5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

Лихорадящий ребенок

число лейкоцитов в крови < 15х 109/л. Кашель может появ­ ляться со 2-3-го дня болезни и длиться до 5-7 дней, у груд­ ных детей при PC-вирусной инфекции и у старших при аде­ новирусной — до 2 недель. Кашель s= 2 недель у школьников может говорить о коклюше.

Бронхит, вызванный М. pneumoniae. Характерна стой­ кая фебрильная температура в отсутствии токсикоза, ката­

ральные явления обычно скудные, но, как правило, наблю­ дается покраснение конъюнктив («сухой конъюнктивит»)ru . При аускультации: обилие крепитируюгцих.и мелкопузырча­ тых хрипов с 2 сторон, по, в отличие от вирусного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из лег­ ких. Нередки признаки обструкции,libчто у детей школьного возраста (без аллергии или астмы) должно настораживать в отношении микоплазмоза.-Изменения крови незначи­

тельны. Без лечения температура и хрипы могут держаться

доakusher2 недель (рис. 2.6).

Хламидийный бронхит, вызванный С. trachomatis,

наблюдается при перинатальном заражении от матери у детей в возрасте 2-4 месяцев. Состояние нарушается мало, температура обычно нормальная, кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклю­ шеподобный», но без реприз; одышка выражена умеренно; в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Признаки обструкции и токсикоз обычны при присоедине­

нии ОРВИ.

В пользу хламидийной инфекции говорят признаки уро­ генитальной патологии у матери, упорный конъюнктивит

на первом месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный С. pneumoniae,

у подростков диагностируется редко, но иногда протекает

с обструкцией, являясь дебютом астмы позднего начала. Клиническая картина его может сопровождаться фаринги­ том и лимфаденитом, однако она изучена недостаточно из-за сложностей этиологической диагностики.

Бронхит аспирационный часто наблюдается у груд­

ных детей вследствие дисфагии, обусловливает длительное

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 93

сохранение хрипов, часто упорную обструкцию; явления нередко усиливаются во время ОРВИ, когда и становят­ ся заметны родителям. Для них характерна меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый» кашель во время корм­ ления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРИ, одышка, иногда приступы апноэ.

тер хрипов, невысокая температура; отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исклю­ чить пневмонии и поставить диагноз бронхита, не прибе­ гая к рентгенографии. Рентгенография может проводиться

стороны);

• сдавливающий процесс в средостении (упорный необыч­ ный «металлический» кашель).

Подозрение на типичную пневмонию: в отличие от

бронхита для пневмонии характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и перкуторного звука, мел­ копузырчатые хрипы над отдельным участком легкого.

Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных, для диагностики используется

набор общих симптомов:

•лихорадка выше 38°С свыше 3 дней;

•диспноэ — кряхтящее дыхание, втяжение подреберий;

•наличие одышки (> 60 в 1 мин у детей 0-2 мес,

> 50 у детей 3-12 мес и > 40 у детей старше 1 года);

•асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких. Диагностическое значение (типичная пневмония)

имеет лейкоцитоз выше 15х109/л, повышение уровней СРВ > 30 мг/л и ПКТ > 2 нг/мл.

Лихорадящий ребенок

Диагноз вызванного микоплазмой бронхита чаще всего предположительный, однако клинические признаки оправ­ дывает назначение макролидов, дающих эффект в течение 1-2 дней. Рентгенография показана при обилии и выра­ женной асимметрии хрипов для диагностики пневмонии,

вызванной М. pneumoniae.

Вирусологическое и бактериологическое исследования

не показаны, т. к. не влияют на выбор терапии. Лабораторные тесты на микоплазму не обязательны, посколькуruспеци­ фические IgM-антитела появляются поздно — лишь на 2-3-й неделе — и держатся месяцами.Метод полимераз­ ной цепной реакции (ПЦР) помогает выявить носительство: так, у детей без ОРИ оно было выявленоlibв 20,7%, а с ОРИ —

Нарастание IgG-антител —-ретроспективный диагноз. При

хламидийном бронхите, вызванном С. trachomatis, обычны положительныеakusherIgM-антитела, а титры выше материнских.

Обследование детей с подозрением на аспирационный бронхит включает наблюдение во время кормления, выяв­ ление гастроэзофагеального рефлюкса, рентгеновское иссле­ дование пищевода и легких (для выявления аспирационной пневмонии — свежей или ее остаточных явлений).

Детей с рецидивирующими (повторными) бронхитами направляют к аллергологу, пульмонологу для исключения соответствующей патологии.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

ОРВИ, острый бронхит.

Острый бронхит, вызванный М. pneumoniae. Острый бронхит, вызванный С. trachomatis.

ЛЕЧЕНИЕ

Бронхиты, как и ОРВИ — самый частый повод лекарствен­ ной терапии. Десятки средств от кашля и их агрессивная рекла­ ма ведут к избыточному лечению, полипрагмазии и излишним

Глава II. Основные лихорадочные синдромы

расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, электропро­ цедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо. Предлагаемый протокол лечения включает необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают при наличии особых показаний.

Простой острый вирусный бронхит не требует госпита­

лизации, показаны:

• обильное питье (теплый чай, морс, компот и пр.) порядка

4 р/день: 2-12 мес — по 10,1-3 года — по .15 капель;ruсироп 3 р/день: 3-6 лет — по 5 мл; 6-12 лет — по 10 мл; депотаблетки 50 мг: >12 лет — 1 2 в день;

100 мл/кг в сут;

• противокашлевые средства центрального действия при сухом кашле, например бутамират (Синекод) капли

• дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлек­ са при его снижении, дыхательная гимнастика в период

-lib

назначены:

• противовирусные препараты — при симптомах гриппа (см. стр. 48);

• муколитики — при вязкой, трудно отделяемой мокро­ те, например амброксол таблетки 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл: 0-5 лет — по 7,5 мг, 6-12 лет — по 15 мг, > 12 лет — по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: 0-5 лет — 2 мл, > 5 лет — по 2-3 мл 2 раза в день;

• фузафунгин (Биопарокс), Гексорал, хлоргексидин — при

При сохранении температуры s= 38°С более 3 суток реша­ ется вопрос об антибиотиках.

Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями: пока­ заны макролиды: например, перорально (peros, р.о.) для детей

Лихорадящий ребенок

старше 6 мес с массой тела более 5 кг азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней (курсовая доза 30 мг), или для детей старше 1 года с массой тела больше 10 кг р.о.— джозамицин 40-50 мг/кг в сут (в 2-3 приема) в течение 5-7 дней, при наличии обструкции — аэрозоли р2-агонистов. Оценка эффекта терапии — нормализация температуры и самочув­ ствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

Лечение аспирационного бронхита: антибиотики (лучше по чувствительности флоры) показаны при наличии лихо­ радки и системных признаках пневмонии Комплекс лечеб­

ных «антирефлюксных» мер включает:

• сон с поднятым на 30° головным-libконцом кроватки, дре­

• антациды, домперидон (Мотилиум) 1,5 мг/кг в сут до еды в 2-3 приема.

akusherнаж до 4-6 раз в день;

ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С БРОНХИТОМ

Больной с бронхитом не требует госпитализации, режим полупостельный до падения температуры.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ОРВИ, борьба с загрязнением воздуха, пассивным курением.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложня­ ется пневмонией. Прогноз аспирационного бронхита серьез­ ный из-за возможности массивной аспирации, в том числе после уменьшения степени дисфагии. Однако в большинстве случаев дисфагия проходит на 2-м году жизни.

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 97

2.11. ЛИХОРАДЯЩИЙ БОЛЬНОЙ С ДИАРЕЕЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под диареей понимается учащение стула выше обычного и/или изменение его консистенции. Диарея, сопровождае­ мая лихорадкой, чаще всего указывает на кишечную инфек­ числом вирусов,

бактерий, простейших и паразитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

При всей желательности этиологической классификации

тра важно выделить 2 основных типа диарей — водянистые

(неинвазивные), отражающие преимущественно поражение желудка и тонкого кишечника (гастроэнтерит), и инвазив­ ныеakusherс поражением толстого кишечника (колит), нередко сопровождающиеся кровью в кале (гемоколит).

ВОДЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При водянистой диарее (гастроэнтерите) чаще всего речь идет о кишечной вирусной инфекции — ротавирусной, норовирусной, астровирусной, реже аденовирусной, при которых возбудитель не проникает в ткань кишечника. Водянистую диарею могут также вызывать сальмонеллы, шигеллы Зоине, кампилобактер, патогенные кишечные палочки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ротавирусная заболеваемость повышается в зимнее время, норовирусная имеет менее выраженную сезонность: обе эти инфекции обусловливают до 90% всех водяни­ стых диарей и почти 100% нозокомиальных. Заражение — фекально-оральным путем, вирусы устойчивы к дезин-

Лихорадящий ребенок

фектантам. Сальмонеллез и шигеллез имеют обычно пищевой путь передачи с подъемом заболеваемости в теплые сезоны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина складывается из частого водяни­

стого стула на фоне лихорадки. Начало острое с повторной рвотой, схваткообразные боли характерны дляruноровирусной инфекции. Рвота и понос приводят.к дегидратации,

представляющей основную угрозу больному ребенку, осо­ бенно раннего возраста.

Обезвоживание (в отличие от libгиповолемии) возникает, когда потери воды больше, чем солей: при рвоте и водянистых поносах, при которых концентрация-солей в кале меньше,

чем в плазме (при вирусных и большинстве бактериаль­ ных,akusherкроме холерных, диарей концентрация натрия и калия в стуле — 40-100 ммоль/л). При этом снижается общий

объем воды, а внеклеточная жидкость (составляющая все­

го 40%) частично замещается внутриклеточной (табл. 2.9).

Гиповолемия возникнет лишь при дальнейшей массивной потере воды вследствие снижения объема внеклеточной воды и солей. Наблюдается при поносе с концентрацией солей как в плазме (холера!), применении диуретиков, при кро­

вотечении; сопровождается развитием шока. Гиповолемия определяется постуральной пробой (ЧСС, АД — лежа и стоя: у здорового при переходе из лежачего положения в положе­ ние стоя ЧСС увеличивается на 10 ± 2 удара в 1 мин и воз­ вращается в исходное через 45-60 с). При гиповолемии увеличение ЧСС достигает 30 в 1 мин и может сохраняться в течение 12-72 ч.

О нарушении капиллярного кровотока судят по симп­ тому белого пятна: после сжатия кончика пальца ребенка (в течение 3-5 с); если время, требуемое для восстановления розового цвета ногтя, превышает 2 с, можно говорить о рас­ стройстве кровообращения.

Глава II. Основные лихорадочные синдромы

Таблица 2.9. Оценка степени обезвоживания при диарее

ДИАГНОСТИКА

Диагностика водянистой диареи не сложна по данным клинической картины, нуждается в оценке степень обезво­ живания. Подтверждает диагноз копрологическое иссле­ дование, выявляющее отсутствие лейкоцитов в кале. При

обезвоживании определение кислотно-щелочного состоя­

ния и электролитов сыворотки позволяет оценить эффект терапии. При необходимости определяют креатинин, общий белок сыворотки.

В начале ротавирусной диареи возможен высокий лейкоцитоз, в эти случаях исключить бактериальный

очаг позволяет исследование СРВ, уровень которого ред­

ко повышается выше 30 мг/л при неосложненном забо­

левании.

Этиологическая диагностика (экспресс-тесты на рота- и аденовирусную инфекцию) не влияет на выбор терапии, но имеет эпидемиологическое значение.

100 Лихорадящий ребенок

ЛЕЧЕНИЕ

Питание, в том числе грудное, не ограничивают; у детей с лактазной недостаточностью в анамнезе оправдан перевод на низколактозную смесь. Жаропонижающие оправданы.

Антибиотики при водянистой диарее ни системно, ни внутрь не показаны [121]

старого ОРР (311 мОсм/л, Na 90 ммоль/л) до 245 мОсм/л (Na 75, К 20, CL 65, цитрат 10, глюкозаlib75 ммоль/л). Раствор

ESPGHAN-60 содержит Na 60 ммоль/л, он более подходит для детей Европы. В России сниженную осмолярность имеют Регидрон, Регидрон-Био (с Lactobac-us reamnosus GG), смесь

Хумана Электролит. Добавление в ОРР рисового отвара оправ­ даноakusherтолько при холере; добавки крахмала, глютамина, цинка, камеди и других не рекомендованы. Соки, сладкие напитки

(Кола и др.) с осмолярностью 550-700 мОсм/л, как и куриный бульон (отсутствие углеводов), в качестве ОРР не годятся.

В первые 4-6 ч при умеренном обезвоживании вводят ОРР 70-80 мл/кг (если ребенок пьет охотно — больше): дробно, по 1/2-1 ч. л. каждые 5-10 мин. В последующие 18-20 ч вводят остаток расчетного суточного объема (обыч­ но 75-85%) с учетом жидкой пищи. При расширении пита­ ния объемы раствора соответственно уменьшают. На каждую

дефекацию следует прибавить 10 мл/кг ОРР (200 мл у детей > 3 лет). При гидратации в отсутствии обезвоживания вво­ дят ОРР по желанию (ad libitum), стремясь как минимум восполнить потери с калом.

При рвоте и невозможности выпаивания регидратацию

проводят внутривенно. Для быстрого возмещения потерь

внеклеточной жидкости вводят физраствор (лучше р-р Рингера) — 20-30 мл/кг за 30-60 мин, если потребуется — повторно (лучше с глюкозой, плазмой или высокомоле­ кулярным р-ром). Всего за 24 ч возмещают 2/3 дефицита воды и натрия тем же раствором, дефицит калия возмеща­

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 101

ют за 2-4 суток. При соледефиците регидратируют так же, дефицит натрия возмещается за 2-3 дня.

Симптоматическая терапия. Противорвотные (ондансе­ трон по 0,15-0,3 мг/кг в/в или 2-8 мгр.о. однократно, трописетрон — Навобан — детям с массой тела > 25 кг 0,2 мг/кг, максимально 5 мг/сут) прекращают повторную рвоту и сокра­ щают потребность во в/в регидратации, хотя и могут увели­

чить частоту стула. Дименгидринат (Драмина), метоклопрамидru

(Церукал), дексаметазон в качестве противорвотных не реко­ мендованы. Смектит диоктаэдрический (Смекта).рекомендо­ 1 сутки); каолин, активированный уголь, аттапулгит неlibукорачивают диарею

и не снижают потерь жидкости. Не рекомендованы также пре­ параты висмута, фолиевой кислоты, гомеопатические сред­ ства и лекарственные травы. Замедление-моторики кишечника

бромид — Дицетел (дети >12 лет) используются при спазмах, у истощенных детей оправданно введение цинка [2].

(лоперамид — Имодиум), хотя и уменьшает длительность поно­ са, приakusherострой кишечной инфекции опасен (1% летальности). В острый период ферменты не показаны. Но-шпа, пинаверия

Пробиотики. Ряд препаратов лактобактерий (Lactobacillus rhamnosus GG), Sacc aromyc.es houlardii (Энтерол) могут на 15-30 ч сокращать понос. Для рутинного применения при острых кишечных инфекциях ESPGHAN рекомендует препараты с доказанным эффектом 1122].

Наиболее частая форма диареи у детей — одянистая — не требует назначения антибактериальных препаратов

ИНВАЗИВНЫЕ ДИАРЕИ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными возбудителями являются сальмонеллы и шигеллы, а также кампилобактер, иерсинии и Clostridium difficile. Инвазивные диареи отличаются от водянистых раз­ витием воспаления в стенке кишечника — колита (энтеро­