Показатели чдд и до в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (м±m, р)
Этапы Исследования. |
ЧДД (n) Контр. группа n = 150 |
ДО (мл/кг) Контр. группа n = 150 |
ЧДД (n) Исслед. группа N = 150 |
ДО (мл/кг) Исслед. группа n = 150 |
Исходное |
14,7 ± 0,9 |
11,8 ± 0,9 |
15,1 ± 0,4 р2 = 0,08 |
12,3 ± 0,2 р2 = 0,06 |
Операционная |
16,4 ± 0,1 р = 0,02 |
13,7 ± 0,6 р = 0,06 |
17,2 ± 0,1 р = 0,06 р2 = 0,004 |
12,9 ± 0,6 р = 0,02 р2 = 0,04 |
Интубация (ЭА) |
15,2 ± 0,7 р = 0,07 р1 = 0,05 |
12,7 ± 0,3 р = 0,04 р1 = 0,04 |
15,4 ± 0,9 р = 0,04 р1 = 0,08 р2 = 0,05 |
11,7 ± 0,8 р = 0,05 р1 = 0,06 р2 = 0,05 |
Разрез |
15,2 ± 0,7 р = 0,03 р1 = 0,000 |
12,7 ± 0,3 р = 0,04 р1 = 0,000 |
16,6 ± 0,7 р = 0,04 р1 = 0,03 р2 = 0,04 |
12,1 ± 0,9 р = 0,02 р1 = 0,04 р2 = 0,02 |
ИПП |
15,2 ± 0,7 р = 0,03 р1 = 0,000 |
12,7 ± 0,3 р = 0,04 р1 = 0,000 |
18,6 ± 0,2 р = 0,06 р1 = 0,04 р2 = 0,08 |
10,9 ± 0,7 р = 0,07 р1 = 0,06 р2 = 0,08 |
ХЭ |
15,2 ± 0,7 р = 0,03 р1 = 0,000 |
12,7 ± 0,3 р = 0,04 р1 = 0,000 |
18,2 ± 0,3 р = 0,07 р1 = 0,04 р2 = 0,08 |
11,2 ± 0,6 р = 0,06 р1 = 0,005 р2 = 0,05 |
Экстуб. (швы) |
12,3 ± 0,6 р = 0,06 р1 = 0,08 |
11,2 ± 0,4 р = 0,03 р1 = 0,05 |
14,4 ± 0,8 р = 0,03 р1 = 0,02 р2 = 0,07 |
12,6 ± 0,1 р = 0,04 р1 = 0,05 р2 = 0,003 |
Ч/з 2 часа |
18,1 ± 0,5 р = 0,06 р1 = 0,07 |
11,9 ± 0,6 р = 0,002 р1 = 0,04 |
14,5 ± 0,1 р = 0,03 р1 = 0,02 р2 = 0,06 |
13,9 ± 0,5 р = 0,06 р1 = 0,04 р2 = 0,07 |
Примечание: р - по сравнению с исходными показателями
р1- по сравнению с предыдущим этапом
р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе
На этапах разрезов, введения троакаров и наложения ИПП достоверных изменений наблюдаемых показателей не наблюдалось. На этапе холецистэктомии и извлечения резецированных тканей отмечалось достоверное увеличение EtCO2 на 21,8%. Показатели SpO2 на этом этапе оставалась без изменений. Этап экстубации выявил снижение SpO2 на 3,6% и повышение EtCO2 на 23%, данные колебания объясняются переводом пациента на спонтанное дыхание. Через 2 часа после операции показатели SpO2 равнялись исходным, а EtCO2 оставалось повышенным на 4,9%.
В исследуемой группе исходные показатели SpO2 и EtCO2 составили 98% и 35 мм рт.ст., соответственно. Такие же величины были при переводе больного в операционную. После проведения анестезии и развитии эпидурального блока показатели SpO2 несущественно снизились на 1%, а EtCO2 на 2,8%. На этапе разрезов и введения троакаров отмечалось снижение SpO2 на 3% и статистически значимое повышение EtCO2 на 8,5%. Наложение ИПП вызывало снижение SpO2 на 4%, EtCO2 оставалось без изменений. Холецистэктомия, манипуляции на тубулярных структурах и наложение швов – данные этапы операции сопровождались несущественным снижением SpO2 на 2% и EtCO2 на 2,8%. Через 2 часа после операции показатели SpO2 возвращались к исходным, а EtCO2 оставалось сниженным на 8,5%.
Изменение показателей SpO2 и EtCO2 в контрольной группе наблюдается после ларингоскопии и интубации трахеи, вероятно, из-за периода апноэ неизбежно наблюдающегося во время этих манипуляций. После перевода пациента на АИВЛ отмечается компенсация данных изменений, хотя показатели EtCO2 остаются достоверно повышенными. Этап наложения ИПП приводит к статистически незначимому снижению SpO2 и постепенному достоверному снижению уровня EtCO2 по сравнению с исходными показателями. Колебания наблюдаемых величин на данном этапе происходят из-за снижения эффективности работы сердца и сопутствующему этому снижению объема легочного кровотока, чему способствует повышение ОПСС. Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, в условиях продолжающейся АИВЛ происходит подъем SpO2 до исходных величин. Повышение EtCO2 на данном этапе, обусловлено, вероятно, всасыванием СО2 из брюшной полости. Повышение EtCO2 и снижение SpO2 в конце операции связано с переводом пациента на спонтанное дыхание.
Изменение показателей SpO2 и EtCO2 в исследуемой группе происходили с меньшей амплитудой колебания по сравнению с контролем. До этапа начала операции достоверных изменений не наблюдалось. В начале операции отмечалось недостоверное снижение SpO2 и достоверное повышение EtCO2 в результате достижения необходимого уровня седации, чему в большей или меньшей степени сопутствует снижение дыхательного объема. На этапе наложения ИПП, повышенное внутрибрюшное давление приводит к снижению экскурсии диафрагмы, что сопровождается недостоверным снижением SpO2, и достоверным уменьшением EtCO2. Изменения обусловлены присоединением к дыхательному механизму вспомогательной мускулатуры и переход на преимущественно грудное дыхание, что сопровождается физиологичным увеличением ЧДД. Во время проведения ХЭ происходит увеличение SpO2, а показатели EtCO2 находились в пределах исходных величин. В конце операции, восстановление нормального внутрибрюшного давления и минимальная седация приводят к быстрому восстановлению показателей до исходных величин (таблица 12).
В изучаемой литературе есть указания, что повышение РаСО2 происходящее за счет резорбции углекислого газа из брюшной полости и наблюдается в среднем через 1 час карбоксиперитонеума. Среднее время оперативного вмешательства в исследуемой группе не превышает этого условного временного барьера и позволяет компенсировать данное явление с помощью спонтанного дыхания.
РИСУНОК 9. Сравнение показателей РаО2 в контрольной и исследуемой группах
Для контроля неинвазивного мониторинга показателей дыхания нами проведено исследование РаО2 у пациентов старше 60 лет, в группах с ТВВА и ЭА со спонтанным дыханием. Цель исследования была прежней, оценить адекватность спонтанного дыхания у пациентов с повышенным риском и меньшими компенсаторными возможностями. Исходные показатели в контрольной группе составили 88 мм рт.ст., в исследуемой группе исходный уровень РаО2 составлял 87 мм рт.ст (рисунок 9). После вводного наркоза и интубации трахеи в контрольной группе РаО2 осталось без изменений. В исследуемой группе уровень РаО2 после развития эпидурального блока и введения гипноидного препарата снизилось на 2,2%. Наложение ИПП и манипуляции на тубулярных структурах в контрольной группе вызывало снижение показателей на 5,6%, а в исследуемой группе на 8%. Через 2 часа после операции показатели РаО2 в контрольной группе повысились, но оставались ниже исходных на 3,4%. В исследуемой группе через 2 часа после операции показатели РаО2 возвращались к исходным.
Изменения РаО2 в исследуемой группе были более выраженными, особенно на этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, но находились в пределах возрастной нормы и восстанавливались до исходных на последнем этапе исследования. Показатели РаО2 в контрольной группе через 2 часа после операции оставались сниженными на 3,4% от исходных и на 2,2% по сравнению с исследуемой группой.
Стрессорное воздействие на организм операционной травмы приводит к нейроэндокринной напряженности, которая сопровождается первичной вазоконстрикторной реакцией нейрогенного происхождения. В дальнейшем ответ организма подкрепляется активацией гуморального стресс-ответа системы надпочечников, что сопровождается снижением микроциркуляции и нарушением снабжения тканей кислородом. Эти изменения сопровождаются сдвигом кислотно-щелочного гомеостаза организма с развитием явлений метаболического ацидоза и алкалоза.
Для оценки состояния организма в данном аспекте, нами предпринята попытка исследования состояния кислотно-щелочного равновесия (КЩР) у пациентов старше 60 лет в контрольной и исследуемой группах. Теоритической обоснованностью данного наблюдения является то что, наличие эффекта вазодилатации на фоне действия клофеллина в премедикации и эпидурального блока должны компенсировать кислотно-щелочное равновесие при наличии спонтанного дыхания в исследуемой группе, в сравнении со стабильным дыхательным объемом и минутной вентиляцией при АИВЛ в контрольной группе.
Таблица 13