III этап. Динамическое наблюдение в условиях дет­ской поликлиники.

После выписки из стационара ребенок поступает под на­блюдение участкового врача и медицинской сестры.

На следующий день после выписки из стационара участ­ковый врач и медицинская сестра посещают ребенка на дому.

Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребенка.

Приступая к созданию индивидуальной программы реа­билитации, врач и сестра выясняют уровень подготовленно­сти семьи к уходу за недоношенным ребенком, их возможно­сти нести большие физические, психические и материальные затраты, психоэмоциональное состояние матери, отношение каждого члена семьи к ребенку, уровень знаний о проблемах недоношенных детей, возможном прогнозе.

Необходимо объяснить родителям, что если ребенку в дальнейшем будут созданы оптимальные условия жизни в семье и обеспечен хороший уход, то уже к концу первого го­да жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физи­ческом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).

Сестринский процесс при обслужива­нии недоношенного ребенка на дому.

Цель: Разработать индивидуальную реабилитационную программу, направленную на обеспечение жизненных потребностей недоношенного ребенка, при условии взаимодей­ствия - врач - медицинская сестра - родители ребенка.

Задачи:

1. Оценка состояния физического и психического здоровья ребенка.

2. Оценка состояния соматического и психического здоро­вья матери.

3. Оценка социально-экономических условий жизни семьи.

4. Обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания, адекватного воспитания.

Содержание первичного сестринского патронажа:

1. Интервьюирование матери: выясняется семейно-наследственный анамнез, течение беременности и родов, изучается выписной эпикриз, выявляются проблемы се­мьи, связанные с рождением недоношенного ребенка, уровень обученности родителей уходу за ним.

2. Осмотр ребенка: физикальное обследование ребенка, оценка состояния, поведения, выявление настоящих и по­тенциальных проблем, нарушенных жизненно важных потребностей.

3. Осмотр матери: скрининг-опрос, направленный на вы­яснение самочувствия матери, определение состояния соматического и психического здоровья, характера пита­ния, лактации, оценка состояния молочных желез.

4. Определение социально-экономического статуса семьи и потребности в социальной и правовой помощи.

5. Оказание консультативной помощи (по организации ухо­да, режима сна и отдыха, рационального питания кормя­щей матери в целях улучшения лактации, адекватного вскармливания ребенка).

6. Психологическая поддержка (помощь родителям увидеть перспективу развития здорового ребенка, приглашение к взаимодействию и сотрудничеству и пр.).

7. Вовлечение членов семьи в обсуждение программы реа­билитации.

8. Обучение родителей технологии оценки физического и психического развития, телесного и эмоционального об­щения с ребенком.

Совместно с врачом составляется программа реабилитации, планируются сестринские действия.

Возможные проблемы родителей ребенка:

• стресс и переживания в связи с преждевременными родами;

• беспокойство и тревога за ребенка;

• чувство беспомощности;

• дефицит знаний и навыков ухода за ребенком;

• высокий риск развития гипогалактии;

• отсутствие грудного молока у матери;

• дефицит семейной поддержки;

• поиски виновных в преждевременном рождении ребенка;

• ситуационный кризис в семье.

Сестринские рекомендации по режиму дня и питанию лактирующей женщины.

Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который пред­полагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в се­мье, умеренную физическую нагрузку.

Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном минимальном наборе про­дуктов: 150-200 г мяса или рыбы, 50 г сливочного масла, 20-30 г сыра, одного яйца, 0,5 л молока, 800 грамм овощей и фруктов, 300-500 г хлеба. Помимо этого, в пищевой рацион необходимо включить: молочнокислые продукты (биокефир, йогурт, творог), соки, спелые фрукты, ягоды, различные кру­пы (гречневая, овсяная, рисовая), орехи. Нужно исключить из рациона: чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.

Количество употребляемой жидкости не должно превы­шать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л должен приходить­ся на долю молока или молочнокислых продуктов).

По возможности, отказаться от приема лекарственных средств.

Сестринские рекомендации по вскармливанию недоно­шенного ребенка:

1. При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребенка к груди, так как это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца. Не следует ограничивать продолжительность кормления ребен­ка, она может колебаться в разное время суток. В ночном кормлении ребенок нуждается до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объем молока днем. После установления лактации и активного сосания, при положительной ди­намике нарастания массы тела, ребенка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.

2. При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания. Докорм при смешанном вскарм­ливании проводят специа-лизированными адаптированными смесями (Хумана-О, Фрисопре, Энфалак, Ненатал, Алпрем, Детолакт-ММ, Новолакт и др.) в течение первых 2-3 меся­цев. Затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев – на смеси для детей второго полугодия. При хорошей индивиду­альной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя. Это снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармлива­ния. Выбор адаптированной смеси для докорма порекомен­дует врач, а сестра должна обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления.

При смешанном вскармливании докорм проводится после кормления грудью с помощью ложечки или из бутылочки (соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие адекватное сосательным усилиям ре­бенка).

3. При отсутствии грудного молока использовать режим ис­кусственного вскармливания. Проводится 6-ти разовое кормле­ние, адаптированной смесью, рекомендованной врачом.

Согласно рекомендациям ВОЗ - недоношенным детям соки и прикормы вводятся с 4-х месяцев. Все виды прикормов вводят осторожно, методом тренировки, начиная с ка­пель и доводя прикорм до нужного объема за 8-10 дней.

Необходимо особое внимание обратить на усвоение пи­щи ребенком (срыгивания, вздутие живота, изменение харак­тера стула).

Обучение родителей особенностям ухода за недоношен­ным ребенком.

Температурный режим комнаты, где находится ребе­нок, необходимо в начале поддерживать в пределах 24-26°С, постепенно снижать до 22-20°С.

Техника проведения гигиенической ванны: Температура воздуха в помещении, где проводится купание ребенка, должна быть не ниже 25°С. Гигиенические ванны проводят ежедневно, вначале продолжительность ванны составляет 5-7 минут (температура воды 38,0-38,5°С, затем ее постепенно снижают, со второго месяца жизни до 37,0-36,0°С, к концу 2-го полугодия до 34,0-32,0°С).

Лечебные ванны при раздраженной коже проводятся с настоями из трав: череды, шалфея, ромашки, зверобоя и др. (2-3 столовых ложки заливают 1 литром кипящей воды, на­стаивают в течение 15-20 минут, процеживают и добавляют в ванну с кипяченой водой). Белье для обсушивания и пелена­ния ребенка должно быть гигроскопичным и предварительно подогретым.

Большую роль для предупреждения перегревания и пе­реохлаждения играет одежда недоношенного ребенка. Белье должно быть из мягких, тонких натуральных гигроскопич­ных тканей, без грубых швов, рубцов и пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание - свободным.

Тренирующие методы закаливания (снижение темпера­туры воды, контрастные обливания после купания, воздуш­ные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоро­вья ребенка.

Выкладывание на живот проводят с первого дня пребы­вания ребенка дома. Выкладывать рекомендуют на жесткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением. Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3 месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х ме­сяцев начинают активнее вводить другие элементы закаливания: контрастные обливания после купания, увеличивают продолжительность воздушных ванн.

Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3-х месяцев постепенно вводят другие приемы - растирание, разминание, пассивные движения рук и ног. Во втором полу­годии массаж и гимнастика проводятся по тем же комплек­сам, что и доношенным детям. Для улучшения психомотор­ного развития ежедневно проводят массаж и гимнастику кис­тей рук, а с 8-9 месяцев, для стимуляции развития речевых центров и координации мелких движений, ребенку предла­гаются игры с мелкими предметами (перебирание нитей бус, косточек на счетах, складывание пирамидок и др.).

Обучение родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком. На ранних этапах рекомендуется выха­живание недоношенного непосредственно на груди матери («метод кенгуру») и лишь на непродолжительное время он помещается в кроватку. При этом создается непосредствен­ный контакт ребенка с кожей матери, что обеспечивает под­держание у него постоянной температуры тела, облегчается процесс вскармливания, увеличивается его продолжитель­ность, улучшается лактация грудного молока. Помимо этого, непосредственная близость матери с ребенком позволяет по­стоянно следить за его состоянием.

В последующем, нужно убедить маму чаще брать ребен­ка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласко­вым голосом, тихо напевать ему песенки.

Медицинская сестра помогает родителям реально оцени­вать физическое и психическое развитие ребенка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспек­тивы. Советует поддерживать в семье атмосферу эмоцио­нального комфорта (своевременно уходить от напряженно­сти, избегать бурного проявления эмоций), активно взаимо­действовать друг с другом, уделять ребенку как можно боль­ше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, посто­янно заниматься с ним.

Особенности физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка:

1. Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).

1. Низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни. После­дующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.

2. Ежемесячная прибавка роста у недоношенных больше, чем у доношенных детей (в среднем она составляет 2,5-3 см).

3. Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41-46 см.

4. Более позднее прорезывание зубов (в среднем начинается в 8-10 месяцев).

5. Появление психомоторных навыков на первом году мо­жет задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточе­ние, целенаправленное движение рук, способность си­деть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г на 2-3 месяца, с массой тела от 1500 до 2000 г до 1,5 месяцев.

Большинство детей с массой тела при рождении 2500 г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко­ недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3-м годам. Нервно-психическое развитие ребенка зависит от течения анте- и постнатального периодов, от степени недоношенно­сти, характера поражения ЦНС, проводимых корригирующих и реабилитационных мероприятий.

Индивидуальная программа реабилитации и схема динамического наблюдения за недоношенным ребенком:

1. Постоянный контроль весоростовых показателей.

2. Ежемесячная оценка физического и психомоторного раз­вития.

3. Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппара­та, органов зрения и слуха и др.).

4. Контроль и коррекция питания ребенка соответственно функциональным возможностям и возрасту.

5. Своевременная профилактика рахита, анемии.

6. Обучение и консультирование родителей по вопросам закаливания.

7. Обучение родителей комплексам массажа и гимнастики.

8. Вакцинация по индивидуальному календарю.

9. Осмотр ребенка педиатром и специалистами (офтальмо­логом, отоларингологом, невропатологом, стоматологом, ортопедом) в декретированные сроки.

10. Лабораторное исследование анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.

Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение двух лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматрива­ет невропатолог, офтальмолог. 1 раз в 6 месяцев - отоларинго­лог. В возрасте 1-го и 3-х месяцев - ортопед. На втором и треть­ем году жизни необходимы консультации - детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Прогноз.

За последние годы в связи с появлением новых техноло­гий выхаживания недоношенных детей, снизились показате­ли их смертности.

Прогноз при массе тела недоношенного ребенка ниже 1500 г менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций. Чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие - 25%) и органов слуха (тугоухость - 4%). У них нередко диагностируются неврологические изменения раз­личной степени выраженности (вегето-сосудистые расстрой­ства, судорожный, гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром, детский церебральный паралич). Возможно формиро­вание стойких психопатологических синдромов.

Профилактика недоношенности

1. Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого ран­него детства.

2. Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки - будущей матери.

3. Планирование беременности.

4. Создание благоприятных условий для протекания бере­менности.

5. Регулярное наблюдение за беременной в женской кон­сультации.

6. Отказ беременной женщины от вредных привычек.

7. При угрозе выкидыша обязательное стационарное лече­ние беременной женщины.