5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок
.pdf
|
ru |
. |
|
-lib |
|
akusher |
|
Союз педиатров России
Научный центр здоровья детей
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Клинические рекомендации для педиатров
|
-lib |
Лихорадящий.ru |
|
ребенок |
|
akusher |
Протоколы диагностики и лечения
Под обшей редакцией
А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе
2еизд. исправл. и дополн.
Москва
ПедиатрЪ
2015
УДК 616-022-07-08-053.2(083.13)
ББК 57.33я81 Л65
Серия основана в 2008 г.
Рецензенты
Шамшева Ольга Васильевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней у детей № 2 педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
|
Карнеева Ольга Витальевна, д.м.н., доцент, заместитель ди |
|
ректора по научной работе Федерального научно-клинического |
|
центра оториноларингологии ФМБА России. |
|
Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М Д |
|
Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения / |
Л65 |
-lib |
под общ. ред. АД Баранова, В.К. Таточенко, М Д Бакрадзе. |
|
|
2-е изд. исправл. и дополн.— М.: ПедиатрЪ, 2015 — 288 с. — |
|
(Клинические рекомендации для педиатров./ Союзruпедиатров |
|
России, Науч, центр здоровья детей, Первый Московский гос. |
|
мед. ун-т им. И.М. Сеченова). |
|
ISBN 978-5-906332 24 0 |
akusher |
|
|
Это второе издание клинических рекомендаций по диагности |
ке и лечению основных лихорадочных синдромов, наблюдаемых у детей. В каждом разделе читатель найдет необходимые сведения о синдроме, указания (фактически протоколы) по клинической диагностике, использованию дополнительных методов исследо вания, дифференциальному диагнозу, а также рекомендации по наблюдению и лечению. В отдельных главах приведены данные о пневмонии, о менее известных болезнях (синдром Кавасаки, периодические лихорадки), а также о фебрильных судорогах. Поскольку лихорадки часто сопровождают инфекции, в отдельной главе приведены рекомендации по использованию противомикробных средств. В Приложении дан список препаратов, заре гистрированных в России, включающий показания и дозировки.
Все рекомендации и протоколы основаны на доказательных данных, опубликованных в последние годы в отечественной и за рубежной литературе, апробированных авторами или полученных в клиниках Научного центра здоровья детей.
Издание предназначено для педиатров, работающих в ста ционарах и поликлиниках.
УДК 616-022-07-08-053.2(083.13) ББК 57.33я81
9 |
© Коллектив авторов, 2015 |
© Союз педиатров России, 2015 |
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Главные редакторы
Баранов Александр Александрович — профессор, акаде
мик РАН, председатель исполкома Союза педиатров России, глав ный внештатный специалист-педиатр Минздрава РФ, директор
Научного центра здоровья детей, заведующий кафедрой педиатрии
и детской ревматологии Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова. |
ru |
|
|
Таточенко Владимир Кириллович — доктор медицинских наук, |
|
. |
профессор, главный научный сотрудник отделения пульмоноло
гии и аллергологии Научного центра здоровья детей, заслуженный
деятель науки РФ. lib -
Бакрадзе Майя Джемаловна — доктор медицинских наук, заве дующая отделением диагностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей.
Авторы:akusherдоктор медицинских наук, заведующая отде
Бакрадзе М.Д. —
лением диагностики и восстановительного лечения Научного цен тра здоровья детей.
Куличенко Т.В. — доктор медицинских наук, заведующая отде лением неотложной педиатрии с группой анестезиологии-реани мации НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей.
Митюшин И.Л. — врач отделения диагностики и восстанови тельного лечения Научного центра здоровья детей.
Полякова А.С. — кандидат медицинских наук, врач отделения диагностики и восстановительного лечения Научного центра здо ровья детей.
Таточенко В.К. — доктор медицинских наук, профессор, глав ный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Научного центра здоровья детей, заслуженный деятель науки РФ.
Чащина И.Л. — врач отделения диагностики и восстановитель
ного лечения Научного центра здоровья детей.
|
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ |
|
|
||
АД |
— артериальное давление |
|
|
|
|
|
АДГ |
— антидиурстический гормон |
|
|
|
|
|
АКА |
— аневризмы коронарных артерий |
|
|
|
||
АКДС |
— ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная |
|||||
|
|
вакцина |
|
|
|
ru |
АКТГ |
— адренокортикотропный гормон |
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
АСЛ-0 — антистрептолизин-0 |
|
. |
||||
БГСА |
|
-гемолитический стрептококк |
|
|||
|
группы |
А |
|
|||
ВВИГ |
- |
внутривенный иммуноглобулин |
|
|
|
|
в/в |
— |
-lib |
|
|
||
внутривенно |
|
|
|
|
||
в/м |
— |
внутримышечно |
|
|
|
|
ВОЗ |
— |
Всемирная организация здравоохранения |
||||
ВПГ |
— |
вирус простого герпеса |
|
|
|
|
ВУР |
— |
везикоуретеральный рефлюкс |
|
|
|
|
ГКО |
— |
глюкокортикостероиды |
|
|
|
|
ДВС |
— |
диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
||||
ДДУ |
— детские дошкольные учреждения |
|
|
|
||
ЖКТ |
— желудочно-кишечный тракт |
|
|
|
|
|
ИД |
— иммунодефицит |
|
|
|
|
|
ИВЛ |
— искусственная вентиляция легких |
|
|
|
||
ИМП |
— инфекции мочевых путей |
|
|
|
|
|
ЛБОИ |
— лихорадка без очага инфекции |
|
|
|
|
|
ЛИГ |
— лихорадка неясного генеза |
|
|
|
|
|
МКБ-10— |
Международной классификации болезней 10-го пере |
|||||
мпк |
|
смотра |
|
|
|
|
— минимальная подавляющая концентрация |
||||||
НПВС |
— |
нестероидные противовоспалительные средства |
||||
ОРВИ |
— острая респираторная вирусная |
инфекция |
||||
ОРИ |
— острая респираторная инфекция |
|
|
|
||
ОРakusher— оральная регидратация |
|
|
|
|
||
ОРС |
— острый риносинусит |
|
|
|
|
|
ОСО |
— острый средний отит |
|
|
|
|
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду
ПКТ — прокальцитонин
ПМС — противомикробные средства
ППР — прогностичность положительного результата
ПОР — прогностичность отрицательного результата
Список сокращений 5
ПСВ |
-- |
пиковая скорость выдоха |
|
|
|||
ПЦР |
— |
полимеразная цепная реакция |
|
|
|||
PC |
— |
респираторно-синцитиальный |
|
|
|||
свсд |
— |
синдром внезапной смерти детей |
|
|
|||
СК |
— |
синдром Кавасаки |
|
|
|
||
СОЭ |
— |
скорость оседания эритроцитов |
|
|
|||
СРВ |
— |
С-реактивный белок |
|
|
|
||
ТБИ |
— |
тяжелая бактериальная инфекция |
|
|
|||
УЗИ |
— |
ультразвуковое исследование |
|
|
|||
цмв |
— |
цитомегаловирус |
|
. |
|||
цнс |
— |
центральная нервная система |
|||||
|
ru |
||||||
цог |
- |
циклооксигеназа |
|
|
|||
ЧСС |
— |
частота сердечных сокращений |
|
||||
ЧД |
— |
частота дыхания |
-lib |
||||
|
|
||||||
ЭЭГ |
— |
электроэнцефалограмма |
|
||||
ЭКГ |
— |
электрокардиография |
|
|
|
||
ЭхоКГ |
— |
эхокардиография |
|
|
|
||
|
akusher |
|
|
||||
CAPS |
— |
криопиринассоциированные периодические синдромы |
|||||
СО2 |
— |
углекислый газ |
|
|
|
||
ECHO — (Enteric Cytopathic Human O phan) эховирусы |
|||||||
HHV-6 |
— |
(Human erp svirus) герпесвирусная инфекция |
|||||
|
|
|
6-го типа |
|
|
|
|
IFN |
— |
(Interferon) интерферон |
|
|
|||
lg |
|
— |
(Immunoglobulin) иммуноглобулин |
|
|
||
IL |
|
— |
(Interle kin) интерлейкин |
|
|
||
MRSA — |
Methicillin-re i tant Staphylococcus aureus) метициллин- |
||||||
|
|
|
резистентный золотистый стафилококк |
|
|||
MSSA — |
(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) метицил |
||||||
|
|
|
линчувствительный золотистый стафилококк |
||||
02 |
— кислород |
|
|
|
|||
P CO2 |
- парциальное давление углекислого газа в артериальной |
||||||
|
|
|
крови |
|
|
|
|
РаО2 |
, — парциальное давление кислорода в артериальной крови |
||||||
PG |
— |
(Prostaglandin) простагландин |
|
|
|||
P.O. |
— |
(лат. per os) перорально |
|
|
|||
SaO2 |
— |
сатурация (насыщение) крови кислородом |
|||||
TNF |
— |
(Tumor Necrosis Factor) фактор некроза опухоли |
Глава I
ЛИХОРАДКА
Повышение температуры — самый распространенный.ru симптом болезни у детей: у каждого ребенка хотя бы 1 раз в год отмечается лихорадочное заболеваниеlib Повышение температуры очень часто заставляет применять медикамен ты: практически все лихорадящие-дети получают жаропони
жающие средства. Этому способствует как представление
многих родителей об опасности высокой температуры, так и желаниеakusherврача облегчить неприятные ощущения, связан ные с температурной реакцией, или по крайней мере сделать назначение, эффект которого будет очевиден.
Борьба с температурой — важный элемент лечения, но не самоцель, поскольку снижение температуры в большин стве случаев не влияет на течение болезни. Поэтому стремле ние во что бы то ни стало снизить температуру и удерживать ее на нормальном уровне свидетельствует лишь о слабом знакомстве с причинами и значением лихорадки. А массовое потребление жаропонижающих средств предполагает особое отношение к их безопасности: даже при крайне редких ослож нениях они будут развиваться у значительного числа детей.
1.1. ЛИХОРАДКА И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Лихорадка — повышение температуры тела, сопровожда ющее большинство инфекционных и некоторые неинфек
ционные (травмы, воспалительные, аутоиммунные и онко-
Глава I. Лихорадка 7
логические) заболевания. С патофизиологической точки зрения она характеризуется повышением уровня терморегу ляции в гипоталамусе под влиянием интерлейкина 1 (IL 1р). Клиницисты под лихорадкой понимают повышение тем пературы тела более чем на 1°С по сравнению со средней
нормальной температурой в данной точке ее измерения. Лихорадка — не синоним любого повышения температуры тела. Например, при перегревании или некоторых метабо лических расстройствах повышение температуры не связа но с терморегуляторными процессами и обозначается как
гипертермия.
Нормальная температура тела ребенка колеблется в тече
руют в более широких пределах,-чемlibу взрослых, и более выражены при лихорадке. При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5-37,5°С, максимальная ректальная температура дости гает в среднем 37,6°С, превышая 37,8°С у половины детей [1]. Критерием лихорадки считается ректальная темпера
ние суток в пределах 0,5-1,0°С с повышением в вечерние |
|
|
. |
часы. Суточные |
ru |
изменения температуры у детей варьи |
тура 38,0°С, оральная температура 37,6°С, температура
в подмышечнойakusherвпадине 37,4°С и тимпанальная (измерен ная ушным термометром) температура 37,6°С.
Хотя принято считать, что аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6°С, точной формулы пересче та нет, тем не менее фебрильная аксиллярная температура у преобладающего большинства детей (в т.ч. первых месяцев жизни) соответствует фебрильной ректальной температуре.
• Нормальная температура тела ребенка изменяется в течение суток на 0,5-1,0°С. Максимальный ее уровень отмечается в вечернее время (17-19 ч) — до 37,5°С и иногда выше.
• Суточные колебания температуры обычно усиливаются при лихорадке.
Лихорадящий ребенок
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Температура тела регулируется термочувствительными
нейронами, которые находятся в передней области гипота ламуса. Эти нейроны реагируют на изменение температуры крови, а также на импульсы, поступающие от холодовых
и тепловых рецепторов кожи и мышц. Терморегуляция
включает изменение не только кровотока в сосудах кожи, потоотделения, объема внеклеточной жидкостиru(через секрецию антидиуретического гормона, АДГ), но и пове дения (поиск более теплого или холодного.места)
При лихорадке центр терморегуляции устанавлива ется на поддержание более высокой,libчем в норме, тем пературы. Перестройка центра терморегуляции проис ходит под влиянием эндогенных-пирогенов: цитокинов
(IL ip, IL 6), фактора некроза опухоли a (Tumor Necrosis Factor,akusherTNF а), интерферонов (3, у (Interferon, IFN p и у), цилиарного нейротропного фактора и IFN a и не зависит
от причины лихорадки (инфекция, ревматическая болезнь или злокачественная опухоль). Усиление синтеза цито кинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых бактериями и грибами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей.
Цитокины стимулируют продукцию простагланди на (Prostaglandin, PG) Е2, который в переднем гипотала
мусе как бы переводит установочную точку «централь ного термостата» (set point) на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется как пониженная. В результате увеличивается теплопродукция (в основном за счет повышения мышечной активности,
дрожи, сгорания глюкозы в печени и бурого жира у ново рожденных) и снижается теплоотдача за счет уменьшения перфузии кожи. Это ощущается как озноб. По достижении нового уровня температуры между процессами теплооб разования и теплоотдачи устанавливается равновесие. Жаропонижающие средства, ингибируя продукцию цито
Глава I. Лихорадка 9
кинов, переводят установочную точку на более низкий уро вень, что сопровождается усилением теплоотдачи за счет
расширения кожных сосудов и выделения пота, а также снижения теплопродукции. Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые ощуща ются как ломота в период острой инфекции, a IL 1 обу словливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка
слихорадкой.
•Повышение температуры при лихорадке.ru—
регуляторный процесс, обусловливаемый
цитокинами. lib
•В отличие от гипертермии при лихорадке
температура не зашкаливает-выше уровня переносимости организмом.
Биологическое значение лихорадки
Значение лихорадки было продемонстрировано как
вопытах на животных, так и у людей [2]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов,
прежде всего IFN у [3], TNF а, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген. «Лихорадочные» цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. Лихорадка сни жает способность к размножению многих микроорганиз мов; существует отчетливая обратная зависимость между степенью повышения температуры тела и длительностью
экскреции микроорганизмов [4].
Повышение температуры стимулирует иммунный ответ Th1-типа, необходимый для адекватной продукции иммуно глобулина (Immunoglobulin, Ig) G-антител и клеток памяти. Последнее особенно важно для грудных детей, поскольку лихорадка, сопровождающая инфекции, играет важную роль
впереключении иммунного ответа с ТЬ2-типа, преобладаюakusher
щего при рождении, на более совершенный ответ Thl-типа.