5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

206 Лихорадящий ребенок

Использование диазепама (0,33 мг/кг 3 раза в день) в течение первых 2 дней фебрильного заболевания снижает частоту судорог в 2-3 раза по сравнению с плацебо, но более низкие дозы (0,2 мг/кг 3 раза в день в клизме и орально)

эффекта не оказали. Более привлекательно использование мидазолама (в т.ч. буккально или назально).

Следует учесть, однако, что длительный (12-летний)

Родителей детей, у которых был эпизод фебрильных

судорог, следует познакомить с правилами ухода за боль­ ным во время приступа. При повторных фебрильных судо­ рогах целесообразно обучить родителей введению диазепама ректально, объяснить, что однократное введение препарата в терапевтической дозе не вызывает угнетения дыхания [13]; это оправданно для детей с длительными или фокальными судорогами, у которых повторные эпизоды также имеют тен­ денцию протекать длительно.

Глава IX

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВru

. 9.1. ВЫБОР ПРЕПАРАТА,lib

ДОЗЫ И МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ

При выборе противомикробных-средств (ПМС) важно учитыватьakusherвсе факторы, влияющие на результаты лечения. К ним относятся как факторы возбудителя, так и факторы

пациента.

Применение любого ПМС оправдано, только если оно соответствует чувствительности целевого микроорганиз­ ма. Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях; их применение при вирусных — респираторных и кишечных — инфекциях (что, к сожалению, наблюдается часто) лишь повышает риск побочных явлений и развития устойчивости микрофлоры. Не получив эффекта в такой ситуации, врач теряет веру в назначенное средство и пере­ ходит на резервные препараты.

Практика показывает, что вопрос о том, показаны ли ПМС данному больному, сплошь и рядом решается невер­ но — в пользу излишнего применения антибиотика. Если сопоставить долю детей, получающих антибиотики при ОРИ (30-85 %), с долей бактериальных заболеваний в этой группе (3-8%), мыполучим превышение до 15раз [219]. Еще боль­ шее несоответствие отмечается при лечении острых кишеч­ ных инфекций, среди которых вирусные диареи составляют 85% всех случаев, а антибиотики получают 90% больных!

208 Лихорадящий ребенок

[220]. Конечно, некоторая часть этих назначений делается при неполной информации о болезни (особенно, тяжелой).

Важно, чтобы по получении проясняющих диагноз данных

ПМС были отменены, если они не показаны.

Важным аспектом является знание вероятных возбудите­ лей и их чувствительность к ПМС. При выделении возбуди­ теля из стерильных в норме сред (кровь, спинномозговая жид­

кость, экссудат) возможна целенаправленная терапия. Но и при отсутствии высева можно со значительной долейruвероятности «вычислить» наиболее вероятных возбудителей.и использовать

эффективные ПМС, т.е. применить эмпирическую терапию.

При этом необходимо учитывать libданные о локальной рези­ стентности возбудителей. Так, назначение ко-тримоксазола при ОРИ неэффективно, т. к. очень многие штаммы и пневмококков, и гемофильной палочки приобрели-к нему резистентность из-за широкого применения этого препарата в прошлом.

Прежде чем назначить антибиотик лихорадящему больному, необходимо подумать

•не связана ли лихорадка с вирусной инфекцией?

•есть ли признаки бактериального заболевания?

•если да, — то каким возбудителем оно может быть вызвано?

•есть ли риск того, что возбудитель приобрел устойчивость?akusher

Важно учитывать возраст больного, поскольку спектр

возбудителей с возрастом изменяется, в том числе вслед­

ствие естественной иммунизации.

При большинстве болезней предпочтительна моноте­ рапия препаратами узкого спектра; цель комбинации пре­ паратов — расширение антибактериального спектра (осо­

бенно при отсутствии данных о возбудителе), а также для предотвращения (например, при туберкулезе) лекарствен­ ной устойчивости. Синергизм наблюдается у препаратов, действующих на разные субстраты бактериальной клетки.

Глава IX. Основные принципы применения ПМС 209

Выбор дозы

Эффективный и безопасный диапазон доз ПМС указыва­ ется в инструкциях к препарату, они и должны использовать­ ся в большинстве случаев. Более высокие дозы антибиотиков показаны при вероятности сниженной чувствительности

возбудителя к препарату, а также при локализации процес­ са в полостях (среднего уха, мозговых оболочек); где кон­

низкие «обычные дозы» таких препаратов,.как цефуроксимru - аксетил, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, которые,

центрация препарата бывает намного ниже, чем в крови. Но применять дозы выше максимальных рекомендованных не следует; лучше использовать другой препарат, к которому возбудитель более чувствителен.

хотя в ряде случаев эффективны,-в другихlibоказываются недо­ статочными. Поэтому приведенные в разных главах реко­ мендацииakusherмогут отличаться от включенных в инструкции.

В инструкциях к ряду ПМС изготовители рекомендуют

До последнего времени многие антибактериальные пре­ параты не испытывались у детей, с чем и связаны возрастные ограничения. Это приводит к тому, что во многих случаях педиатры вынуждены использовать препараты или дозы

вопреки возрастным ограничениям (offlabel use), что, есте­

ственно, может создать юридические коллизии. В послед­ ние годы испытания препаратов у детей стали проводить активнее, так что ряд ограничений, имеющихся в наших инструкциях, фактически сняты. Поскольку некоторые существующие у нас инструкции отстают от происходя­ щих в этой области изменений, мы указываем в табл. I и II Приложения данные, полученные на основе зарубежного опыта и из лицензионных материалов.

Общепринято дозирование ПМС по весу, но для некото­ рых препаратов указываются дозировки по площади поверх­ ности тела. В табл. 9.1. приведены данные, помогающие в

пересчете. При лечении детей с избыточной массой тела дозирование лучше вести на стандартную массу тела для

данного роста, взяв этот показатель из весоростовых соот­ ветствующих таблиц.

Глава IX. Основные принципы применения ПМС 211

Разовые дозы и кратность введения

Дозы и кратность введения должны быть достаточны для обеспечения бактерицидного действия препарата в месте его приложения. Рекомендации 4-, 6- и 8-кратного введе­ ния антибиотиков на заре их применения были связаны с использованием низких доз; это привело к настоящей инъекционной эпидемии.

Данные о фармакокинетике (фармакодинамике) показы­ вают, что для разных групп препаратов стратегия лечения

должна быть различной. Эффективная бактерицидность (3-лактамов — пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов, а также макролидов достигается при сохранении

45-50 % времени (рис. 9.1.) [ 132]. Повышение концентрации

не усиливает бактерицидность препаратов, однако пролон­

гирует уровень выше МПК, поскольку снижение концен­

трации препаратов в тканях происходит намного медленнее,

чем в сыворотке. Поэтому повышение разовой дозы (при той же суточной) обеспечивает требуемую концентрацию

до 2-3 раз в сутки (при тех же суточных дозах) не снижает, а часто повышает эффектив­ ность лечения [133]. Рекомендуемые сейчас

212 Лихорадящий ребенок

их суточные дозы при 2-кратном введении создают в тка­ нях концентрации, которые остаются выше МПК в течение 8-10 ч и более, что достаточно для получения клинического и бактериологического эффекта. Бактерицидность аминогли­ козидов, азитромицина, метронидазола и фторхинолонов, напротив, пропорциональна их пиковой концентрации в тка­ нях. С учетом длительного постантибиотического эффекта

этих препаратов их лучше вводить 2 и даже 1 раз в сутки. Такая тактика безопасна, поскольку токсичностьru(в частно­

сти, ототоксичность) зависит от величины средней концен­ трации, т. е. от суточной дозы. Один раз .в день вводят также

рифампицин и цефтриаксон. Приведенные данные обосно­

вывают современные рекомендацииlibо 2-3-кратном введе­ нии р-лактамных препаратов, макролидов и 1-2-кратном - аминогликозидов. И только при-сепсисе важно постоянство концентрации антибиотика в крови, которое достигается 4akusher-кратным или капельным его введением.

• При большинстве инфекций достаточно ввести антибиотик 2-3 раза в день.

• Более частое или капельное введение требуется при сепсисе.

Оценка эффекта и смена препарата

Продолжать лечение стартовым препаратом есть смысл только при наступлении эффекта, ожидать который при остром заболевании следует не позднее чем через 36-48 ч от начала применения. В Главе III приведена методика оценки эффекта при пневмонии, она может быть исполь­ зована и при других процессах. Основные признаки эффек­ тивности — падение температуры ниже 38°С, улучшение состояния.

Частичная эффективность антибиотиков наблюдается обычно при образовании гнойника, она связана со снижени­ ем кровотока и фагоцитарной функции. Гной также умень­ шает активность аминогликозидов, макролидов, линкозами-

214 Лихорадящий ребенок

Определяя длительность лечения, не следует добивать­

ся полной нормализации изменений; такие симптомы, как гиперсекреция слизи в дыхательных путях, уплотнение под­ кожной клетчатки в месте воспаления, рентгенологические изменения при пневмонии и др., сохраняются значительно дольше, чем активное микробное воспаление. С другой сто­ роны, при сепсисе, эндокардите и других тяжелых процессах рекомендуются длительные курсы терапии, захватывающие период полного отсутствия симптомов, что ruнеобходимо для ликвидации тлеющего очага инфекции.При лечении хрони­ ческих процессов приходится ориентироваться и на паракли­ нические признаки активности, такие как уровни СРБ и ПКТ.

9.2. ЛЕКАРСТВЕННАЯ-libУСТОЙЧИВОСТЬ

akusherМеханизмы устойчивости

Микробы, помимо истинной природной устойчивости к определенным классам препаратов, обладают способно­

стью вырабатывать резистентность к тому препарату, кото­ рый против них применяется. Под резистентностью пони­ мают способность отдельных штаммов бактерий сохранять жизнедеятельность при концентрациях ПМС, губительных для остальной популяции. Такие особи при лечении данным препаратом получают селективное преимущество и заме­ щают собой чувствительную микрофлору. Развитие приоб­ ретенной резистентности у разных микробов связано с раз­ личными процессами.

Чаще всего устойчивость бактерий (кроме стрептокок­ ков) к [3-лактамам развивается за счет ферментов, инак­ тивирующих антибиотик, — р-лактамаз (табл. 9.2). Гены р-лактамаз могут находиться на плазмидах: в этих случаях устойчивость передается «горизонтально» особям своего и других видов. Хромосомные лактамазы обеспечивают резистентность бактериальным клонам.

Комбинация антибиотика с ингибитором лактамаз позволяет преодолевать резистентность за счет инактива-