II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель: удовлетворение основных жизненно важных по­требностей недоношенных детей. Основные задачи:

• оказание высококвалифицированной медицинской по­мощи;

• организация сестринского ухода со строжайшим соблю­дением правил асептики;

• создание комфортных микроклиматических условий (до­полнительное согревание и оксигенация);

• обеспечение адекватным питанием;

• мониторирование состояния;

• обучение родителей приемам выхаживания ребенка в до­машних условиях и др.

Особое значение при выхаживании недоношенных детей имеет создание комфортных микроклиматических условий (дополнительного созревания и оксигенации).

Ребенка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (температуры тела, окраски кожных покровов и двигательной активности и др.).

Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» темпера­туру тела, то применяется дополнительное согревание. Для этого используют резиновые грелки (от одной до трех с тем­пературой воды 45-50°, размещая две по бокам и одну в ногах, на расстоянии ширины ладони от тела ребенка). Контроль температуры проводится спиртовым термометром, который помещается под одеяло. Смена грелок проводится через каж­дые два часа, поочередно. Как только ребенок начинает са­мостоятельно «удерживать» температуру тела в пределах 36,5-37°С, постепенно уменьшают количество грелок.

В результате неумелого согревания может произойти пе­регревание или переохлаждение ребенка.

Признаки перегревания: повышение температуры до 39-40°С, беспокойство ребенка, увеличение влажность кожи, кожные покровы ярко-розового цвета, тахикардия, тахипноэ.

Неотложная помощь ребенку при перегревании:

убрать грелки, вынуть ребенка из кроватки, освободить от пеленок, провести ванну с температурой воды 37°С, про­должительность - 5-7 минут, напоить кипяченой водой (из расчета 10 мл на кг массы на каждый градус повышения тем­пературы).

Признаки переохлаждения: температура снижена ниже 35,9°С, выражено общее беспокойство ребенка, кожные по­кровы бледные с синюшным оттенком, холодные на ощупь брадикардия, брадипноэ.

Неотложная помощь при переохлаждении:

Вынуть ребенка из кроватки, провести горячую ванну с температурой воды 38-39°С продолжительность - 5-7 минут, после чего ребенка тщательно обсушить теплой пеленкой и запеленать в подогретое белье, уложить в кроватку и обло­жить с трех сторон грелками (температуру воздуха в поме­щении довести до 25-26° С).

Каждые два часа проводить термометрию тела.

При проведении оксигенотерапии необходимо обеспе­чить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислоро­да, продолжительность оксигенации подбирается индивиду­ально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24°С. Оксигенотерапия проводится с помо­щью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной па­латки.

Особенности вскармливания недоношенных детей.

Одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей является обеспечение его рациональ­ным вскармливанием, адекватным состоянию. Женское мо­локо является оптимальной пищей для недоношенного ре­бенка. Появление молока у мамы часто запаздывает, а по­требность недоношенного ребенка в белковой пище велика, при отсутствии противопоказаний со стороны младенца нуж­но на короткое время, но постоянно прикладывать его к гру­ди для стимуляции лактации. Необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармлива­ния.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность.

Выбор способа кормления зависит от гестационного воз­раста ребенка. Важно следить за тем, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.

Способы кормления:

1. Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения (прикладывать к груди или кормить из бутылочки). Для профилактики переутомле­ния целесообразно применять накладки на грудные соски матери, а при кормлении из бутылочки – использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилиям ребенка.

2. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить из ложечки.

3. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси (Хумана-О, Фрисопре, Энфалак, Ненатал, Алпрем, Детолакт-ММ, Новолакт и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.

4. Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через назо- или орогастральный зонд (предпочтительнее последний, так как введение зонда через нос вызывает затруднение дыхания). Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение моло­ка необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфъюзоры (автоматические дозаторы «Лине- омат» и др.), при их отсутствии можно использовать сте­рильные шприцы и капельницы.

5. Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением центральной нервной системы назначается парентераль­ное питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со 2-го дня переходят на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, ка­лия, витаминов, микроэлементов, жировых эмульсий.

Возможные проблемы ребенка при энтеральном способе кормления: срыгивание, рвота, вздутие живота. Если при мо­ниторинге за недоношенным ребенком отмечаются данные явления, то это служит показанием к отмене принятого спо­соба питания.

Потенциальные проблемы ребенка при парентеральном питании.

1. Осложнения, связанные с применением катетера: пневмо­торакс, перфорация сосудов, тромбозы и эмболии, повреж­дение и инфицирование окружающих тканей, сепсис.

2. Нарушение водно-солевого баланса (из-за несовершенства функциональных систем организма).

3. Перегрузка объемом вводимых растворов (из-за сложно­сти расчетов и коррекции водно-солевого баланса).

Существуют различные методики расчета питания для недоношенных детей:

1. Формула Ромелля определяет суточное количество пищи в первые 10 дней жизни:

(10+n) x m : 100

где n - число дней жизни, m - масса ребенка в граммах, с 11 дня суточная потребность в молоке составля­ет 1/7 массы тела, а к концу первого месяца -1/5 массы тела.

2. Калорийный метод расчета предполагает расчет пита­ния в килокалориях, исходя из суточной потребности (10 ккал/кг/сутки). Количество молока, необходимое недоно­шенному ребенку на первые 10 дней жизни, рассчитывают по формуле: 10 ккал х на массу тела (кг) х на сутки жизни. С 14 дня жизни дети должны получать 100-120 ккал/кг/сутки, с 21 дня - 140, с 4-5 месяцев до года - 130 ккал/кг/сутки. Калорий­ность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива 140 ккал). Физиологическая кратность кормления недоно­шенных детей составляет 7-8 раз, глубоко недоношенных - до 10 раз в сутки. При смешанном и искусственном вскарм­ливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг/сутки.

Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.

Лечение недоношенных детей проводится с учетом их анатомо-физиологических отклонений. Отклонения, не вы­ходящие за рамки «физиологических», не нуждаются в меди­каментозной коррекции. В то же время, для предупреждения развития и лечения некоторых патологических состояний (гемолитическая болезнь, дистресс-синдром, пневмония, сеп­тические состояния и др.) применяется патогенетическая те­рапия.

При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику дви­гательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в пер­вые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребенка. Нельзя вводить не­доношенным детям при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимуществен­ное место введения - средняя треть наружно-боковой по­верхности бедра.

Проблема выхаживания недоношенных детей чрезвы­чайно сложна, однако при создании оптимальных условий жизни все органы и системы начинают ускоренно развивать­ся и в короткие сроки достигают функционального уровня доношенных детей такого же возраста.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара.

1. Масса тела должна быть не менее 2500 г при постоянной динамике.

1. Способность удерживать постоянную температуру тела.

2. Наличие выраженных физиологических рефлексов.

2. Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.