I. Основное акушерское состояние

• срок беременности

• положение плода, его предлежание, позиция, вид (сердцебиение выслушивается при наружном акушерском исследовании с 22-24 недели)

• если женщина в родах выставляется период родов

II. Основная акушерская патология

III. Сопутствующая акушерская патология - из акушерско-гинекологического анамнеза:

ОАА - отягощенный акушерский анамнез - были ли в предыдущих беременностях аборты, мертворождения, гибель плода интранательно, операации кесарева сечения

ОГА - отягощенный гинекологический анамнез - эндометриоз, перфорация матки. В сочетании с ОАА образует ОАГА.

IV. Сопутствующая экстрагенитальная патология - хронический пиелонефрит вне обострения, сахарный диабет, пороки сердца, миопия средней степени

V. Осложнения - раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, несвоевременное излитие (до начала родовой деятельности), внутренняя гипоксия (угрожающая и начавшаяся)

VI. Оперативные вмешательства

перинеотония - разре промежности

перинеорафия - зашивание промежности

наложение акушерских щипцов

АКУШЕРСКИЕ ПОНЯТИЯ

Положение - отношение продольной оси (линия проходит через предмет и делит его на 2 равные части) плода (совпадаетс с позвоночнком) к продольной оси матки

продольное - продольная ось плода совпадает с осью матки

поперечное - продольная ось плода с продольной осью матки образует прямой угол (самое плохое положение)

косое - продольная ось плода обраузется с продольной осью матки острый угол

Вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки

передний - спинка обращена кпереди

задний - обращена кзади (к позвоночнику)

Позиция плода - отношение спинки к левой или правой стенке матки

первая - спинка обращена влево

вторая - спинка обращена вправо

При поперечном и косом положении позиция плода определяется по головке.

Предлежание - отношенеи крупной части плода (голова и ягодицы) ко входу в малый таз

головное - ко входу в малый таз предлежит головка

тазовое - ко входу предлежат ягодицы

При поперечном и косом положении предлежения нет.

Положение - предлежание - вид -позиция

Членорасположение плода - отношение головки, ручек, ножек плода по отношению к туловищу

сгибательное положение головки - головка максимально согнута, подбородок к груди

Ножки к груди, ручками обвивает ножки

разгибательное положение головки - головка не согнута (при узком тазе во время родов, при опухоли щитовижной железы во время беременности)

Вставление головки - отношение стреловидного шва к крестцовому мысу или симфизу

осевое - если стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от крестцового мыса и симфиза

внеосевое - при отклонении стреловидного шва вперед или назад

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ПРИ ВЗЯТИИ ЕЕ НА УЧЕТ В ЖЕНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Заполняется "Индивидуальная карта беременной и родильницы".

• Титульный лист - ФИО, возраст (с 18 до 35), место регистрации и место жительства (чтобы было удобно ходить), социально-бытовые условия

• Жалобы

• Наследственность (сахарный диабет и пр. заболевания, которые передаются по наследству)

• Перенесенные заболевания (в последовательности болезней)

• Были ли операции - какие и в каком году

• Акушерско-гинекологический анемнез

менструальная функция - с какого возраста, как установились, регулярность, цикл, болезненность, кровопотеря, первый день последней менструации

секреторная функция - выделения из половых путей

половая функция - начало половой жизни (инфекции)

детородная функция - кооличество беременностей, чем закончилась и (аборты, выкуидыш, роды, внематочная беременность) как протекали

Объективное исследование

рост

вес

телосложение

состояние органов и систем (пульс, АД, тоны сердца, везикулярное дыхание, живот и тд)

пельвиометрия

индекс Соловьева

ромб Михаэльса

Врач проводит специальное гинекологическое исследование

После опорожнения мочевого пузыря женщина ложится на гинекологическое кресло (если согласна) -

1. осмотр наружных половых органов

2. осмотр с помощью влагалищных зеркал с взятием мазков на степень чистоты (бактериоскопическое исследование), на цитологическое исследование, на ПЦР-даигностику (скрытые инфекции)

3. двурочное влагалищное исследование

постановка диагноза: беременность ... недель

Наблюдение за беременной в ЖК

Акушерка борется за раннюю явку беременной - взятие беременной на учет до 12 недель.

При взятии на учет беременной назначается обследование:

• ОАК

• Кровь на RW, ВИЧ, гепатит В и С

• Биохимический АК

• Кровь на сахар

• Кровь на группу и резус-принадлежность

• Кровь на онко-маркеры (есть ли онкологическая настороженность)

• Кровь на torh-инфекции - токсоплазмоз, бруцеллез

• ОАМ

• кал на яйце-глист

• Мазок на бактериоскопическое исследование

• Мазок на цитологическое исследование

• ПЦР-диагностика (на скрытые инфекции)

• УЗИ органов малого таза - определяют срок беременности

• Консультации специалистов - стоматолог, ЛОР (для санации полости рта), окулиста (исследование глазного дна, так как в родах может произйти отслойка сетчатки), терапевт - в последнюю очередь. Кардиолог, хирург, травматолог, невропатолог - по показаниям.

Обследование нужно пройти за 10 дней. Последюющий прием назначают через 10 дней.

Посещение ЖК

До декретного отпуска 1 раз в 2 недели

После декретного отпуска (в 30 недель) - 1 раз в неделю

При каждой явке происходит следующее обследование беременной

• взвешивание и определение прибавки веса (в одно и тоже время, в одной и той же одежде). В норме женщина прибавляет 10-12 кг за беременность. В норме прибавка веса за неделю 300-350 гр.

• жалобы беременной (в первую половину - сонливость, тошнота,перепады настроения во вторую (не должно быть жалоб при норме)- запоры, частое мочеиспускание, утомляемость).

• оценка кожных покровов и видимых слизистых - обычной окраски, бледыне (при анемии)

• подсчет пульса и измерение АД на обеих руках

• лежа на кушетке проводят

оценку состояния матки - в тонусе или в нормо-тонусе (мягкая), положение плода

наружное акушерское исследование (с 24 недели, когда возможна пальпация частей плода)

измерение окружности живота и высоты дна матки (с 12 недель, как матка выходит из лона)

16 нед - 6 см

20 нед - 12-14 см

24 нед - 20 см

28 нед - 24-26 см

32 нед - 28-30 см

36 нед - 32-34 см

40 нед - 28-30 см

выслушивание сердцебиения плода (не ранее 22 недели)

• оценка функции кишечника и мочевого пузыря

• выделения из половых путей

В конце каждого приема выставляется диагноз: беременность 8-9 недель.

Назначения

ОАМ. Перед каждым прием беременная сдает ОАМ!

беседа о питании и режиме

следующая явка (через 2 недели).

Обследование беременной при выходе в декретный отпуск по беременности и родам. Отпуск выдается в 30 недель, при многоплодии - в 28. Отпуск выдают на 140 календарных дней (194 дня при многоплодии). В декрет уходят после прослушивания курса психо-профилактической подготовки к родам.

При осложненияих в родах (кесарево, поздние гестозы и тд) отпуск после увеличивается.

ОАК

ОАМ

Кровь на RW, ВИЧ, гепатит В и С

Мазок на бакисследование

Консультация терапевта

УЗИ

Кровь на титр антител при резус-конфликте - сдается 1 раз в месяц. Также при отрицательном резусе кровь на резус-фактор сдает отец ребенка.

Заполняется и выдается на руки обменная карта (состоит из 3 корешков).

УЗИ делают 4 раза:

при постановке на учет

в 15-16 недель для опеределения пороков развития (скрининговое узи, проводится в специальном центре)

в 30 недель перед выходом в декрет

в 34-36 недель.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

Срок беременности рассчитывают:

• от первого дня последней менструации - самый важный параметр

• по влагалищному исследованию, где определяется форма и величина матки.

• данные УЗИ - размеры плода, развитие органов, зрелость плаценты и тп. Самый достоверный способ

• от дня активного шевеления плода (20 неделя у первородящих, 18 неделя - у повторнородящих)

• объективное исследованию - по высоте стояния дна матки и окружности живота.

• выдача декретного опуска

выслушивание сердцебиения плода (не менее 22 неделя) - диагностика поздних сроков

пальпация головки плода (не менее 24 неделя) - диагностика поздних сроков

Срок беременности определяется по группе параметров.

Срок родов определяют по формуле Негеля: первый день последней менструации минус 3 месяца плюс 1 неделя.

Дополнительное обследование во время беременности

Проводят скриниг-тесты для опеределния уровня альфа-фетопротеина, который опеределяет врожденные заболевания плода и осложнения течений беременности.

Норма альфа-фетопротеина

15 нед - 26 нг/мл

16 нед - 31 нг/мл

17 нед - 40 нг/мл

18 нед - 44 нг/мл

Увеличение показателей бывает при пороках развития плода, патоологическом течении беременности (угроза прерывания беременности, резус-конфликт, многоплодие).

Уменьшение показателей бывает при синдроме Дауна.

РОДЫ

Предвестники родов. Механизм наступления родов. Периоды родов. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Роды - это физиологический процесс, в результате которого происходит изгнание из полости матки плода, последа и околоплодных вод.

Важнейшие гормоны, определяющие течение родов - эстрогены, окситоцин, простогландины (синтезируются в децидуальной оболочке), кортикостероиды (концентрация их максимальная в день родов).

Окситоцин, как фетальныый, так и материнский является источником синтеза простогландинов, которые, в свою очередь, повышают потенцию окситоцина и вызывают дилатацию шейки матки.

Причины наступления

К родам приводят множество взаимосвязанных факторов:

1. нервно-рефлекторные - возбудимость коры головного мозга уменьшается, а возбудимость спинного мозга повышается. В коре головного мозга на смену "доминанты беременности" приходит "родовая доминанта". Увеличивается чувствительность нервно-рецепторного аппарата матки к окситацину (сокращает миометрий, так же как и простогландины) и другим активным веществам.

2. гормональные - происходит повышенная выработка эстрогенов (эстрадиол, эстриол, эстрон) фетоплацентарным комплексом (плацента и желтое тело до 12-14 недель, пока не будет сформирована плацента) и снятие прогестеронового блока (больше вырабатывается эстрогенов).

3. нейро-гуморальные - в организме вырабатывается большое количество БАВ -окситоцин, серотонин, простогландины, катахоламины, хинины и др., которые способствуют сокращению мускулатуры матки (повышается чувствительность альфа-рецепторов)

4. биоэнергетические - в конце беременности происходит увеличенный синтез сократительного белка - актомиозина, гликогена, АТФ, фосфорных соединений, кальция, магния, железа, цинка, которые способствуют началу родовой деятельности.

5. метаболические и трофические - плацента к концу беременности стареет, в ней происходят дегенеративные процессы, усиливается двигательная активность плода, окислительно-восстановительные процессы.

Различают 3 степени зрелости пплаценты. Это выявляется на УЗИ

6. механические - созревание плода, увеличение его двигательной активности, уменьшение околоплодных вод. Это раздражает матку и вызвает еее сокращение.

Предвестники родов (прелиминарный период)

Это изменения в организме женщины, которые происходят за 2-3 недели до родов и говорят о скором наступлении родов.

1. Ноющие боли в низу живота и в пояснице нерегулярного характера - сокращения Брекстона-Гикса. Этого может и не быть, так как порог болевой чувствительностти разный.

2. Шейка матки готовится к родам, становится "зрелой". Из цервикального канала отходит вязкая слизистая пробка - пробка Кристеллера.

3. Дно матки опускается, головка плода прижимается ко входу в малый таз, женщине становится легче дышать.

4. Выпячивание пупка (плод большой, матка тоже, они давят на переднюю брюшную стенку)

5. Усиление двигательной активности плода.

6. Уменьшение количества околоплодных вод - за счет резорбции вод становится на 200-300 гр меньше (чтобы плод сильнее прижимался к матке и раздражел ее) - по УЗИ и окружности живота.

Признаки готовности к родам