- •Глава1.Обзорлитературы 10
- •Глава2.Методыисследования 42
- •Глава3.Результатысобственныхисследований 55
- •Глава4Влияниелекарственныхпрепаратовнавыраженностьклиническихсимптомовзаболевания,состояниекишечноймикрофлорыиуровень качестважизни 96
- •Введение
- •Цельисследования
- •Задачиисследования
- •Научнаяновизна
- •Глава1.Обзорлитературы
- •1.1Понятиемикробиома
- •Методыдиагностики кишечноймикрофлоры
- •Качественныйиколичественныйсоставмикрофлорыжелудочно-кишечноготрактауздоровыхлиц
- •Качественныйиколичественныйсоставмикрофлорыжелудочно-кишечноготрактаубольныхСрк
- •Количественный составмикрофлорыубольныхСрк
- •КачественныйсоставмикрофлорыубольныхСрк
- •Физиологическоезначениекишечной микрофлоры
- •Пищеварительнаяфункциякишечноймикрофлоры.
- •ПатогенетическоезначениекишечноймикрофлорыубольныхсCрк
- •СвязьклиническихсимптомовзаболеванияскачественнымиколичественнымсоставоммикрофлорыубольныхСрк
- •Методыкоррекциикишечноймикрофлоры.Доказательнаябазаэффективности пробиотиковубольныхСрк
- •ВозможныепутивлиянияпробиотиковнамеханизмыразвитияиклиническиепроявленияСрк
- •СрКимикрофлора:нерешенныевопросы
- •Глава2.Методыисследования
- •Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- •Тестированиепопсихометрическимшкалам
- •Глава3.Результатысобственныхисследований
- •ОбщаяхарактеристикабольныхСрк
- •ОсобенностиклиническойкартиныубольныхСрк-ДиСрк-з
- •ПоказателианоректальнойманометриивысокогоразрешенияубольныхСрКилицконтрольной группы
- •СостояниекишечноймикрофлорыупациентовсСрКилицконтрольной группы
- •Состояниекишечноймикрофлорыподанныммолекулярно-генетическогоисследования (секвенирование16SрРнк)
- •СостояниемикрофлорытолстойкишкиупациентовсразличнымивариантамиСрКилицконтрольнойгруппыподаннымбактериологическогоисследованиякала
- •Типымикробиологическихнарушений
- •СостояниемикрофлорытонкойкишкиупациентовсразличнымивариантамиСрКилицконтрольнойгруппыподаннымдыхательноготеста
- •3.5.РезультатытестированиябольныхСрк-ДиСрк-Зпометодике
- •СравнительнаяхарактеристикаподгрупппациентовсСрк-Ддоначалатерапии
- •Сравнительная эффективность препаратов Флорасан-д иЭнтеролвгруппепациентовсСрк-д
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовупациентовсСрк-ДнафонеприемапрепаратовФлорасан-ДиЭнтерол
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-ДнафонеприемапрепаратовФлорасан-ДиЭнтерол
- •Динамикапоказателейкачестважизни(опросникSf-36)убольныхСрк-Днафонелечения препаратами Флорасан-ДиЭнтерол
- •Сравнительная эффективность препарата Флорасан-д иплацебовгруппепациентовсСрк-д
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовупациентовсСрк-Днафонеприемапрепарата Флорасан-Диплацебо
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Днафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо
- •Динамикапоказателейкачестважизни(поопросникуSf-36)убольныхСрк-ДнафонелеченияпрепаратомФлорасан-Диплацебо
- •СравнительнаяхарактеристикаподгрупппациентовсСрк-Здоначалатерапии
- •Сравнительная эффективность препаратов Флорасан-д иРезолорвгруппепациентовсСрк-з
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовупациентовсСрк-ЗнафонеприемапрепаратовФлорасан-ДиРезолор
- •Неделятерапии
- •Неделятерапии
- •Неделятерапии
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Знафонелеченияпрепаратами Флорасан-ДиРезолор
- •Динамикапоказателейкачестважизни(опросникSf-36)убольныхСрк-Знафонелечения препаратами Флорасан-ДиРезолор
- •Сравнительная эффективность препарата Флорасан-д иплацебовгруппепациентовсСрк-з
- •ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовубольныхСрк-Знафонеприемапрепарата Флорасан-Диплацебо
- •Неделятерапии
- •Количестводефекаций внеделю 10
- •ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Знафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо
- •ДинамикапоказателейкачестважизниубольныхСрк-з(опросникSf-36)нафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо
- •Практическиерекомендации
- •Список литературы
- •Приложение1
- •Возраст:
- •Нафонеприемакакихлекарственныхсредствпроисходитуменьшениеболи(перечислите):
- •Нафонеприемакакихлекарственныхсредствпроисходитулучшениестула:
- •Метеоризм (вздутиеживота)
- •Нафонеприемакакихлекарственныхсредствпроисходитуменьшениеметеоризма:
- •Регистрационныйбланккшкалегамильтона (тревога)
- •Ажитация
- •Психическаятревога
- •(Депрессия)
- •Приложение4
- •Приложение5
- •Приложение6ОпросникSf-36
- •Приложение7
СвязьклиническихсимптомовзаболеванияскачественнымиколичественнымсоставоммикрофлорыубольныхСрк
Результатынедавнихисследованийсвидетельствуютоналичиикорреляциимеждусимптомамизаболеванияихарактеромизменениякишечноймикрофлоры.Так,С.Tanaисоавт.(2010)обследовали26пациентовCРКи26здоровыхдобровольцев.УпациентовсСРКпосравнениюсоздоровымидобровольцамивобразцахкала,исследованныхприпомощиметодаПЦР-диагностики,определялосьбольшееколичествоLactobacillusиVeilonella(причем,упациентовсосмешаннымвариантомCРКколичествопоследнихбылонаибольшим).ПрииспользованиивысокоэффективнойжидкостнойхроматографииубольныхСРКбылотакжеобнаруженоповышениесодержанияуксуснойипропионовойкислотвкале.ПриэтомотмечаласьпрямаякорреляциямеждустепеньювыявленныхизмененийиналичиемупациентовболеетяжелыхсимптомовСРК,снижениемкачестважизни,атакжеэмоциональныминарушениями[192].Этиданныесогласуютсясполученнымиранеерезультатамиисследований,вкоторыхуказывалосьнаувеличениеубольныхСРКкак количествалактобактерий,так ивейлонелл[137].
Насегодняшнийденьданныховзаимосвязиклиническихсимптомовскачественнымиколичественнымсоставоммикрофлорынедостаточно,всвязисчемнеобходимыдальнейшиеисследованиявэтойобласти.
Методыкоррекциикишечноймикрофлоры.Доказательнаябазаэффективности пробиотиковубольныхСрк
Внастоящеевремябольшоевниманиеуделяетсясозданиюпрепаратов,способныхвлиятьнамикробиотучеловека.Сцельюподдержаниястабильностиеесоставаинормализациикачественногоиколичественногобалансамикроорганизмовприменяютсяпре-,про-исинбиотики.
Пребиотики–этопищевыевещества(восновномсостоящиеизнекрахмальныхполисахаридовиолигосахаридов,неподдающихсягидролизупищеварительнымиферментами),способствующиестимуляцииростаопределеннойгруппыкишечныхмикроорганизмов.Наиболеераспространеннымипребиотикамислужатолигосахариды:лактулоза,фруктозо-олигосахарид(FOS),галактозо-олигосахарид(GOS)иполисахаридинулин[12,109].
ПриводятсяданныеобэффективностиубольныхСРКсмеситранс-галактоолигосахаридов(производныхмолочногосахара).Ихприменениевплацебо-контролируемомисследованииу44пациентовсдиарейнымисконстипационнымвариантамиCРКспособствовалоуменьшениюабдоминальнойболииметеоризма,улучшениючастотыиформыстула[183].Длительномуприменениюпребиотиковпрепятствуеттотфакт,что,подвергаясьферментациинормальнойкишечноймикрофлорой,онизачастуювызываютвздутиеживота[77].Условияисрокихраненияпребиотиковпрактическиневлияютнаихсвойства,адлительностьпримененияопределяетсявидомконкретногопрепарата.
Пробиотики–этоживыемикроорганизмы,которыемогутбытьвключенывсоставразличныхпищевыхпродуктов,включаялекарственныепрепаратыипищевыедобавки,оказывающиеположительноевлияниенафункциимикрофлоры[12].
Оболочка,содержащаяпробиотик,должнаобеспечиватьбеспрепятственноеегопрохождениепоЖКТспоследующейдоставкойбактериальныхклетоквкишку,пробиотическийпрепаратдолженсодержатьнеменеемиллиарда(109)бактериальныхклетоквкапсулеилитаблеткенамоментпродажииспособствоватьуничтожениюпатогенныхмикроорганизмоввкишечнике,неоказываяприэтомотрицательноговлияниянадругиеполезныебактерии[23,189].ПерспективнымнаправлениемявляетсясохранениежизнеспособностипробиотиковвЖКТидоставкамикробныхклетоквкишкупутем созданиямикрокапсулированныхпробиотическихпрепаратов [54,200].
Вмета-анализеN.Hoveydaссоавт.(2009)былопроанализировано14рандомизированныхплацебо-контролируемыхисследований,посвященныхэффективностипримененияпробиотиковвлеченииСРК.Длительностьтерапиивнихварьировалаот4до26недель,адозыиприменявшиесяпрепаратызначительноразличались.Уменьшениеабдоминальнойболииметеоризмапосленесколькихнедельлечениябылообнаруженов7исследованиях(показательNNTприэтомколебалсяот 9до21).Наиболееэффективнымипробиотикамидлякупированияболииметеоризмаподанныммета-анализаоказалисьLactobacillusGGиLactobacillusPlantarum,вздутияживота–смесьVSL#3(L.casei,L.plantarum,L.acidophilus,L.delbrueckii,B.longum,B.breve,B.infantis,St.thermophilus)иStreptococcusFaecium.ВобзоребылосделанозаключениеоцелесообразностипроведенияприлеченииСРКпрерывистых,нодлительных(дополугода)курсовлеченияпробиотиками[105].
Вдругоммета-анализе(MoayyediP.,FordA.,2010)19исследований,включавших1650пациентовсСРК,пробиотикидостоверноулучшалитечениезаболевания,уменьшаливыраженностьболивживотеиметеоризма(показательNNTсоставил4)[142].ПолученныеданныесвидетельствовалиобэффективностиприСРКкомбинацийпробиотиков,содержащихпредставителейродовBifidibacteriumиLactobacillus,ибылиподтвержденыводномизпоследнихсистематическихобзоровподаннойпроблеме(HosseiniA., 2012)[104].
G.Clarkeисоавт.(2012)проанализировалиданные42исследований,посвященныхприменениюмолочнокислыхбактерийупациентовсСРК,в34-хизкоторыхсообщалосьобихспособностиуменьшатьвыраженностьклиническихсимптомов[72].Наиболееубедительныерезультаты,втомчислемногоцентровыхисследований,касающиесяабдоминальнойболииметеоризмабылиполученыприпримененииBifidobacteriuminfantis35624[206].УменьшениевздутияживотабылоболеевыраженнымприприемеB.bifidumMIMBb75иB.lactisDN-173010.ПрименениештаммовLactobacillus
acidophilus-SDC,L.paracaseiB2106иL.plantarum299Vвплацебо-контролируемомисследованииспособствовалоуменьшениювыраженностиабдоминальнойболи[71].
Помимовышеназванныхпробиотиков,втомчисленаиболееизвестнойпробиотическойсмесиVSL#3,официальновошедшейврекомендацииВсемирнойГастроэнтерологическойассоциацииполечениюСРК,продолжаютпроводитьсяисследованияпоизучениюэффективностиприСРКдругихпробиотическихсмесей.Например,корейскимиавторами(KiChaB.,2012)вплацебо-контролируемомисследованииизучаласьэффективностьприменениявтечение8недельу50пациентовсдиарейнымвариантомСРКкомбинацииLactobacillusacidophilus,Lactobacillusplantarum,Lactobacillusrhamnosus,Bifidobacteriumbreve,Bifidobacteriumlactis,BifidobacteriumlongumиStreptococcusthermophilus.Улучшениекачестважизнииконсистенциистулабыловышевгруппебольных, принимавшихпробиотическуюсмесь[118].
СогласнопоследнимрекомендациямэкспертовЙельскогоуниверситетапоприменениюпробиотическихпрепаратовдлялеченияСРКэффективнымиявляютсяследующиештаммы:BifidobacneriumInfantis,BifidobacneriumAnimalis,LactobacillusPlantarumисмесьVSL#3(L.casei,L.plantarum,L.acidophilus, L.delbrueckii,B.longum,B.breve, B.infantis, St.thermophilus)[88].
Количествоисследований,посвященныхпробиотикам,постоянноувеличивается.Вцелом,вбольшинствесистематическихобзоровимета-анализахдаетсязаключениеодостаточновысокойэффективностипримененияданнойгруппыпрепаратовубольныхсСРК.
Синбиотики–комбинацияпро-ипребиотическихпрепаратов.ВисследованииТ.Steerисоавт.,(2000)отмечалось,чтокомбинацияBifidobacteriumspp.ипребиотикаинулинасущественноувеличиваетколичествобифидобактерийвтолстойкишке.Крометого,пребиотикиспособствуютболеебезопасномупрохождениюпробиотиковчерезверхниеотделыЖКТ[117].Темнеменее,несмотрянапривлекательнуюконцепцию
объединенияпре-ипробиотическихпрепаратов,данныхпоприменениюсинбиотиков приСРКнаданныймоментнедостаточно[46,169].