарон, b-адреноблокаторы. При наличии противопоказаний к последним (AV-блокады) используют кораксан (ивабрадин – блокатор i-каналов синусового узла).
3.4. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Синдром ранней реполяризации желудочков: подъем сегмента S-T с изгибом вниз и точкой J. Не имеет практического значения, так как встречается у здоровых людей. Однако он может быть основанием для нарушения ритма сердца, в частности, экстрасистолии. При этом ЭКГ носит неспецифический характер, в основном изменения сегмента ST и зубца Т, что роли в диагностике не имеет. Симулирует ОКС.