116. Врожденная дисфункция коры надпочечников: лечение, прогноз, медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика, диспансерное наблюдение.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Целью терапии при ВДКН является подбор минимальной эффективной дозы глюкокортикоидов. Ведение пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы требует постоянного поддержания равновесия между избытком глюкокортикоидов, приводящим к развитию медикаментозного синдрома Кушинга с подавлением роста, избытком веса, повышением АД, и их недостатком с развитием гиперандрогении, ускорения роста и костного возраста. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы целесообразно воспитание детей с кариотипом 46,ХХ соответственно женскому полу.  Немедикаментозное лечение: При сольтеряющей форме – дополнительный прием 1-2  гр. поваренной соли. Медикаментозное лечение: Для детей с открытыми зонами роста, особенно младшего возраста, наиболее оптимальными препаратами следует считать таблетированные аналоги гидрокортизона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона, необходимая для подавления избыточной секреции АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20 мг/м². У детей старше года суточная доза гидрокортизона в среднем должна составлять 10—15 мг/м². Препарат дается три раза в сутки в равных дозах (в 7.00, 15.00 и 22.00). Всем детям с сольтеряющей формой ВДКН показано дополнительное назначение флудрокортизона в дозе 0,05—0,2 мг/сут в 1-2 приема, а также  дополнительное введение в пищевой рацион 1-2 гр. поваренной соли. У детей грудного возраста потребность в минералокортикоидах выше и может достигать 0,3 мг/сут (дозу можно разделить на 3 приема). У детей без клинических проявлений сольтеряющего синдрома может отмечаться субклинический дефицит минералокортикоидов, критерием которого является повышенный уровень ренина. В таких случаях тоже показано назначение флудрокортизона. У детей с закрытыми или близкими к закрытию зонами роста модно применять преднизолон или дексаметазон. При выраженной низкорослости, сопровождающейся опережением костного возраста для улучшения прогноза роста необходимо использовать генно-инженерные препараты человеческого гормона. При неклассической форме ВДКН используются малые дозы глюкокортикоидов (например, 5-10 мг преднизолона в сутки на 2 приема).

Протокол наблюдения за детьми первого года жизни Кратность наблюдения 1 раз в 1-3 месяца: ·               контроль уровня электролитов – ежемесячно (для подбора дозы флудрокортизона); ·               уровень 17 ОН П каждые 3 месяца (для подбора дозы гидрокортизона); ·               динамика веса и уровень АД на каждом приеме.

ДОПолнительно:

Протокол наблюдения за детьми допубертатного возраста Кратность наблюдения 1 раз в 6 месяцев: · скорость роста, динамика веса, АД; · оценка стадии полового развития по Таннеру; · определение костного возраста; · определение уровней 17ОН П, тестостерона, АРП; УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации). NB! Для этой возрастной категории среди критериев адекватности терапии на первый план выходят кривая роста и динамика прогрессии костного возраста. Снижение скорости роста свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Увеличение скорости роста по сравнению с возрастными нормами и опережение паспортного возраста костным более чем на год за 1 год говорят о недостаточной дозе глюкокортикоидов. Целевым уровнем 17ОН П является верхняя граница нормы или несколько выше. Протокол наблюдения за подростками Кратность наблюдения 1 раз в 3-6 месяцев: · скорость роста, костный возраст (определяется 1 раз в 6 месяцев), динамика веса, полового развития, АД; · уровни 17ОН П; · АРП; · у девочек – УЗИ органов малого таза и уровень тестостерона; · у мальчиков – УЗИ яичек. NB! У детей до начала пубертата и девочек – подростков информативным может быть определение уровня тестостерона, который отражает длительность существующей гиперандрогении. Небольшое повышение уровня 17ОН П при нормальных уровнях тестостерона не требует повышения дозы гидрокортизона. У взрослых Мониторинг фертильности и метаболических рисков (вес, АД, липидный профиль, денситометрия); у мужчин – УЗИ или МРТ яичек каждые 3-5 лет. Индикаторы эффективности лечения: · адекватные антропометрические показатели, своевременное наступление пубертата, отсутствие кризовых состояний.

117. Острая недостаточность надпочечников: причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, течение и исходы, неотложная помощь. (синдром Уотерхауса-Фридериксена)

Острая надпочечниковая недостаточность – неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Ведущими причинами развития ОНН у новорожденных являются: ·               врожденная гипоплазия коры; ·               двустороннее кровоизлияние в надпочечники (как проявление геморрагического диатеза новорожденных); ·               врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН); ·               истощение резервных возможностей надпочечников вследствие длительной и тяжелой внутриутробной гипоксии плода.

Наиболее частые причины развития ОНН у детей раннего возраста: ·               синдром Уотерхауса – Фридериксена (геморрагический инфаркт на фоне тяжелой остро текущей септической инфекции, обычно – менингококковой), ·               острый тромбоз сосудов надпочечников;

Патогенез. При гипокортицизме в организме ребенка определяется абсолютный недостаток как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов, что сопровождается характерными симптомами. О нехватке кортизола свидетельствуют нарушение всех видов обмена веществ, задержка роста и развития. Дефицит альдостерона вызывает электролитный дисбаланс и вторичные сердечно-сосудистые расстройства. При первичной форме болезни у детей компенсаторно активируется гипоталамо-гипофизарное звено регуляции, что проявляется повышенным синтезом АКТГ. Гормон не может повлиять на надпочечниковую кору, поскольку в ней происходят дистрофические процессы, но вместе с ним начинает вырабатываться меланоцитстимулирующее вещество, которое обуславливает специфическую пигментацию кожи пациентов. Клиника. ОНН (аддисонический криз) имеет 3 стадии. Сначала ребенка беспокоят тошнота и головная боль, пропадает аппетит, снижается давление. Затем появляется резкая слабость, боли в животе, многократная рвота, вследствие чего наступает дегидратация. О третьей стадии свидетельствуют развитие сосудистого коллапса, почечной недостаточности и коматозного состояния. Клинические формы ОНН: сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и нервно-психическая. ·               сердечно-сосудистая форма – прогрессивное снижение АД, ослабление пульса, глухость сердечных тонов, усиление пигментации, в т.ч.  за счет цианоза, снижение температуры тела. Возможен коллапс. ·               желудочно-кишечная форма – потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, тошнота, неукротимая рвота, быстрое обезвоживание организма, боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер, иногда картина острого живота. Ошибка в диагнозе и оперативное вмешательство могут быть для больных роковыми. ·               нервно-психическая форма – судороги, менингиальные симптомы, бредовые реакции, затемнение сознания, ступор, обусловленные отеком мозга, развивающимся вследствие гипогликемии. В клинической картине ОНН, кроме симптомов, свойственных кризу, всегда имеются нарушения, связанные с причинами возникновения криза: операционный стресс, инфекции.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, ускоренная СОЭ, сгущение крови и повышение гематокрита. Биохимия крови: гипонатриемия; гиперкалиемия; снижение Nа/К коэффициента до 20 и ниже (норма 32); гипохлоремия. Возможны также: гипогликемия;  гипопротеинемия;  гиперкетонемия;   гиперазотемия. Общий анализ мочи: ацетонурия; умеренная; протеинурия.

Осложнение может протекать в 3 формах. Для сердечно-сосудистой формы характерно коллаптоидное состояние, резкое усиление пигментации, снижение температуры тела. При желудочно-кишечном варианте ОНН на первый план выходит неукротимая рвота и диарея, поэтому смерть ребенка может наступить от эксикоза. При нервно-психической форме наблюдается судорожный синдром и нарушения сознания, которые без лечения заканчиваются комой и отеком мозга. Медикаментозное лечение: Немедленная заместительная терапия препаратами глюко- и минералокортикоидного действия. Мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. ·    гидрокортизон болюсно (суспензия гидрокортизона) из расчета 100 мг/м², далее в течение первых 1-2 сут в/в капельно 100-200 мг/м²/сут; ·   0,9% раствор NaCl с 5-10% глюкозой 450—500 мл/м² в течение 1 ч, затем 2-3 л/м²/сут; ·   контроль уровней калия, натрия, глюкозы в плазме, АД, ЧСС каждые 2 ч; ·   после нормализации состояния и уровней калия, натрия переходят на в/м введение гидрокортизона с постепенным снижением дозы и переходом на пероральные препараты; ·   при дозе гидрокортизона < 50 мг/сут назначают флудрокортизон. Дальнейшее ведение: пожизненная заместительная терапия препаратами глюко - и/или минералокортикоидов. Визиты к эндокринологу не реже 1 раза в 3 месяца (при необходимости чаще) для контроль адекватности заместительной терапии: оценка темпов роста и массы тела, АД  исследование калия, натрия; АРП.