Исследование пациента при поступлении общее исследование

Дата: 3 декабря 2022 г

Температура 39,7

Пульс 123 уд/мин

Дыхание 25 дд/мин

1. Габитус (поза, телосложение, упитанность, конституция, темперамент, нрав): Положение тела в пространстве лежачее, темперамент живой, средняя упитанность, спокойный нрав, уравновешенное животное

2. Кожа (целостность, эластичность, характер поверхности, температура, цвет, влажность, запах, состояние подкожной клетчатки): Цвет кожи на животе (менее волосистой части) желтоватый (субъиктеричны) кожные покровы целостны, эластичность не снижена, тургор в норме, подкожно-жировая клетчатка развита в меру, запах специфический, цвет и влажность в норме.

3. Шерстной покров (густота, равномерность, блеск, прилегаемость к коже, выпадение): Шерсть равномерно распределена по всей поверхности тела, тусклая, без признаков выпадения, хорошо удерживается в коже.

4. Роговые образования кожи: При осмотре выявлено, что форма когтей правильная, величина нормальная, целостность не нарушена, поверхность гладкая, консистенция твердая, имеется небольшой блеск, местная температура нормальная.

5. Видимые слизистые оболочки:

а) конъюнктива (цвет, целостность, характер поверхности, влажность, секреция): Желтоватая (субьиктеричная), эпифора отсутствует, без признаков воспаления, увлажнена

б) носа: Носовое зеркальце без видимых отклонений, увлажненность высокая

в) рта: Безболезненные, желтоватые, влажность умеренная

6. Лимфатические узлы: Подчелюстные лимфатические узлы округлые, ровные, безболезненные, не увеличены, бобовидные, местная температура не повышена.

Специальное (посистемное) исследование органы кровообращения

1) ОБЛАСТЬ СЕРДЦА (видимые отклонения от нормы): Болезненность в области сердца не наблюдается, видимые патологии отсутствуют.

2) СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК (ритм, сила, место, характер): Сердечный толчок более интенсивен слева в 5-м межреберье ниже середины нижней трети грудной клетки; справа толчок слабее и проявляется в 5-м межреберье

3) ТОНЫ СЕРДЦА (ясность, сила, ритм): При аускультации сердечные тоны не усилены, ясные, звонкие, ритмичные. Раздвоение тонов отсутствует. Систолический тон – продолжительный, ясный, громкий, глухой; диастолический тон – короткий, тихий, ясный.

4) ШУМЫ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА (характер, сила, место лучшей слышимости): отсутствуют.

5) ГРАНИЦЫ СЕРДЦА:

а) верхняя на 1-2 см ниже плечевого сустава

б) задняя достигает 6 ребра, в норме

в) нижняя граница грудная кость

6) АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС (ритм, наполнение, величина, характер волны, напряжение): 123 удара в минуту, ритмичный, полный, равномерный

7) ВЕНЫ (наполнение, пульсация, положительный, отрицательный венный пульс, ундуляция): умеренное наполнение, в области яремной вены пульсация не просматривается, отрицательный венный пульс

8) ДАВЛЕНИЕ КРОВИ:

артериальное MAX 120 MIN 70 в пределах нормы (максимальное –125 мм.рт.ст., минимальное – 75 мм.рт.ст.)

Органы дыхательной системы

1. ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ:

а) носовые отверстия: симметричны, контуры четкие, симметричные.

б) истечения из носа: отсутствуют.

в) выдыхаемый воздух: без запаха, умеренно теплый, равномерная струя.

г) верхнечелюстная и лобная пазухи, воздухоносные мешки: экссудат не содержат, заполнены воздухом, не размягченные.

д) исследования гортани и трахеи, проба на кашель: при наружном осмотре изменений формы гортани и трахеи (деформации, искривления, увеличения) не обнаружено; при пальпации изменения консистенции, повышения местной температуры не наблюдалось, болезненных ощущений нет; посторонние шумы и хрипы не выявлены; кашель отсутствует.

2. ГРУДНАЯ КЛЕТКА (объем, форма, симметричность, целостность, болезненность): умеренно круглая, правильная, симметричная, целостность не нарушена, безболезненна.

3. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ (частота, тип, симметрия, сила): грудобрюшной тип дыхания, 22 движения в минуту, умеренное, симметричное

4. ГРАНИЦА ЛЁГКИХ И ХАРАКТЕР ПЕРКУССИОННОГО ЗВУКА: при пальпации безболезненна, местная температура не отличается от температуры окружающих тканей. Перкуссионный звук на грудной клетке высокий, с тимпаническим оттенком. Граница легких: задняя-по линии маклока-до 11-го, по линии седалищного бугра-до 9-го, по линии плечевого сустава-до 8-го межреберья

5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (характер, сила, локализация дыхательных шумов): во время вдоха и вначале выдоха слышен мягкий, дующий шум, везикулярный