Клинический пример

(Архив: ЭКГ№13)

15.05.15 г 03-52

ОСМОТР дежурного врача КРО: Пациент:

Переведен из 1-го урологического отделения.

Повод для перевода: приступ острой загрудинной боли.

Повод для госпитализации в урологию: 14.05.2015 госпитализирован во время приема из поликлиники по месту проживания с жалобами на затрудненное мочеиспускание, кровь в моче. Врач вызвал скорую помощь, бригадой СМП проведена катетеризация мочевого пузыря, больной госпитализирован в ГКБ 50.

Anamnesis morbi:

Сбор анамнеза затруднен. В анамнезе со стороны ССС - стенокардия, гипертоническая болезнь. Инвалид 1 группы.

Anamnesis vitae:

Сбор анамнеза затруднен. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками заболевания и коморбидностью. Больной в сознании, дезориентирован, возбужден, на вопросы отвечает невпопад. Лежит с приподнятым изголовьем. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоза нет. Отеков на ногах нет. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в/мин. в покое.

Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160\80 мм рт. ст. ЧСС 68 уд/мин.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги, б/болезненная.

Мочеполовая система: Установлен мочевой катетер. Моча отходит с примесью крови. Мочевой пузырь и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Нервная система: Менингеальной и очаговой симптоматики не наблюдается. Острых неврологических нарушений нет.

На ЭКГ: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз:

Основной: ИБС: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в задней стенке от 15.05.2015. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Состояние после АКШ 1990. Операция ЧКТВ со стентированием ДА в 2006.

Фон:. Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 ст. Риск ССО3

Осложнения: НК2б, гипертонический криз от 15.05.2015, острая задержка мочи от 15.05.2015

Сопутствующие: хроническая ишемия головного мозга, вторично сморщенная левая почка, хронический гастрит, хронический панкреатит, киста печени, множественные кисты почек, хронический пиелонефрит, правосторонняя паховая грыжа (вне ущемления), незрелая катаракта.

Лечение:

Р – постельный
Диета – 9
S Heparini 5000 ЕД	При поступлении
Сo- Plavix 175 mg	При поступлении
Furossemidi 40мг	При поступлении
Omeprasoli 20 mg	1р/д

Проведен тромболизис, после чего больной переведен в кардиохирургическое отделение ГКБ № 81. Проведена коронарография, по результатам которой было выполнено стентирование. Таким образом, в результате кардиохирургического вмешательства у больного не развился инфаркт миокарда.