5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

32 Лихорадящий ребенок

перед введением повторной дозы по достижении уровня температуры, рассматриваемого как показание к ее сни­ жению. При такой тактике эффект жаропонижающих не ниже, чем при курсовом приеме, однако это не искажает температурную кривую и сокращает общую дозу жаропони­ жающего.

Наиболее частый повод для назначения жаропонижаю­

щих средств дают острые респираторные инфекции,ru про­

должительность лихорадки при которых в 85% случаев не превышает 1-2 сут. Потребность в продолжении. приема

антипиретиков в течение 3 дней и более может указывать

на наличие бактериальной инфекции,libчто требует повторно­ го обследования. Настойчивое снижение температуры тела в эти сроки может затруднить диагностику и своевременное

Как указано выше, следует-избегать одновременного назначенияakusherантипиретика и антибиотика — это затрудняет оценку эффективности последнего (основной признак — снижение температуры тела; исключение — судороги или нарушение теплоотдачи).

При развитии «бледной» лихорадки, связанной с нару­ шением микроциркуляции, жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение сосу­ дорасширяющих средств, в тяжелых случаях — дроперидола и дезагрегантов в вену).

РЕКОМЕНДАЦИИ РОДИТЕЛЯМ

Родителям следует разъяснять основные правила использования жаропонижающих средств. Это тем более важно, что у значительной части населения развита пирофобия — боязнь повышенной температуры, которая заставляет и родителей, и врачей искать «мощные» жаро­ понижающие средства и добиваться пормотермии любыми средствами. И это несмотря на то, что опасения в отно­ шении повреждения мозга, сердца, развития комы и тем более смерти на фоне лихорадки подтверждены не были.

Глава I. Лихорадка 33

Тем не менее жаропонижающие (например, при ОРВИ) назначают 95 % больных детей, в том числе 93% — даже при температуре ниже 38°С [7]. Ознакомление родите­ лей и педиатров с современными подходами к этой про­ блеме позволит в 2-4 раза сократить применение этих препаратов.

Применение жаропонижающих, по крайней мере у здоро­

применение парацетамола в качестве препарата первого ряда. В этой связи вызывают удивление продолжающиеся.

поиски «более эффективных» схем снижения температуры

вых преморбидно детей, преследует цель создать более ком­ фортные условия. Именно поэтому полностью оправданоru

с помощью чередования 2 препаратов (см. выше) Подобные

исследования лишь поддерживают пирофобические настро­

•температураakusher— защитная реакция; ее следует снижать только по показаниям, приведенным выше;

•адекватное введение жидкости лихорадящему ребенку важнее, чем снижение у него температуры;

•в жаропонижающих средствах важна не «сила», а безопас­ ность, для улучшения состояния больного достаточно снизить температуру на 1-1,5°;

•парацетамол и ибупрофен — наиболее безопасные препа­научитьзатьдозувернуюнанемы,щие -

раты, важно придерживаться рекомендованных разовой и суточной их дозировок. Комбинация этих препаратов опасна, так как может вызвать поражение почек;

34 Лихорадящий ребенок

• не следует назначать жаропонижающие «курсом» для предотвращения подъема температуры, т. к. можно про­ смотреть развитие бактериальной инфекции;

• по этой же причине не следует применять жаропони­

жающие препараты дольше 3 дней без консультации с врачом;

• следует стремиться не давать жаропонижающего ребенку,

Глава II

ОСНОВНЫЕ ЛИХОРАДОЧНЫЕ СИНДРОМЫ

У ребенка с высокой температурой следует определить

наличие инфекции, при которой возможно этиотропное лече­ ние, в первую очередь антибактериальная терапия. Более 90% лихорадящих детей обращаются по поводу вирусных инфекций, среди направляемых на госпитализацию детей этот процент не намного ниже (около. 80%). Тем сложнее среди этого контингента выявить детей с бактериальной инфекцией; при этом расширять круг вирусных больных, получающих антибиотики из-за неясности диагноза, весь­ ма нежелательно, а больных с бактериальной инфекцией лишать этиотропной терапии — недопустимо. Именно эта задача у лихорадящего ребенка должна решаться врачом

впервую очередь, тогда как борьба с лихорадкой, если она

иоправдана, — вопрос второстепенный.

Температурная реакция у 70-80% остро заболевших детей сопровождается симптомами, позволяющими у посте­ ли больного поставить хотя бы предположительный диа­ гноз, что в значительной степени облегчит выбор лечебной тактики. Тем не менее сходство клинических проявлений

36 Лихорадящий ребенок

Таблица 2.1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации

Примечание. * — цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное обозначение — уровню доказательности.

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 37

многих вирусных инфекций и бактериальных заболеваний затрудняет принятие решения о необходимости назначения антибиотиков у некоторой части больных, поэтому врачу приходится выносить окончательное суждение с учетом ряда лабораторных параметров, правильная интерпретация которых требует от него серьезных знаний. Более того, при разных вирусных инфекциях приходится применять разные критерии оценки маркеров воспаления [35]. Рекомендации по противомикробной терапии мы согласовывалиruс таковы­ ми, опубликованными в России и за рубежом [36-41].

В педиатрической практике используется.Йельская шка­ ла наблюдений, позволяющая врачу обнаруживать серьез­ ные заболевания у детей в возрасте доlib3 лет с лихорадкой (табл. 2.2).

Диапазон оценок по шкале от-6 (оптимальное состояние)

до 30 баллов (выраженная интоксикация); сумма 10 или менееakusherбаллов коррелирует с низкой вероятностью серьезно­ го заболевания у грудных детей старше 2 мес. Оценка выше

10 баллов обычно указывает на наличие острого заболевания у ребенка [42]. И хотя прогностическая ценность этой шкалы ставится под сомнение, фиксация внимания педиатра на эти общие характеристики ребенка очень важна.

Среди лихорадящих детей, не имеющих указанных выше признаков неотложного состояния или видимого очага инфекции, важно выявить больных с «токсическими» или «септическими» симптомами, указывающими на высокую вероятность тяжелой бактериальной инфекции (подробнее в Главе V): использование этих критериев позволяет обна­ ружить (до получения данных анализов) 75-80% больных с тяжелой бактериальной инфекцией и назначить им анти­ биотик. При этом антибиотики неоправданно назначаются

почти 20% детей с вирусной инфекцией [43]. При осмотре на дому или в поликлинике таким детям не следует про­ водить исследования, чтобы поставить диагноз, их следует госпитализировать в срочном порядке, обеспечив при необ­ ходимости снижение температуры с восстановлением микро­ циркуляции, ингаляции кислорода, регидратацию (рис. 2.1).

38 Лихорадящий ребенок

Таблица 2.2. Шкала оценки состояния лихорадящего ребенка

разговор,

успокоение)

(2 мес или менее)

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 39

Следует учитывать и такие проявления, указывающие на серьезность процесса, как:

• гипоили гипервентиляция, дыхание затруднено даже после прочистки носа;

• периферический цианоз, холодные кисти и стопы;

• сильная головная боль, яркий свет вызывает боль в глазах;

• на коже имеются пурпурные пятна, не исчезающие при

• ребенок жалуется на боль, не утихающую в течение 48 ч;

подобные Рочестерские критерии позволяют при Т > 38°С не назначать антибиотик:

• доношенному ребенку, не получавшему ранее антибакте­ риальную терапию;

• не имеющему физикальных симптомов бактериальной инфекции;

• если число лейкоцитов находится в пределах 5-15Х 109/л, а число палочкоядерных < 1,5 X 109/л;

• если в осадке мочи менее 10 лейкоцитов в поле зрения. Из числа детей в возрасте 0-3 месяцев с этими критериями лишь у 0,67% развилась тяжелая бактериальная инфекция — в 30 раз реже, чем у детей с критериями высокого риска [44].

Маркеры бактериальной инфекции

Лейкоцитоз. Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка, т. к. в норме число лей­

коцитов в разных возрастных группах может различаться (табл. 2.3).

40 Лихорадящий ребенок

Таблица 2.3. Нормальное содержание лейкоцитов (Me, медиана; ДИ, доверительный интервал)* [45]

Примечание. * — лейкоциты: абс. значения ХЮ9, интервал — 95-центильный диапазон, процент — доля от общего числа белых клеток. Нейтрофилы включают палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое число мета- и миелоцитов.

Глава II. Основные лихорадочные синдромы 41

Распространенное мнение о том, что при числе лейкоци­ тов выше 10Х 109/л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, напри­ мер аденовирусами) количество лейкоцитов крови нередко превышает 10 X 109/л и даже 15 X 109/л. В то же время часть бактериальных инфекций, особенно в 1-2-й день, не сопро­

риальная инфекция весьма вероятна.

Оценку выраженности «левого сдвига»libлейкоцитарной формулы следует проводить по абсолютному числу молодых форм. Верхней границей числа палочкоядерных- нейтрофи­ лов при вирусных инфекциях следует считать 1,5х109/л. Надоakusherучесть, что визуальный подсчет палочкоядерных форм разными исследователями отличается вариабельно­ стью (иногда в 2-3 раза!), а гемоцитометры считают общее количество незрелых гранулоцитов (в клинической практи­ ке редко имеет значение отдельный подсчет метамиелоци­ тов, миелоцитов и т.д.). У 20% здоровых незрелые формы не выявляются, у остальных 80% их количество не превы­ шает 2% (т.е. не превышает 0,5-0,6Х 109/л).

С-реактивный белок — белок острой фазы; в руководствах указывается как маркер бактериального воспаления, начиная с уровня 15 мг/л. Тем не менее у 1/4 больных с ОРВИ, брон­ хитом, крупом СРВ находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым повышением следует считать цифры > 30 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ) в инструкциях также рассматрива­ ется как предиктор бактериальной инфекции уже при уровне > 0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повы­ сить до 2 нг/мл, поскольку вероятность бактериальной инфек­ ции существенно повышается при цифрах выше этого значе­ ния, тогда как 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

Указанные уровни (cut off, линии отреза) также нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериаль­