Розділ 8

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформа­цію

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Перевірити придатність гірчични­ків: гірчиця не повинна обсипатися з паперу і мати специфічний (різкий) запах. Під час використання гірчич­ників, виготовлених за іншими тех­нологіями (наприклад, пакетована гірчиця), п. 3 виключається

Забезпечується ефективність процедури.

Після змочування придат­них гірчичників відразу з'являється гострий харак­терний запах

4. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури

5. Налити в лоток гарячу (40—45 °С) воду

Якщо температура нижча, ефірна гірчична олія не виді­ляється, якщо вища, руйну­ється

6. Опустити узголів'я. Допомогти пацієнту лягти на живіт (якщо гір­чичники накладають на спину) і попросити його обхопити руками подушку. Голова повернута набік

Забезпечується правильне положення хребта

Етапи

Обґрунтування

Виконання процедури

1. Змочити гірчичник гарячою водою, дати їй стекти. Щільно прикласти його до шкіри тим боком, на якому гірчиця

Забезпечується виділення ефірної олії та дія на шкіру

2. Повторити п. 1, розміщуючи потрібну кількість гірчичників

Забезпечується проведення процедури

3. Вкрити пацієнта пелюшкою, потім ковдрою

Виключається переохолод-

Забезпечується збері­гання тепла

4. У разі появи стійкої гіперемії зняти гірчичники через 5—15 хв і покласти їх у лоток для використаних матері­алів

Час, необхідний для забезпе­чення рефлекторної дії

5. Змочити серветку в теплій воді і зняти зі шкіри залишки гірчиці

Запобігання хімічному опіку шкіри

6. Витерти шкіру насухо. Допомогти пацієнту одягти спідню білизну, вкрити ковдрою і попередити, щоб він залишався в ліжку ще не менше ніж 20—30 хв

Зберігається ефект від про­цедури і забезпечується необхідний відпочинок після процедури

Закінчення процедури

1. Викинути гірчичники. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

2. Зробити позначку про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідній документації

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обгрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її про­ведення

Забезпечується право паці­єнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці

2. Вимити і висушити руки

Забезпечується інфекційна безпека

3. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури

4.Зняти сорочку

Забезпечується проведення процедури і виключається небезпека займання одягу

5. Опустити узголів'я, допомогти пацієнту лягти на живіт (якщо банки ставлять на спину) і запропонувати йому повернути голову набік, руками обхопити подушку

Поза забезпечує надійне прилипання банок. Забезпечується правильне положення хребта

6. Довге волосся пацієнта (пацієнтки) на голові прикрити пелюшкою

Забезпечується безпечне лікарняне середовище

7. Нанести на шкіру пацієнта тонким шаром вазелін. Зняти залишки вазе­ліну з рук

Підвищується еластичність шкіри

8. Зробити цупкий гніт із вати і надійно закріпити його корнцангом

Забезпечується безпечне лікарняне середовище

Виконання процедури

1. Змочити гніт спиртом, залишки спирту відтиснути, флакон закрити кришкою і відставити вбік

Забезпечується безпечне лікарняне середовище

Етапи

Обґрунтування

2. Запалити гніт, у ліву руку (якщо медична сестра правша) взяти 1—2 банки, потім швидким рухом на 0,5—1 с внести в банку палаючий гніт (банку слід тримати недалеко від поверхні тіла) й енергійним рухом прикласти до шкіри. Таким чином поставити всі банки. Примітка: полум'я має лише витіснити повітря з банки, але не розпікати її краї, щоб не допустити опіку шкіри

Забезпечується ефективність процедури, оскільки полум'я розріджує повітря в банці (вакуум), шкіра швидко втя­гується в неї

3. Прикрити хворого пелюшкою, ков­дрою і попросити полежати впродовж 10—15 хв

Досягається лікувальний ефект процедури

4. Вимити і висушити руки

Забезпечується гігієнічний комфорт

Закінчення процедури

1. По черзі зняти банки: однією рукою дещо відхилити банку вбік, а пальцем іншої притиснути шкіру біля краю банки. При цьому в банку потрапляє повітря і вона легко відді­ляється од шкіри

Забезпечується безболісне знімання банок

2. Витерти шкіру серветками

Забезпечується гігієніч­ний комфорт. Знімаються залишки вазеліну зі шкіри

3. Допомогти пацієнту одягтися і попередити, що він зобов'язаний залишатися в ліжку (або в кріслі) ще впродовж 20—30 хв

Досягається максимальний лікувальний ефект

4. Занурити банки в посуд з дезінфек­ційним розчином

Дотримується інфекційна безпека

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

6. Зробити запис про виконання про­цедури, реакцію пацієнта

Забезпечуються документу­вання процедури і послідов­ність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити хворому хід процедури і отримати згоду на її проведення

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Налити гарячу (60 °С) воду в грілку, трохи стиснути її біля горловини, випустивши повітря, і закрутити корок

Дотримується герметичність грілки. Виключається опік шкіри пацієнта

4. Перехилити грілку корком донизу і обгорнути її пелюшкою

Перевіряється герметичність. Не допускається перегрі­вання шкіри

Виконання процедури

1. Покласти грілку на потрібну ділянку тіла. Якщо лікар призначив тривале використання грілки, що 20 хв слід робити 15—20-хвилинну перерву

Запобігається локальне пере­грівання та опік шкіри

2. Зняти грілку

Забезпечується етапність виконання процедури

Закінчення процедури

1. Оглянути шкіру пацієнта в ділянці контакту з грілкою

Забезпечується оцінювання чутливості шкіри: на ній має бути легка гіперемія

2. Продезінфікувати грілку

Дотримується інфекційна безпека

3. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію на неї пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського

догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду

Заохочення пацієнта до

співпраці.

Дотримання прав пацієнта

на інформацію

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Покласти в міхур грудки льоду і залити їх холодною водою

Лід, що тане, підтримує температуру води в межах 10—12 °С. Виключається переохолодження (обморо­ження) шкіри

4. Покласти міхур на горизонтальну поверхню і закрити кришку

Забезпечується герметич­ність. Міхур набуває пласкої форми

Виконання процедури

1. Обгорнути міхур пелюшкою і покласти на потрібну ділянку тіла на 20 хв. Міхур можна залишати (за потреби) на тривалий час, але що 20 хв слід робити перерву на 10—15 хв

Запобігання переохоло­дженню

2. Залежно від танення льоду воду потрібно зливати, а грудки льоду додавати.

Примітка: не можна заморожувати воду в міхурі, оскільки поверхня утворе­ного конгломерату (ущільнення) льоду велика

Досягається максимальний ефект процедури.

Виключається переохолодження і обмороження ділянки тіла

3. Після закінчення процедури воду злити, міхур продезінфікувати

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

2. Зробити запис про виконання про­цедури, реакцію на неї пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення

Заохочення пацієнта до

співпраці.

Дотримання прав пацієнта

на інформацію

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Скласти пелюшку (рушник) у декіль­ка шарів, занурити у холодну воду

Забезпечується послідовність виконання процедури

2. Розправити пелюшку (рушник) і покласти на лоб (тіло) на 2—3 хв

Забезпечується безпосередній контакт холодного компресу зі шкірою: покращується тепловіддача, забезпечується рефлекторна дія через термо-рецептори

3. Зняти пелюшку (рушник) за 2—3 хв і занурити у холодну воду

Не допускається зігрівання

тканини.

Забезпечується ефективність

процедури

4. Іншу пелюшку (рушник) викру­тити і покласти на шкіру на 2—3 хв. Повторювати п. 2—4, змінюючи пелюшки за 2—3 хв

Забезпечується безперерв­ність процедури

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Використані пелюшки помістити у водонепроникний мішок або посу­дину із дезінфекційним розчином

Дотримується інфекційна безпека

2. Висушити шкіру після закінчення процедури

Виключається дискомфорт пацієнта

3. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію на неї пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення

Заохочення пацієнта до

співпраці.

Дотримання прав пацієнта на

інформацію

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Скласти серветку у 8 шарів, змо­чити її у воді (60—70 °С), відтиснути і накласти серветку на шкіру

Забезпечується тепловий ефект (рефлекторна дія)

2. На вологу серветку покласти клейонку (по периметру на 1—2 см більшу за серветку)

Забезпечується зберігання тепла, парниковий ефект

Етапи

Обґрунтування

3. На клейонку покласти шар вати

Забезпечується тепловий ефект

4. Зафіксувати компрес бинтом, дотримуючись правил десмургії

Забезпечується щільний контакт тканини зі шкірою і зберігається тепловий ефект (герметична пов'язка)

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

6. Через 10 хв змінити компрес (трива­лість компресу визначає лікар)

Забезпечується безперервна дія тепла

Закінчення процедури

1. Витерти насухо вологу шкіру і накласти суху пов'язку

Забезпечується тривалість теплового ефекту

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про виконану проце­дуру» реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

3. Відрізати ножицями необхідний (залежно від місця застосування) шматок бинта для компресу і скласти його у 8 шарів. Вирізати клаптик компресного паперу, по периметру на 2 см більший за серветку. Підготу­вати вату по периметру на 2 см більшу за компресний папір

Забезпечується ефективне проведення процедури

4. Скласти шари для компресу на столі, починаючи із зовнішнього шару: знизу — вата, потім компрес­ний папір

Забезпечується ефективність проведення процедури. Забезпечується зігрівальний ефект процедури

5. Налити спирт у мензурку, змочити в ньому серветку, злегка віджати її і покласти на компресний папір. Примітка: у разі накладання компресу на вухо серветку і компресний папір роз­різати в центрі!

Забезпечується ефективність проведення процедури

Виконання процедури

1. Усі шари компресу одночасно покласти на потрібну ділянку тіла. Примітка: не варто накладати компрес на шкіру, змазану йодом

Забезпечується рефлекторна дія через хемо- і терморецеп-тори шкіри за рахунок трива­лої дії

2. Зафіксувати компрес бинтом від­повідно до вимог десмургії так, щоб він щільно прилягав до шкіри, але не обмежував рухів

Забезпечується ефективність проведення процедури

3. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. За 1,5—2 год після накладання компресу, не скидаючи пов'язки, пальцем перевірити ступінь вологості серветки. Закріпити компрес бинтом

Перевірка правильності накладання компресу. Якщо серветка висохла, подальше проведення проце­дури недоцільне

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Зняти компрес у встановлений тер­мін (4—6 год)

Забезпечується послідовність виконання процедури

2. Витерти шкіру в ділянці компресу і накласти суху пов'язку

Запобігання переохоло­дженню.

Подовжується час теплового ефекту

3. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію на неї пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати його згоду

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформа­цію

2. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

3. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення. Підстелити кле­йонку

Виключається напруження м'язів. Забезпечуються ком­форт та інфекційна безпека

4. Обробити шкіру: протерти 70 % розчином етилового спирту ділянку більшу, ніж потрібно для п'явок; стерильними ватними кульками, змоченими у теплій перевареній воді, протерти шкіру до почервоніння, змі­нюючи кульки 2—3 рази

Полегшується початок про­цедури.

Запах мила відлякує п'явок і значно утруднює проведення процедури.

Розширюються судини шкіри, вона стає теплою

Виконання процедури

1. Надіти рукавички

Забезпечується інфекційна безпека

2. Відсадити в медичну банку одну п'явку (якщо п'явки треба ставити на віддалені одна від одної ділянки). Від­садити у банки всі необхідні п'явки (для обмеженої ділянки шкіри)

Виключається контакт п'явки з рукою медсестри

3. Піднести банку до шкіри, пере­вернути догори дном і щільно при­тиснути.

Примітка: якщо п'явки треба ставити по вертикалі, починають з нижньої ділянки

П'явка, опинившись у замкнутому просторі, за 5—10 хв прокусить шкіру і присмокчеться

4. Прийняти банку, щойно п'явка прокусить шкіру і з'являться хвиле­подібні рухи в ЇЇ передній частині

Хвилеподібні рухи п'явки свідчать про те, що вона почала ссати кров

5. Підкласти під задню присоску сте­рильну серветку (якщо п'явка при­кріпилась задньою присоскою до скла банки, її треба акуратно відірвати пальцем або пінцетом)

Виключається присмокту­вання п'явки задньою присо­скою, що може значно зни­зити активність смоктання. Серветка вбирає рідину, що стікає з тіла п'явки

6. Повторити п. 2—5, доки не будуть поставлені всі п'явки

Забезпечується ефективність процедури

Етапи

Обґрунтування

7. Спостерігати за активністю п'явки: якщо вона не рухається, легко про­вести по її поверхні пальцем, це повинно викликати хвилеподібні рухи. Якщо їх немає, п'явку можна зняти, провівши по ній ватною куль­кою, змоченою нашатирним спиртом

Забезпечується ефективність процедури. Різкі запахи від­лякують п'явку

Закінчення процедури

1. Підготувати все необхідне для зні­мання п'явок.

Забезпечується інфекційна безпека і поетапність вико­нання процедури

2. Зняти п'явки, якщо вони були поставлені на 15 хв способом, описа­ним у п. 7

Якщо п'явки поставили на 1 год, вони відпадають самі, тільки-но наситяться кров'ю

3. Розмістити п'явки в посуд із фор­маліном, нашатирним спиртом тощо

Дотримується інфекційна безпека. П'явки не можна використовувати повторно

4. Змінити рукавички

Дотримується інфекційна безпека

5. Обробити шкіру навколо ранки спиртом. Покласти на місце укусів стерильні серветки, використовуючи стерильний пінцет

Дотримується інфекційна безпека

6. Покласти шар вати на серветки

Ймовірні кровотеча (6—ЗО г) і намокання пов'язки

7. Фіксувати серветку і вату бинтом відповідно до правил десмургії. Примітка: якщо бинтування немож­ливе, то на вату треба покласти серветку і зафіксувати її на шкірі лейкопластиром

Дотримується інфекційна безпека

8. Забрати пелюшку у водонепроник­ний мішок

Дотримується інфекційна безпека

9. Після дезінфекції викинути п'явки у каналізацію

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

10. Покласти в посудину з дезінфек­ційним розчином лоток, медичну банку, пінцет

Дотримується інфекційна безпека

11. Зняти рукавички, покласти у посудину з дезінфекційним розчином

Дотримується інфекційна безпека

12. Спостерігати за пов'язкою впродовж доби. У разі намокання пов'язки надіти рукавички, покласти на пов'язку шар вати і знову забинту­вати; зняти рукавички

Повна зміна пов'язки може посилити кровотечу

13. Через добу надіти рукавички, зняти пов'язку, якщо кровотеча зупинена, рану і шкіру навколо неї змастити 70 % розчином етилового спирту. Кров, що спеклася, зняти 3 % розчином пероксиду водню, накласти асептичну пов'язку

Забезпечуються інфекційна безпека і загоювання ранок первинним натягом

14. Зняти рукавички, вимити і вису­шити руки

Дотримується інфекційна безпека

15. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію на неї пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Встановити у пацієнта ознаки і симптоми гіпоксії, а також наявність мокротиння в дихальних шляхах

Гіпоксія може спричинити

тахіаритмію, брадіаритмію і

смерть.

Наявність мокротиння в

дихальних шляхах знижує

ефективність оксигенотерапії

2. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення

Забезпечується право паці­єнта на інформацію

3. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Вставити кінці канюлі в ніздрі пацієнта

Забезпечується надходження кисню у верхні дихальні шляхи

2. За допомогою еластичної пов'язки (фіксатора) для голови зафіксувати канюлю так, щоб вона не спричинила у пацієнта дискомфорт

Забезпечується комфортний стан пацієнта

3. З'єднати носову канюлю з джере­лом зволоженого кисню з потрібною концентрацією і швидкістю подачі кисню

Виключається висихання слизових оболонок носа, рота і дихальних шляхів. Забезпечується необхідна швидкість

4. Забезпечити достатню свободу рухів кисневих трубок і прикріпити їх до одягу

Зменіпується тиск на слизову оболонку в ділянці носових отворів

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

6. Перевіряти стан канюлі кожні 8 год

Забезпечується впевненість у прохідності канюлі і надхо­дженні кисню

7. Спостерігати за тим, щоб зволо­жувальна посудина була постійно повною

Виключається вдихання незволоженого кисню і ускладнення оксигенотерапії

8. Оглядати слизову оболонку носа і вушні раковини пацієнта для вияв­лення можливих подразнень

Оксигенотерапія може при­звести до висихання слизової оболонки носа. Тиск трубки канюлі або еластичної стрічки на вушні раковини може спричинити подразнення шкіри

9. Що 8 год перевіряти швидкість подачі кисню і його концентрацію

Забезпечується призначена лікарем швидкість подачі кисню і його концентрація

Закінчення процедури

1. Провести підсумкове оцінювання стану пацієнта для виявлення змен­шення симптомів гіпоксії

Підтверджується позитивна динаміка, тобто ознаки змен­шення гіпоксії

2. Зазначити спосіб і швидкість подачі кисню, концентрацію, реакцію пацієнта і оцінити результати проце­дури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Встановити у пацієнта ознаки і симптоми гіпоксії і наявність мокро­тиння в дихальних шляхах

Гіпоксія може спричинити тахіаритмію, брадіаритмію та смерть. Наявність мокро­тиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксиге­нотерапії

2. Пояснити пацієнту (коли це мож­ливо) чи його близьким мету оксиге­нотерапії, наслідки процедури і отри­мати згоду на її проведення

Забезпечується право паці­єнта на інформацію

3. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Відкрити упаковку, вийняти кате­тер і змочити його стерильним гліце­рином

Запобігається травмування слизової оболонки носа

2. Увести катетер у нижній носовий хід на глибину, рівну відстані від вушної часточки до крил носа

Забезпечується надходження кисню у верхні дихальні шляхи

3. Зафіксувати катетер лейкопласти­рем так, щоб він не випав з носа і вод­ночас не викликав дискомфорт

Забезпечується комфортний стан пацієнта

4. Прикріпити катетер до джерела зволожування кисню із заданими концентрацією та швидкістю подачі

Виключається висихання слизових оболонок носа і дихальних шляхів

5. Забезпечити достатню свободу руху катетера і кисневих трубок і пришпи­лити їх до одягу

Зменшується тиск на слизову оболонку носа. Пацієнт може повертати голову без ризику видалити катетер

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

2. Перевіряти стан катетера кожні 8 год

Забезпечується впевненість у правильному функціонуванні катетера

3. Спостерігати за тим, щоб посу­дина для зволоження була повсякчас новою

Запобігається вдихання незволоженого кисню

4. Що 8 год перевіряти швидкість подачі кисню і його концентрацію

Забезпечується призначена лікарем швидкість подачі кисню і його концентрація

Закінчення процедури

1. Підсумково оцінити стан пацієнта для виявлення зменшення симптомів гіпоксії

Підтверджується позитивна динаміка, тобто ознаки змен­шення гіпоксії

2. Зазначити спосіб і швидкість подачі кисню, концентрацію, реакцію пацієнта й оцінити результати проце­дури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Надати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Попросити пацієнта сісти або лягти (допомогти)

Забезпечується проведення процедури

2. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу за допо­могою серветки

Створюються умови для потрапляння лікарської речо­вини на слизову оболонку носа

3. Набрати в піпетку лікарську речо­вину

—

4. Попросити хворого трішки заки­нути голову, нахиливши її до правого плеча

Забезпечується правильне положення голови для вве­дення лікарської речовини в ліву половину носа

Етапи

Обґрунтування

5. Дещо підняти кінчик носа пацієнта

Створюються умови для потрапляння лікарської речо­вини в носову порожнину

6. Закрапати в одну ніздрю 3 краплі лікарської речовини

Забезпечується введення лікарської речовини

7. Попросити хворого притиснути пальцями крило носа до перегородки і зробити легенькі колові рухи

Створюються умови для кра­щого розподілення і всмокту­вання лікарської речовини в носовій порожнині

8. Повторити п. 7—9 для введення крапель в іншу ніздрю

—

9. Занурити піпетку в дезінфекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Зняти маску, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про введення лікар­ської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Надати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

Етапи

Обґрунтування

3. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

6. Попросити хворого звільнити носову порожнину від слизу за допо­могою серветки

Створюються умови для про­ходження олійних крапель через носову порожнину

7. Попросити пацієнта сісти або лягти і трохи закинути голову

Створюються умови для потрапляння олійного роз­чину на задню стінку глотки

8. Набрати в піпетку олійний розчин

—

9. Закрапати в кожну ніздрю по 5—6 крапель

Уведення лікарського засобу

10. Попросити пацієнта полежати декілька хвилин

Необхідний час для потра­пляння олійного розчину на задню стінку глотки

11. Дізнатися у пацієнта, чи відчуває він смак крапель

Смак відчувається в разі потра­пляння олійного розчину на задню стінку глотки

Закінчення процедури

1. Занурити піпетку в дезінфекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

2. Допомогти пацієнту сісти, запи­тати про самопочуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

3. Зняти маску. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис у журналі про вве­дення лікарського засобу і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Надати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу за допо­могою серветки

Створюються умови для ефек­тивної дії лікарського препа­рату. Профілактика інфіку­вання середнього вуха

2. Попросити пацієнта сісти і трохи закинути голову

Полегшується введення турунди

3. Нанести на 2 ватні турунди по 0,5— 0,7 см мазі; покласти їх у лоток

—

4. Трохи підняти кінчик носа паці­єнта

Полегшується введення турунди

5. Увести турунду обертальними рухами в нижній носовий хід з одного боку на 2—3 хв

Нанесення мазі на слизову оболонку носа

6. Витягти турунду і занурити її в дезінфекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

7. Повторити п. 6—8 для введення мазі в другу половину носа

Турунди вводять почергово, щоб не ускладнити дихання пацієнта

Етапи

Обґрунтування

8. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

Закінчення процедури

1. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

2. Зробити запис про введення лікар­ського засобу і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Надати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке й ефек­тивне проведення процедури

5. Вимити руки, надіти маску, гумові рукавички

Дотримується інфекційна безпека

6. Перевірити термін придатності

крапель.

Примітка: перед застосуванням їх треба

підігріти до температури тіла

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

7. Протерти руки 70 % розчином ети­лового спирту

Дотримується інфекційна безпека

8. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, злегка відхилити голову назад

Забезпечується правильне положення голови для потра­пляння лікарської речовини на слизову оболонку ока

Виконання процедури

1. У стерильну піпетку набрати кра­плі

2. Стерильною марлевою серветкою відтягніть нижню повіку. Примітка: починати закрапування варто зі здорового ока

Дотримується інфекційна безпека

3. Увести 1—2 краплі лікарської речовини у внутрішній кут ока, не торкаючись вій і повік

Більша кількість не вміщу­ється в кон'юнктивальному мішку

4. Рекомендувати пацієнтові заплю­щити око

Забезпечується рівномірне розподілення ліків

5. Прикласти стерильну марлеву серветку і забрати з повіки залишки препарату

Забезпечується видалення надлишку ліків

6. Повторити п. 2—7 для введення

крапель в інше око.

Примітка: Окремі піпетки для кожного

ока

Виключається інфікування крапель

7. Занурити піпетки, серветки в дезін­фекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про введення лікар­ської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Надати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефек­тивне проведення процедури

5. Вимити руки, надіти маску, гумові рукавички

Дотримується інфекційна безпека

6. Прочитати напис на флаконі чи тюбику з маззю (назва, доза, термін придатності)

Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу

7. Попросити пацієнта зручно сісти і відхилити голову назад

Забезпечується правильне положення голови пацієнта

Виконання процедури

1. На кінчик стерильної очної палички взяти необхідну кількість мазі

Забезпечується виконання процедури

2. Нижню повіку відтягнути трохи вниз і, тримаючи паличку паралельно краю повіки, притулити її до нижньої перехідної складки

Забезпечується виконання процедури

3. Запропонувати пацієнту зімкнути повіки, а паличку обережно вийняти горизонтальним рухом у напрямку скроні, залишаючи мазь за повікою

Забезпечується виконання процедури

4. Прикласти стерильну серветку до ока, легкими рухами пальців погла­дити шкіру повік

Забезпечується рівномірне розподілення мазі

Етапи

Обґрунтування

5. За потреби зняти серветкою залишки мазі

Забезпечується видалення надлишку ліків

6. Занурити очні палички, серветки, ватні тампони в дезінфекційний роз­чин

Дотримується інфекційна безпека

7. Повторити п. 2—6 для закладання мазі в інше око.

Примітка: очні палички окремі для кожного ока. Закладання очної мазі можна здійснити безпосередньо з очного тюбика, рухаючи його у напрямку від внутрішнього до зовнішнього кута ока і обережно видавлюючи мазь на кон'юнктиву нижньої повіки, на її межі з очним яблуком

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про введення лікар­ської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Надати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду хворого на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке й ефективне проведення про­цедури

5. Вимити руки, надіти маску, гумові рукавички

Дотримується інфекційна безпека

6. Перевірити термін придатності

крапель.

Примітка: перед застосуванням

обов'язково підігріти до температури

тіла

Дотримується інфекційна безпека.

Холодні краплі можуть спричи­нити запаморочення, блювання

7. Протерти руки 70 % розчином ети­лового спирту

Дотримується інфекційна безпека

8. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха, відтягнути вушну раковину трохи назад і вгору

Забезпечуються правильне положення голови і випрям­лення зовнішнього слухового ходу для потрапляння лікар­ської речовини у вухо

Виконання процедури

1. У стерильну піпетку набрати краплі

Забезпечується виконання процедури

2. Закрапати 4—6 крапель лікар­ського розчину у вухо

Введення лікарської речо­вини

Етапи

Обґрунтування

3. Запропонувати пацієнту затримати краплі 5—10 хв

Забезпечується лікувальна дія засобу

4. Нахилити голову в бік хворого вуха, щоб із вуха витекли залишки ліків

Забезпечується видалення залишків ліків

5. Здійснити туалет вушної раковини

Забезпечується дотримання гігієни

6. Закласти у слуховий хід стериль­ний ватний тампон

Забезпечується висушування слухового ходу

7. Занурити піпетки, серветки, ватні тампони у дезінфекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

8. Повторити п. 2—7 для введення

крапель в інше вухо.

Примітка: Піпетки окремі для кожного

вуха

Дотримується інфекційна

безпека.

Виключається інфікування

крапель

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про введення лікар­ської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсесетринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Надати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

2. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

3. Вимити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Уважно прочитати листок призна­чень пацієнта і напис на упаковці з ліками (назва, термін придатності)

Виключається помилкове вживання іншого лікарського засобу

2. Рідкий лікарський засіб (настій, відвар, мікстура) налити в мензурку, яку тримають на рівні очей

Забезпечується виконання процедури

3. Спиртову настойку накрапати в мензурку піпеткою і розвести перева­реною водою

Запобігається подразнення слизової оболонки

4. Вживання лікарського засобу через

рот.

Примітка:

— ліки, що подразнюють слизову оболонку травного каналу, вживають через ЗО хв після їди;

— ліки, які підвищують апетит, — до їди;

— ліки, які поліпшують травлення, — під час їди;

— снодійні ліки — за ЗО хв до сну.

Запропонувати пацієнту відкрити рот і покласти таблетку (капсулу) на корінь язика, попросити ковтнути

Етапи

Обґрунтування

таблетку (капсулу). Допомогти паці­єнту сісти в ліжку чи підвести голову і дати випити рідкі лікарські засоби з мензурки

5. Дати пацієнту запити лікарський

засіб водою

Примітка:

— препарати ацетилсаліцилової кисло­ ти, йодумісні — запивають молоком;

— калійумісні препарати — томатним соком;

— ліки, гіркі на смак — підсолодженою водою;

— після вживання ліків, що містять кислоти або препарати заліза, рекомендують прополоскати рот перевареною водою

Полегшується ковтання твердих лікарських форм і прискорюється всмоктування препарату в травному каналі

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Зробити запис про введення лікар­ської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Надати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

2. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права паці­єнта

3. Вимити руки

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Уважно прочитати листок призна­чень пацієнта і напис на упаковці з ліками (назва, доза, термін придат­ності)

Виключається помилкове вживання іншого лікарського засобу

2. Вживання лікарського засобу сублінгвально (під язик). Запропонувати пацієнту відкрити рот і покласти таблетку під язик. Попе­редити пацієнта, щоб не ковтав і не пережовував таблетку, а почекав доки вона повністю розчиниться

Забезпечується швидка дія препарату

3. Попросити хворого затримати слину в роті на 1—2 хв перед тим, як ковтнути. Не їсти і не пити впродовж 20—30 хв

Забезпечується повне засво­єння препарату

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Зробити запис про введення лікар­ської речовини і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Вимити руки. Надіти маску, рука­вички

Забезпечується інфекційна безпека. Виключається кон­такт шкіри рук медсестри з лікарськими засобами

2. Прочитати напис на флаконі (назва, доза, термін придатності)

Виключення помилкового введення іншого лікарського засобу

Виконання процедури

1. Відкрити нестерильним пінцетом алюмінієву кришку в центрі

Забезпечується доступ до гумового корка. Виключа­ється пошкодження голки

2. Обробити ватою, що змочена спир­том, гумовий корок

Зменшується обсіменіння (дисемінація) на корку

3. Набрати в шприц необхідну кіль­кість розчинника для однієї дози лікарського засобу (1 мл на 100000 ОД). Якщо ампули з розчинником додаються до флакона з порошком, потрібно використовувати одну з них

Кількість рідини, необхідна для розчинення порошку, зазначена в анотації до пре­парату. Неправильно обраний розчинник може спричинити алергійну реакцію

4. Гумовий корок флакона з порош­ком проколоти голкою, що з'єднана зі шприцом, в якому набраний потріб­ний розчинник

Умови для введення розчин­ника у флакон. Використовувати розчинник, рекомендований до певного препарату

Етапи

Обґрунтування

5. Ввести у флакон розчинник у необ­хідній кількості

Забезпечується лікувальна концентрація

6. Зняти флакон разом з голкою з під-голкового конуса і, струснувши фла­кон, домогтися повного розчинення порошку

Забезпечується повне розчи­нення порошку

7. Надіти голку з флаконом на підгол-ковий конус

Умови для забору вмісту із флакона

8. Підняти флакон догори дном і набрати вміст флакона або його час­тину в шприц

9. Зняти флакон разом з голкою з під-голкового конуса

Від'єднання порожнього фла­кона

10. Надіти і закріпити на підголко-вому конусі голку для ін'єкції

Для внутрішньом'язових ін'єкцій голку підбирають залежно від товщини під­шкірної жирової клітковини пацієнта і місця ін'єкції

11. Випустити через голку 1—2 краплі розчину

Перевірка прохідності голки для ін'єкцій. Виключається забруднення навколишнього середовища. Зменшується ризик алергійної реакції у медсестри

Закінчення процедури

Покласти у стерильний лоток шприц, ватні кульки, змочені спиртом, накрити лоток стерильною сервет­кою.

У разі використання одноразового шприца замість лотка беруть упа­ковку від шприца. На голку надіва­ють ковпачок, дотримуючись правил безпеки. Шприц із закритою голкою і ватні кульки, змочені спиртом, кла­дуть в упаковку

Підготовка до ін'єкції. Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Вимити руки. Надіти маску, рука­вички

Дотримується інфекційна безпека

2. Уважно прочитати напис на упа­ковці і на ампулі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком при­значення

Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу

3. Постукати по шийці ампули, пере­міщаючи ліки донизу

Збереження повної дози

Виконання процедури

1. Пилочкою надпиляти шийку ампули (в місці розширення)

Створення умов для забору ліків

2. Обробити шийку ампули стериль­ною ватною кулькою, змоченою спир­том

Дотримується інфекційна безпека

3. У напрямку від себе за допомогою стерильної ватної кульки відломити шийку ампули

Виключається поранення шкіри склом

4. Розмістити відкриту ампулу між II і III пальцями лівої руки

Забезпечує зручність вико­нання

5. Взяти шприц і ввести голку в ампулу (не торкаючись її зовнішніх стінок)

Дотримується інфекційна безпека

6. Зафіксувати шприц І і V, а муфту голки IV пальцями іншої руки

Дотримується міцне з'єднання голки зі шприцом

7. Підняти ампулу догори дном і запо­внити шприц ліками, відтягуючи поршень правою рукою

Етапи

Обґрунтування

8. Використану ампулу викинути в ящик для сміття

Виключається поранення шкіри склом

9. Замінити використану голку на голку для ін'єкції

Дотримується інфекційна безпека

10. Випустити повітря зі шприца та перевірити, чи правильно набрали призначену дозу

Перевірка прохідності голки

Закінчення процедури

Надіти на голку ковпачок і покласти шприц та стерильні ватні кульки у стерильний лоток чи в упаковку

Забезпечуються підготовка до

ін'єкції.

Дотримується інфекційна

безпека

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції. Отримати згоду на її проведення

Встановлення контакту з

пацієнтом.

Дотримується право пацієнта

на інформацію

2. Уточнити індивідуальну чутливість до антибіотика

Запобігання розвитку усклад­нень

Етапи

Обґрунтування

3. Підготувати необхідне оснащення

Дотримується ефективне виконання процедури

4. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником і обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

5. Надіти маску і рукавички

Дотримується інфекційна безпека

6. Уважно прочитати напис на упа­ковці і на флаконі(назва, доза, термін придатності), звірити з листком при­значення

Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу

Виконання процедури

1. Розвести антибіотик (див. проце­дуру 9.9):

— якщо у флаконі 1 000 000 ОД ан­ тибіотика, увести у флакон 10 мл розчинника — стандартне розве­ дення (в 1 мл — 100 000 ОД);

— набрати в 10 мл шприц 1 мл анти­ біотика стандартного розведення і покласти в стерильний лоток для подальшого парентерального вве­ дення;

— у флакон (з 1 мл стандартного роз­ ведення) увести 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (в 1 мл — 10 00 ОД). Підписати "для проби";

— набрати в 1 мл шприц 0,5 мл із флакона "для проби" (0,1 мл — 1000 ОД).

Примітка: при постановці проби для розведення антибіотиків взяти ізотоніч­ний розчин натрію хлориду чи воду для ін'єкцій

Забезпечується виконання процедури

2. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець (за потреби можна виконувати процедуру в положенні пацієнта лежачи), звільнити руку

Забезпечується зручне та пра­вильне положення руки

Етапи

Обґрунтування

до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонею догори на тверду основу

3. Визначити місце ін'єкції у середній третині передпліччя

Забезпечується правильне виконання процедури

4. Двічі обробити місце ін'єкції сте­рильними ватними кульками, змо­ченими у 70 % розчині етилового спирту. Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу, зафіксувати шкіру

Дотримується інфекційна безпека

5. Ввести голку у шкіру зрізом догори під кутом 15° так, щоб занурився тільки її зріз. Обережно відпустити ліву руку

Створюються умови для ефективного виконання про­цедури

6. Ввести 0,1 мл препарату. При пра­вильному введенні на місці ін'єкції утвориться інфільтрат, що нагадує лимонну кірочку

Забезпечується правильне дозування

7. Після введення препарату вийняти

голку, ватку до голки під час

виймання не прикладати.

Сухою стерильною ватною кулькою

злегка зняти залишки лікарського

препарату

Забезпечується ефективне виконання процедури

8. Порекомендувати пацієнту впро­довж 20 хв не ховати під одяг місце ін'єкції і з'явитися для оцінки результату через вказаний час

Забезпечується достовірність оцінювання результату

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Запобігання розвитку усклад­нень

2. Результати проби перевірити за 20 хв

Запобігання розвитку усклад­нень

3. Покласти використані ватні кульки і шприц у ємкість для дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

4. Зняти і продезінфікувати маску, рукавички. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Зробити запис про проведення про­цедури

Забезпечується докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Заохочення пацієнта до співпраці

2. Падати пацієнтові інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду пацієнта на прове­дення процедури

Дотримуються права пацієнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке й ефективне проведення про­цедури

5. Вимити руки, надіти маску, гумові рукавички

Дотримання умов стериль­ності

6. Звірити напис на упаковці з лист­ком призначення (назва, концентра­ція, кількість, термін придатності)

Запобігання помилковому введенню ліків. Правильність дозування

Етапи

Обґрунтування

Виконання процедури

1. Набрати у стерильний туберкуліновий шприц 0,2 мл (2 дози) туберкуліну

Під час перевірки прохідності голки і видаленні повітря витрачається 0,1 мл

2. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець, звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покла­сти її долонею догори на тверду основу

Забезпечується правильне положення руки

3. Двічі обробити місце ін'єкції (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) стерильними ватними кульками, змоченими 70 % розчином етилового спирту

Дотримується інфекційна безпека

4. Після висихання шкіри лівою рукою знизу обхопити передпліччя пацієнта

Забезпечується фіксація шкіри

5. Увести голку зрізом догори під кутом 15° у шкіру так, щоб занурився лише її зріз

Забезпечується проникнення голки у шкіру

6. Обережно відпустити ліву руку

Зменшується натягнення шкіри

7. Ввести 0,1 мл туберкуліну (1 доза). При правильному введенні на місці ін'єкції утворюється твердий інфільтрат білуватого кольору

Забезпечується правильне дозування і введення тубер­куліну

8. Вийняти голку, не притискаючи ваткою

Запобігається витискання ліків

9. Зняти залишки туберкуліну сухою стерильною ватною кулькою Примітка:

— порекомендувати пацієнту не одягати одяг, що подразнює шкіру;

— не зволожувати передпліччя;

— результат проби треба перевірити за 72год

Дотримується інфекційна безпека, створюються умови для достовірного оцінювання результату

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Визначення реакції пацієнта на процедуру

2. Покласти використані ватні кульки і шприц у ємкість для дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти і продезінфікувати маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про проведення проби Манту і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Психологічно підготувати хворого до маніпуляції

Встановлення контакту з пацієнтом

2. Отримати згоду на її проведення

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату

Профілактика ускладнень

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури

5. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником і обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

6. Надіти маску і рукавички

Дотримується інфекційна безпека

7. Звірити напис на упаковці з лист­ком призначення (назва, концентра­ція, кількість, термін придатності)

Запобігається помилкове введення ліків, правильність дозування

Виконання процедури

1. Підготувати інсуліновий шприц і флакон з інсуліном до виконання ін'єкції.

Пам'ятайте!

Доза інсуліну повинна бути набрана точно!

Етапи

Обґрунтування

Набрати інсулін із флакона (після протирання гумової кришки спиртом дати йому висохнути) відповідно до призначеної дози, враховуючи, що в 1 мл міститься 40 ОД інсуліну

Передозування може спри­чинити зниження вмісту глюкози в крові — гіпогліке­мічна кома.

Недостатнє введення інсуліну може спричинити діабетичну кому

2. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення

Забезпечується виконання процедури

3. Двічі протерти місце ін'єкції ват­ними кульками, змоченими в спирті, дати спирту висохнути

Дотримується інфекційна безпека, ефективне вико­нання процедури, оскільки спирт інактивує інсулін

4. Обробити руки спиртом

Дотримується інфекційна безпека

5. Видалити залишки повітря зі шприца

Забезпечується профілактика ускладнення

6. Захопити І і II пальцями лівої руки шкіру з підшкірною жировою клітко­виною у ділянці ін'єкції

Запам'ятайте!

Місце введення інсуліну важ­ливо щоразу змінювати, тому що постійні введення пре­парату в одне й те саме місце можуть спричинити усклад­нення, наприклад, жирову дистрофію підшкірної жирової клітковини — ліподистрофія

7. Увести в основу утвореної складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30—45°

Забезпечується дотримання методики введення

8. Відпустити складку і повільно ввести ліки

Забезпечується дотримання методики введення

9. Прикласти суху стерильну ватну кульку до місця ін'єкції

Дотримується інфекційна безпека

10. Витягнути швидким рухом голку

Забезпечується зменшення болю

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його самопочуття

Запобігання розвитку усклад­нення

2. Покласти використані ватні кульки та шприц у ємкість для дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти і продезінфікувати маску, рукавички. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про проведення про­цедури

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції

Встановлення контакту з пацієнтом

2. Отримати згоду на її проведення. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату

Дотримується право пацієнта на інформацію. Профілактика ускладнення

Етапи

Обґрунтування

3. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури

4. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником і обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

5. Звірити напис на упаковці з лист­ком призначення (назва, концентра­ція, кількість, термін придатності)

Запобігання помилковому введенню ліків, правильність дозування

6. Надіти маску і рукавички

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Підігріти ампулу з олійним роз­чином на водяній бані до температури 36—37 °С

Запобігання ускладнень

2. Взяти шприц 2—5 мл і голки діаме­тром 0,8—1 мм. Набрати теплий олій­ний розчин із ампули у шприц, зняти голку(див. процедуру 9.10)

Забезпечується підготовка до виконання процедури

3. Запропонувати пацієнту зручно сісти (якщо можливо), звільнити місце ін'єкції від одягу

Забезпечується зручне поло­ження пацієнта

4. Визначити місце ін'єкції (зовнішня поверхня плеча, стегна)

Забезпечується правильність виконання процедури

5. Обробити місце ін'єкції стериль­ними ватними кульками (див. проце­дуру 9.11)

Дотримується інфекційна безпека

6. Лівою рукою взяти шкіру в складку в місці ін'єкції

Забезпечується введення ліків під шкіру

7. Ввести в основу складки голку на 2/3 її довжини під кутом ЗО—45°

Забезпечується введення ліків під шкіру

Етапи

Обґрунтування

8. Після введення голки лівою рукою підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини. Якщо крові у шприці немає, повільно ввести розчин. Якщо кров у шприці є, голку ввести глибше або відтягти її трохи на себе, не виймаючи. Знову перевірити, чи не потрапила голка в просвіт судини

Запобігання розвитку жиро­вої емболії

9. Повільно ввести олійний розчин. Притиснути стерильну ватну кульку, змочену спиртом, до місця ін'єкції і вийняти голку

Дотримується інфекційна безпека

10. Після введення розчину місце ін'єкції добре промасажувати стериль­ною ватною кулькою, змоченою в 70 % розчині етилового спирту. На місце ін'єкції прикласти зігрівальний комп­рес або грілку

Для уникнення постін'єкційних ускладнень.

Забезпечується краще розпо­ділення ліків в підшкірному прошарку

Закінчення процедури

1. Запитати у пацієнта про його само­почуття

Профілактика ускладнень

2. Провести знежирення інструментів у мийному розчині або ополоснути ефіром

Забезпечується видалення залишків олійного розчину

3. Покласти використані ватні кульки та шприц у ємкість для дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

4. Зняти та продезінфікувати маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Зробити запис про проведення процедури

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції

Встановлення контакту з пацієнтом

2. Отримати згоду на її проведення

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату

Профілактика ускладнень

4. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне виконання про­цедури

5. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником і обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

6. Надіти маску і рукавички

Дотримується інфекційна безпека

7. Звірити напис на упаковці з лист­ком призначення (назва, концентра­ція, кількість, термін придатності)

Запобігання помилковому введенню ліків. Правильність дозування

Виконання процедури

1. Підготувати увесь стерильний матеріал і шприц до ін'єкції. Набрати ліки

Забезпечується виконання процедури

Етапи

Обґрунтування

2. Дізнатися у хворого про самопо­чуття

Забезпечується оцінювання стану пацієнта

3. Запропонувати пацієнту лягти на живіт або на бік (за потреби допомогти)

Забезпечується зручність виконання процедури

4. Визначити місце ін'єкції:

— верхньо-зовнішній квадрант сідниці;

— передньо-зовнішня поверхня верхньої третини стегна

Забезпечується правильність виконання процедури

5. Оглянути можливе місце ін'єкції, обережно його пропальпувати

Запобігання розвитку ускладнень

6. Протерти місце ін'єкції почергово ватними кульками, змоченими у спирті

Дотримується інфекційна безпека

7. Протерти спиртом гумові рука­вички

Дотримується інфекційна безпека

8. Видалити із шприца пухирці повітря

Запобігання розвитку ускладнень

9. Тримати підготовлений шприц голкою донизу, розтягнути шкіру на місці ін'єкції. Різким рухом ввести голку перпендикулярно до поверхні шкіри на 2/3 її довжини (під час виконання ін'єкції у верхньо-зовнішній квадрант сідниці)

Забезпечується правильне виконання процедури

10. Підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини (у циліндрі шприца не має бути крові)

Запобігання розвитку ускладнень

11. Повільно ввести ліки, натискаючи на поршень шприца

Забезпечується уникнення неприємних відчуттів

12. Прикласти стерильну ватну кульку до місця ін'єкції і швидким рухом вийняти голку, промасажувати місце ін'єкції

Дотримується інфекційна

безпека.

Зменшуються больові

відчуття.

Покращується розподіл ліків

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Запобігання розвитку усклад­нень

2. Покласти використані ватні кульки та шприц у ємкість для дезін­фекції

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти та продезінфікувати маску, рукавички. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про проведення про­цедури

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етани

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції

Встановлення контакту з пацієнтом

Етапи

Обґрунтування

2. Отримати згоду на її проведення

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

4. Надіти маску і рукавички

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Підготувати увесь стерильний матеріал і шприц до ін'єкції

Забезпечується виконання процедури

2. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Забезпечується оцінювання стану пацієнта

3. Запропонувати йому сісти чи лягти. Визначити місце ін'єкції

Забезпечуються зручні умови для виконання процедури

4. Надітити фартух, за потреби — окуляри

Дотримується інфекційна безпека

5. Передпліччя пацієнта вкласти на тверду основу внутрішньою поверх­нею догори. Під лікоть підкласти гумову подушечку і клейонку

Забезпечуються повне роз­гинання ліктьового суглоба, інфекційна безпека

6. Визначити пульс

Забезпечується оцінювання стану пацієнта

7. Накласти на плече, на 5—7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи сер­ветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору

Створюються умови для вико­нання процедури

8. Перевірити пульс на променевій артерії

Перевірка правильності накладання джгута

9. Попросити пацієнта кілька разів стиснути і розтиснути кулак

Сприяє наповненню вени кров'ю

10. Обрати найнаповненішу вену

Забезпечується ефективне виконання процедури

11. Попросити хворого стиснути кулак

Сприяє наповненню вени кров'ю

Етапи

Обґрунтування

12. Протерти внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками, змоченими у спирті, зняти залишки спирту

Дотримується інфекційна безпека

13. Обробити спиртом гумові рука­вички

Дотримується інфекційна безпека

14. Взяти шприц у праву руку так, щоб II палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца

Забезпечується правильне положення шприца

15.1 пальцем лівої руки відтяг­нути шкіру ліктьового згину вниз у напрямку вени. Зафіксувати вену

Створюються умови для вене­пункції

16. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши "провал", легенько підтягнути поршень до себе, набираючи потрібну кількість крові у шприц

Профілактика ускладнень. Створюється можливість набирання крові

17. Попросити хворого розтиснути кулак і обережно зняти джгут

Забезпечується послідовність виконання процедури

18. Притиснути до місця ін'єкції ватну кульку, змочену у спирті, різким рухом витягнути голку на серветку

Дотримується інфекційна безпека. Зменшення больо­вих відчуттів

19. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3—5 хв

Запобігання виникненню кровотечі

20. Не торкаючись до краю пробірки, обережно випустити кров по її стінці. Закрити пробірку гумовим корком

Запобігання руйнуванню ери­троцитів.

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття. Забрати ватну кульку

Запобігання розвитку усклад­нень

Етапи

Обґрунтування

2. Оформити направлення і відпра­вити кров у лабораторію у контейнері. Примітка: не допускати вкладання бланків направлення у контейнер

Дотримується інфекційна безпека

3. Покласти використані ватні кульки і шприц у ємкість для дезін­фекції

Дотримується інфекційна безпека

4. Зняти і продезінфікувати маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Зробити запис про проведення про­цедури

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції

Встановлення контакту з пацієнтом

Етапи

Обґрунтування

2. Отримати згоду на її проведення

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату

Запобігання розвитку усклад­нень

4. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефек­тивне виконання процедури

5. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником і обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Підготувати увесь стерильний мате­ріал і шприц до виконання ін'єкції

Забезпечується виконання процедури

2. Звірити напис на упаковці з лист­ком призначення (назва, концентра­ція, кількість, термін придатності)

Запобігання помилковому введенню ліків, правильність дозування

3. Набрати у шприц ліки і розчинник з ампул і флакона. Надіти ін'єкційну голку, перевірити її прохідність, поршнем витискаючи повітря зі шприца

Створюються умови для вико­нання процедури

4. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття

Оцінювання стану пацієнта

5. Запропонувати йому сісти чи лягти. Визначити місце ін'єкції

Забезпечується зручність виконання процедури

6. Надіти фартух, маску, стерильні гумові рукавички, за потреби — оку­ляри

Запобігання розвитку профе­сійних ускладнень

7. Передпліччя хворого укласти на тверду основу внутрішньою поверх­нею догори.

Під лікоть підкласти гумову поду­шечку і клейонку

Забезпечується повне розги­нання ліктьового суглоба

8. Визначити пульс

Забезпечується подальше порівняння властивостей пульсу

Етапи

Обґрунтування

9. Накласти на плече, на 5—7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи сер­ветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору

Забезпечується наповнення

вени.

Виключається травмування

шкіри плеча

10. Перевірити пульс на променевій артерії

Забезпечується правильне накладання джгута

11. Попросити хворого кілька разів стиснути і розтиснути кулак

Забезпечується наповнення вени

12. Обрати наповненішу вену

Забезпечується ефективність виконання процедури

13. Попросити пацієнта стиснути кулак

Забезпечується наповнення вени

14. Протерти внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками, змоченими в спирті, зняти залишки спирту

Дотримується інфекційна безпека

15. Обробити спиртом гумові рука­вички

Дотримується інфекційна безпека

16. Узяти шприц у праву руку так, щоб II палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца

Забезпечується правильне положення шприца

17. Перевити прохідність голки і від­сутність повітря в шприці

Запобігання розвитку усклад­нень

18. Пальцем лівої руки відтягнути шкіру ліктьового згину вниз за ходом вени. Зафіксувати вену

Створюються умови ефектив­ного виконання процедури

19. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши "провал", легенько підтягнути поршень до себе до появи крові в шприці

Перевірка розташування шприца у вені

20. Під муфту голки підкласти сте­рильну серветку

Дотримується інфекційна безпека

21. Зняти джгут лівою рукою

Забезпечуються умови вико­нання процедури

Етапи

Обґрунтування

22. Попросити пацієнта розтиснути кулак; ще раз потягнути поршень на себе

Перевірка розташування шприца у вені

23. Не змінюючи положення шприца, І пальцем лівої руки натиснути на рукоятку поршня, повільно ввести ліки (стежити за станом пацієнта), залишити в шприці 1 мл рідини

Забезпечується введення ліків і запобігання розвитку ускладнень

24. Притиснути до місця ін'єкції ватну кульку, змочену в спирті. Різ­ким рухом витягнути голку на сер­ветку

Дотримується інфекційна безпека

25. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3—5 хв до зупинки крово­течі

Запобігання розвитку усклад­нень

Закінчення процедури

1. Дізнатися у пацієнта про його само­почуття. Якщо немає скарг, забрати ватну кульку

Запобігання розвитку усклад­нень

2. Покласти використані ватні кульки та шприц у ємкість для дезін­фекції

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти та продезінфікувати маску, рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про проведення про­цедури

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури

Встановлення контакту з пацієнтом, заохочення до співпраці

2. Надати інформацію про лікарський препарат і його побічні дії

Дотримується право пацієнта на інформацію

3. Отримати згоду на її проведення

Дотримуються права пацієнта

4. Підготувати оснащення

Забезпечується швидке і ефек­тивне проведення процедури

5. Помити руки під проточною водою (двічі з милом), висушити паперовим або індивідуальним рушником і обро­бити спиртом або антисептиком

Дотримується інфекційна безпека

6. Надіти маску та рукавички

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Підготувати весь стерильний мате­ріал до виконання ін'єкції. Переві­рити упаковку системи на герметич­ність і термін придатності.

Запобігання розвитку ускладнень

Етапи

Обґрунтування

Звірити напис на флаконі з призна­ченням лікаря(назву, концентрацію, кількість), перевірити герметичність упаковки, термін придатності, прозо­рість рідини

Дотримується інфекційна безпека

2. Металевий диск флакона обробити ватною кулькою, змоченою в спирті. Стерильним пінцетом зняти цен­тральну частину металевої кришки. Гумовий корок обробити: спирт— йод—спирт

Дотримується інфекційна безпека

3. Обробити руки спиртом

Дотримується інфекційна безпека

4. Стерильними ножицями розкрити пакет із одноразовою системою для внутрішньовенного краплинного вве­дення

Дотримується інфекційна безпека

5. Зняти ковпачок з голки повітро-вода, ввести її до упору через гумовий корок у флакон

Забезпечується видалення повітря з флакона

6. Закрити гвинтовий затискач

Запобігання проникненню рідини у систему

7. Зняти ковпачок з голки, яка ближче до крапельниці. Ввести голку у флакон через гумовий корок на 2/3

Запобігання проникненню повітря у систему

8. Перевернути флакон догори дном і закріпити на штативі

Забезпечується рух рідини

9. Ін'єкційну голку разом з ковпач­ком зняти і покласти у підготовлений стерильний лоток

Забезпечується швидше запо­внення системи

10. Повернути крапельницю гори­зонтально. Повільно відкриваючи гвинтовий затискач, заповнити її до половини об'єму. Закрити затискач

Забезпечується заповнення лише крапельниці

Етапи

Обґрунтування

11.Відкрити гвинтовий затискач, повільно заповнити довгу трубку сис­теми до повного витіснення бульба­шок повітря і появи краплин розчину з канюлі для насадки голки

Забезпечується видалення повітря із системи

12. Гвинтовий затискач закрити

Запобігання втраті лікар­ського розчину

13. Перевірити відсутність бульбашок повітря в системі

Запобігання розвитку пові­тряної емболії

14. Приєднати ін'єкційну голку. Відкрити гвинтовий затискач, пропустивши кілька крапель розчину через ін'єкційну голку

Перевірка прохідності голки і витіснення з неї повітря

15. Покласти у стерильний лоток ватні кульки, змочені спиртом, сте­рильні серветки

Дотримується інфекційна безпека

16. Підготувати рушник, джгут, клейонку, 2—3 стрічки вузького липкого пластиру 4—5 см, подушечку

Забезпечується виконання процедури

17. Продовжити процедуру в палаті хворого

Забезпечення комфорту пацієнта

Етапи

Обгрунтування

Підготовка до процедури

1. Уточнити, чи готовий пацієнт до маніпуляції. Запропонувати хворому в разі потреби звернутися за допо­могою до палатної медичної сестри (надати зручного положення: рука має лежати без напруження і не звисати)

Забезпечуються комфортне положення пацієнта і пра­вильне положення руки

2. Вимити руки, обробити їх спиртом. Надіти стерильні гумові рукавички, фартух, маску, окуляри

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Під лікоть хворого підкласти тверду гумову подушечку

Забезпечується максимальне розгинання руки у ліктьо­вому суглобі

2. Накласти на плече, на 5—7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи сер­ветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору

Створюються умови для кра­щого наповнення вени. Запобігається травматизація шкіри

3. Визначити пульс

Перевірка властивостей

4. Перевірити пульс на променевій артерії (його характеристики не повинні змінитися)

Перевірка правильності накладання джгута

5. Запропонувати пацієнту декілька разів стиснути і розтиснути кулак, обрати наповненішу вену, попросити хворого стиснути кулак

Сприяє кращому наповненню вени

6. Обробити ін'єкційне поле двома ват­ними кульками, змоченими в спирті

Дотримується інфекційна безпека

7. Обробити спиртом гумові рука­вички

Дотримується інфекційна безпека

8. Зафіксувати вену. Тримаючи голку зрізом догори, паралельно до поверхні шкіри провести венепункцію

Запобігання проколу вени наскрізь

Етапи

Обґрунтування

9. 3 появою крові в муфті попросити пацієнта розтиснути кулак, зняти джгут, підкласти серветку. Відрегу­лювати швидкість інфузії, призна­чену лікарем, гвинтовим затискачем (40—60 крапель за 1 хв)

Забезпечується відновлення току крові у вені.

Забезпечується правильне виконання процедури

10. Зафіксувати голку (по муфті) і частину трубки до шкіри лейкоплас­тирем, накрити місце пункції сте­рильною серветкою

Запобігання виходу голки із вени

11. Спостерігати за станом пацієнта і роботою системи. 3 погіршенням стану викликати лікаря

Забезпечується своєчасна допомога у разі погіршення стану хворого

12. Коли рівень розчину у флаконі знизиться до зрізу голки, закрити гвинтовий затискач, зняти серветку, лейкопластир. Покласти у лоток

Підготовка до закінчення процедури

13. Прикласти стерильну ватну кульку, змочену спиртом, до місця ін'єкції і швидким рухом вийняти голку на серветку

Дотримується інфекційна безпека

14. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3—5 хв до припинення кровотечі

Запобігання виникненню кровотечі.

Закінчення процедури

1. Поцікавитися у пацієнта його самопочуттям. Рекомендувати не вставати з ліжка впродовж 40—60 хв. Забрати ватну кульку

Профілактика ускладнень

2. Покласти використані ватні кульки, систему в ємкість для дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти і продезінфікувати фартух, маску, окуляри, рукавички. Вимити і висушити руки

Дотримється інфекційна без­пека

4. Зробити запис про проведення процедури

Забезпечуються документуван­ня процедури і послідовність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити хворому проведення і мету процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на її про­ведення

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта

2. Підготувати оснащення (зонд одно­разового використання можна три­мати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год)

Забезпечується швидке і ефективне проведення проце­дури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу

3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички

Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо не в змозі сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні лежачи на боці. При цьому голову пацієнта варто розташу­вати низько

Розміщення пацієнта в поло­женні, зручному для прове­дення процедури

2. Прикрити груди пацієнта водоне­проникним фартухом

Захищається одяг від забруд­нення.

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

3. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до вушної час­точки і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка

Забезпечується правильне введення зонда в шлунок

4. Пояснити хворому, що під час уве­дення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна придушити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його

Надається необхідна інфор­мація для успішного прове­дення процедури і уникнення неприємних відчуттів

5. Стати праворуч від пацієнта. Попросити його відкрити рот, покласти на корінь язика густо змаза­ний гліцерином чи вазеліновим мас­лом сліпий кінець зонда. Примітка: у разі неадекватної пове­дінки пацієнта (якщо зонд уводять для промивання шлунка) слід використову­вати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач

Полегшується проведення процедури

6. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно про­сувати кінець зонда у стравохід

Під час ковтання надгортан­ник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід

7. Просувати зонд повільно й рівно­мірно. Якщо зустрічається пере­шкода, зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 6

Виключається небезпека вве­дення зонда в трахею

8. Продовжувати введення зонда до потрібної позначки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором

Значний опір під час уве­дення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею

Етапи

Обґрунтування

9. Переконатися, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлу­нок близько 20 мл повітря за допомо­гою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Аспірація великого об'єму рідини також підтвер­джує правильне положення зонда

Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування)

10. Продовжити процедуру, задля якої ввели зонд

Забезпечується проведення процедури

Закінчення процедури

1. Зняти рукавички, вимити та вису­шити руки після закінчення процедури

Дотримується інфекційна безпека

2. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури (якщо це можливо), отримати згоду пацієнта на проведення проце­дури

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта

Етапи

Обґрунтування

2. Підготувати оснащення (зонд три­мати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год)

Забезпечується швидке і ефективне проведення проце­дури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу

3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим

Визначення найбільш прохід­ної половини носа

4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до вуш­ної часточки і вниз по передній черев­ній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка

Забезпечується правильне введення зонда в шлунок

Виконання процедури

1. Допомогти пацієнту набути висо­кого положення Фаулера (див. про­цедуру 4.31)

Створюється фізіологічне положення під час ковтання

2. Прикрити груди пацієнта рушни­ком

Захищається одяг від забруд­нення. Дотримується інфек­ційна безпека

3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички

Дотримується інфекційна безпека

4. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильним вазеліновим маслом чи гліцерином

Полегшується введення зонда. Запобігається травму­вання слизової оболонки носа і виникнення неприємних відчуттів

5. Попросити хворого трохи закинути голову

Забезпечується швидке вве­дення зонда

6. Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15—18 см

Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда

7. Попросити хворого повернути голову в природне положення

Забезпечується подальше вве­дення зонда

Етапи

Обґрунтування

8. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковта­ючи зонд. Можна додати у воду шма­точок льоду

Полегшується проходження зонда через ротову частину глотки. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти

9. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м'яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання

Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда

10. Переконатися, що хворий може чітко говорити і вільно дихати

Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході

11. Переконатися в правильному роз­ташуванні зонда в шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допо­могою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або при­єднати шприц до зонда (при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка)

Забезпечується проведення процедури. Підтверджується правильне розташування зонда

12. У разі потреби залишити зонд на тривалий час. Пластир розрізати навпіл завдовжки у 5 см. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа

Виключається зсування зонда

13. Закрити зонд заглушкою (якщо процедура, для якої ввели зонд, вико­нуватиметься пізніше) і пришпилити до одягу пацієнта (на грудях)

Не допускається витікання шлункового вмісту між году­ваннями

14. Допомогти пацієнту набути зруч­ного положення

Дотримується правильне положення тіла

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Зняти гумові рукавички, занурити їх у дезінфекційний розчин. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

2. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

3. Промивати зонд що 4 год 15 мл ізо­тонічним розчином натрію хлориду

Забезпечується прохідність зонда

Етапи

Обгрунтування

Підготовка до процедури

Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта

Захищається одяг від забруд­нення

Виконання процедури

1. Увести товстий шлунковий зонд до встановленої позначки (див. проце­дуру 10.1)

Забезпечується промивання шлунка

2. Приєднати до зонда лійку, опус­тити її до рівня шлунка

Запобігається виливання вмісту шлунка

Етапи

Обґрунтування

3. У лійку трохи похилу на рівні шлунка, налити 1 л води

У такому положенні лійки вода не потраплятиме в шлу­нок

4. Повільно підняти лійку вгору на 1 м. Щойно вода досягне вічка, опус­тити лійку до рівня колін, не допуска­ючи виливання води

За законом сполучених посу­дин, вода надійде в шлунок, а потім знову в лійку

5. Повторити п. 4 двічі і вилити про.-мивні води в підготовлену стерильну посудину (якщо необхідно взяти про­мивні води на дослідження). Примітка: промивні води беруть на дослідження за призначенням лікаря. У разі підозри на отруєння припікаль­ними отрутами беруть першу порцію промивних вод

Забезпечується інтенсив­ніше перемішування вмісту шлунка з водою і взяття їх для дослідження

6. Повторювати п. 3, 4, але воду вили­вати у посудину для зливання про­мивних вод (використати підготов­лені 10 л води)

Забезпечується промивання шлунка

Закінчення процедури

1. Від'єднати і витягти зонд зі шлунка, обгорнувши серветкою

Виключається забруднення одягу і рук

2. Занурити забруднені предмети в посудину з дезінфекційним розчином (якщо використовують дезінфекційні засоби без фіксувальної дії)

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти фартухи, занурити у посу­дину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок

Дотримується інфекційна безпека

4. Зняти рукавички. Допомогти паці­єнту вмитися і набути зручного поло-

Забезпечується відпочинок після проведення процедури

5. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

6. Написати направлення і відпра­вити пробірки із промивними водами в лабораторію. Решту вод після дезін­фекції вилити в каналізацію

Дотримується інфекційна безпека

7. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка процедури

Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта

Захищається одяг від забруд­нення

Виконання процедури

1. Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс(див. процедури 10.1,10.2)

Забезпечується промивання шлунка

2. Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення

Підтвердженням того, що зонд у шлунку, буде над­ходження в шприц прозорої рідини

3. Набрати у шприц 0,5 л води. При­єднати до зонда і ввести воду в шлу­нок

Така кількість води не спри­чинить неприємного відчуття і буде достатньою для зби­рання промивних вод

Етапи

Обґрунтування

4. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду

Забезпечується видалення вмісту шлунка

5. Повернути поршень у початкове положення, у разі потреби взяти про­мивні води на дослідження

Забезпечується перемішу­вання вмісту шлунка з водою під час збирання промивних вод

6. Повторити п. 3—5 двічі і вилити промивні води в посудину для про­мивних вод.

Примітка: у разі підозри на отруєння припікальною отрутою цей етап не про­водять

Забезпечується інтенсивне перемішування вмісту шлунка з водою

7. Повторити п. 3, 4

Забезпечується промивання шлунка

8. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промив­них вод

Забезпечується послідовність виконання процедури

9. Повторювати п. 3, 4, 8 доти, доки не буде використана вся вода (10 л) для промивання

Важливо видалити не тільки вміст шлунка, а й токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка

10. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд зі шлунка, обгорнувши його сер­веткою

Виключається забруднення одягу і рук

Закінчення процедури

1. Занурити забруднені предмети в посудину з дезінфекційним розчи­ном (якщо він не має фіксувального ефекту)

Дотримується інфекційна безпека

2. Зняти фартухи, покласти їх у посу­дину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти рукавички, допомогти паці­єнту вмитися і набути зручного поло­ження

Забезпечується необхідний відпочинок після процедури

Етапи

Обґрунтування

4. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Виписати направлення і відпра­вити посудину з промивними водами в лабораторію. Решту вод вилити в каналізацію після дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

6. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються документу­вання процесів і послідовність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення

Забезпечується право пацієнта на інформацію

2. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури

3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця і трохи нахилити голову вперед

Забезпечується безпере­шкодне введення зонда в ротову частину глотки

Етапи

Обґрунтування

4. Покласти рушник на груди і шию пацієнта

Виключається забруднення одягу

5. Визначити відстань, на яку пацієнт має проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100)

Необхідна умова потра­пляння зонда в шлунок

6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до вве­дення має бути в морозильнику впро­довж 1,5 год). Взяти правою рукою на відстані 10—15 см від сліпого кінця, а лівою підтримувати вільний кінець

Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується про­ведення процедури

Виконання процедури

1. Запропонувати пацієнту відкрити рот, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку. Пацієнт робить активні ковтальні рухи за командою медсестри. Слину витирати серветкою. Примітка: якщо пацієнт закашлявся, вийняти зонд

Забезпечується просування зонда в шлунок до потріб­ної позначки при кожному ковтальному русі (безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда). Слина в'язка, її важко спльовувати

2. Далі процедуру проводять різними

методами.

Метод Лепорського:

а) впродовж 5 хв вилучати вміст шлунка (І порція);

б) ввести через зонд 200 мл підігрітого до 38 °С ентерального подразника

(5 % алкоголь, м'ясний бульйон);

в) за 10 хв вилучити 20 мл (II порція);

г) за 15 хв вилучити весь залишок пробного сніданку (III порція);

ґ) протягом 1 год вилучати шлунко­вий вміст (4 наступні порції), зміню­ючи пробірки що 15 хв. Метод Веретенова, Новикова, М'ясоєдова:

а) вилучити шлунковий вміст натще 1 (І порція);

Забезпечується отримання різних фракцій шлункового соку

Забезпечуються достовірніші результати визначення секре­ції шлунка.

Парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: 0,1 % розчин гістаміну — 0,08 мг на 10 кг маси тіла, однак макси­мальна кількість не має пере­вищувати 0,5 мл; 0,025 % пентагастрину — 0,1 мл на кг маси тіла.

Етапи

Обґрунтування

б) протягом 1 год вилучати вміст

шлунка, змінюючи пробірки що 15 хв

(II, III, IV, V порції);

в) увести через зонд ентеральний

подразник, підігрітий до 38°С;

г) подальше вилучення шлункового

вмісту проводити за методом Лепор-

ського (див. в, г, ґ).

3 використанням парентерального

подразника:

а) вилучити шлунковий вміст натще

(І порція);

б) вилучити II, III, IV, V порції

базальної секреції впродовж 1 год що

15 хв;

в) ввести підшкірно подразник (гіста-

мін чи пентагастрин);

г) проводити подальше вилучення

шлункового вмісту за 20—ЗО хв.

Впрдовж 1 год що 15 хв (VI, VII, VIII,

IX порції — стимульована секреція).

Примітка:

— при застосуванні гістаміну

Запобігання побічній дії гіс-

за 20—ЗО хв перед його введенням

таміну (тахікардія, запаморо-

увести 1 мл 1 % розчину димедролу

чення, гіперемія шкіри).

(тобто після III порції базальної

секреції);

Забезпечується скорочення три-

— гістамін/пентагастрин увести

валості процедури і дискомфорт

після вилучення IV порції базальної

пацієнта

секреції, а через 15 хв після V порції

протягом 1 год вилучити 4 порції

стимульованої секреції що 15 хв

Закінчення пре

цедури

1. Вийняти зонд повільними посту-

Забезпечується механічне

повими рухами, протираючи його

очищення зонда.

серветкою

Виключається забруднення

одягу та рук

2. Помістити зонд у дезінфекційний

Дотримується інфекційна

розчин

безпека

Етапи

Обґрунтування

3. Зняти рукавички і покласти у водо­непроникний мішок. Вимити і вису­шити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Доставити в лабораторію усі отри­мані порції із зазначенням на блан­кові відділення, прізвища, імені й по батькові пацієнта

Виключається ймовірність помилки. Забезпечується достовірність отриманої інформації

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на проведення про­цедури

Забезпечується право паці­єнта на інформацію

2. Визначити відстань, на яку хворий повинен проковтнути зонд, має опини­тися в субкардіальному отворі шлунка (в середньому 45 см) і у дванадцятипа­лій кишці. Відстань від губ і вниз по передній черевній стінці, щоб олива була на 6 см нижче від пупка

Забезпечується потрапляння зонда у дванадцятипалу кишку

3. Запропонувати пацієнту сісти на стілець або кушетку

Положення, необхідне для потрапляння зонда в шлунок

Етапи

Обґрунтування

4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, покласти рушник на груди і шию пацієнта

Дотримується інфекційна безпека. Захищається одяг від забруднення

5. Взяти зонд на відстані 10—15 см від оливи, іншою рукою підтримувати вільний кінець (до введення зонд має перебувати в морозильнику впродовж 1,5 год)

Зменшується блювотний рефлекс, полегшується проведення процедури

Виконання процедури

1. Попросити пацієнта відкрити рот, покласти на корінь язика, а потім просунути зонд глибше в глотку. Хворий повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. Так зонд проходитиме у шлунок до потрібної позначки

Виключається скручування зонда. Забезпечується прохо­дження зонда стравоходом

2. Щоб перевірити місцезнаходження зонда, до нього приєднують шприц. Якщо під час аспірації в шприц над­ходить каламутна рідина жовтого кольору, — олива в шлунку, якщо ні — підтягнути зонд до себе і попро­сити заковтнути його ще раз

Якщо рідина не надходить

у шприц, зонд скрутився в

стравоході

Потрапляння зонда

в шлунок — необхідна умова

продовження процедури

3. Якщо зонд у шлунку, вкласти хворого на правий бік, підкласти під таз валик або згорнуту ковдру, а під праве підребер'я теплу грілку. У такому положенні пацієнт про­довжує повільно ковтати зонд до 7—8 позначки. Тривалість заковту­вання — 40—60 хв

У такому положенні полег­шується просування зонда до воротаря. Ковтання при­зводить до того, що зонд часто скручується в шлунку і зрештою тривалість дослі­дження збільшується

4. Після заковтування зонда до 9 мітки (80—85 см) опустити його віль­ний кінець у пробірку. Примітка: штатив з пробірками вста­новлюють нижче від кушетки

Це свідчить, що зонд перебу­ває у дванадцятипалій кишці

Етапи

Обґрунтування

5. За наявності оливи у дванадцяти­палій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина — дуоденаль­ний вміст — порція А. За 20—ЗО хв надходить 25—40 мл цієї порції (2—3 пробірки).

Примітка: якщо рідина не надходить у пробірку, варто перевірити місцезна­ходження зонда за допомогою введення в нього шприцом повітря: якщо зонд у дванадцятипалій кишці, то введення повітря не супроводжується жодними звуковими ефектами; якщо зонд все ще в шлунку, із введенням повітря відзнача­ються характерні звуки

Колір порції А зумовлений сумішшю жовчі, секрету під­шлункової залози та кишко­вого соку. За наявності домі­шок шлункового соку порція А стає каламутною

6. Після отримання порції А ввести в зонд за допомогою шприца Жане стимулятор жовчного міхура (25—40 мл 33 % розчину магнію сульфату або ЗО—40 мл 10 % спир­тового розчину сорбіту) або жовчо­гінний засіб гормональної природи, наприклад, холецистокінін — 75 ОД внутрішньом'язово. Перемістити кінець зонда у наступну пробірку

Побічна дія магнію сульфату (у цьому випадку) —посла-блювальний ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура й отримання порції В

Колір міхурової жовчі корич­невий або оливковий,а в разі застою жовчі — темно-зелений. Якщо концентра­ційна функція жовчного міхура слабка, не завжди вда­ється відрізнити за кольором порції А і В

7. За 10—15 хв після введення стиму­лятора в пробірку починає надходити порція В — міхурова жовч. Трива­лість отримання порції В: за 20—ЗО хв ЗО—60 мл жовчі (4—6 пробірок). Примітка: для своєчасного виявлення порції С уважно стежити за кольором жовчі при отриманні порції В: у разі появи рідини світлого кольору переміс­тити зонд в іншу пробірку. Позначити порції

8. Перемістити зонд у наступну пробірку для отримання порції С: за 20—30 хв 15—20 мл жовчі (1—2 пробірки)

Колір печінкової жовчі світ­ліший, золотисто-жовтий

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Вийняти зонд повільними посту­повими рухами, протираючи його серветкою

Забезпечується механічне очищення зонда

2. Помістити зонд у дезінфекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

3. Зняти рукавички, вимити і вису­шити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Доставити усі пробірки в лаборато­рію з направленням, зазначивши від­ділення, прізвище, ім'я та по батькові пацієнта

Виключається ймовірність помилки. Забезпечується достовірність отриманої інформації

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту хід і мету про­цедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформа­цію

2. Відгородити пацієнта ширмою

Забезпечується інтимність виконання процедури

3. Вимити руки, надіти рукавички

Дотримується інфекційна безпека

4. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури.

5. Запропонувати або допомогти паці­єнту лягти на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами. Примітка: якщо пацієнту протипока­зане положення на лівому боці, газо­відвідну трубку ставити в положенні лежачи на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами

У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої і сигмоподібної ободо­вої кишок полегшується уве­дення газовідвідної трубки

6. Покласти під сідниці пацієнта кле­йонку, а на неї пелюшку

Виключається забруднення ліжка, забезпечується інфек­ційна безпека

7. Поставити на пелюшку поруч з хво­рим, судно з невеликою кількістю води

Вільний кінець трубки буде опущений у судно

Етапи

Обґрунтування

8. Шпателем взяти невелику кіль­кість вазеліну і змастити ним 20—30 см трубки від закругленого кінця

Полегшується уведення газо­відвідної трубки в кишку. Запобігається виникнення неприємного відчуття і трав­мування слизової оболонки

9. Перегнути трубку, затиснути її вільний кінець мінс IV і V пальцями правої руки, закруглений кінець взяти як ручку

Виключається витікання вмісту кишок під час уве­дення трубки. Дотримується інфекційна безпека

Виконання процедури

1. Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою ввести газо­відвідну трубку в пряму кишку на глибину 20—ЗО см

Забезпечується вільне просу­вання трубки

2. Опустити вільний кінець трубки в судно, вкрити пацієнта. Примітка: в окремих випадках пацієнт може ходити з уведеною газовідвідною трубкою

Можливе виділення разом із газами рідких калових мас. Активність сприяє збільшенню моторної функції кишок

3. Зняти рукавички. Вимити і вису­шити руки

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Через 1—2 год (тривалість про­цедури визначає лікар) надіти рука­вички, витягти трубку і кинути її у судно. Обтерти відхідник пацієнта туалетним папером у напрямку спе­реду назад (у жінок)

Запобігання інфікуванню сечових шляхів

2. Прибрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Укрити пацієнта ковдрою, допо­могти йому набути зручного поло­ження. Забрати ширму

Забезпечується комфорт

4. Занурити використані предмети у дезінфекційний розчин

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

5. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються документуван­ня процедури і послідовність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід май­бутньої процедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури

Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримується його право на інформацію

2. Відгородити пацієнта ширмою

Забезпечується інтимність виконання процедури

3. Вимити руки, надіти рукавички

Дотримується інфекційна безпека

4. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури

5. Розкрити упаковку, витягти нако­нечник і приєднати його до кухля Есмарха, закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води, закріпити кухоль на штативі на висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах — вико­ристовувати допоміжні пристрої), відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник. Температура води залежить від мети проведення клізми:

Перевіряється прохідність системи. Холодна вода стимулює перистальтику кишок. Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє випорожненню кишок. Вода індиферент­ної температури розріджує калові маси і спричинює перистальтику.

Етапи

Обґрунтування

— при атонічних закрепах — 18— 20 °С;

— при спастичних закрепах — 35— 37 °С;

— в інших випадках — 28—ЗО °С. За допомогою шпателя змастити наконечник вазеліном

Полегшується введення нако­нечника в пряму кишку, уни-каються неприємні відчуття у пацієнта

6. Покласти на кушетку клейонку так, щоб звисала в таз, постелити на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому (процедура 4.27). Ноги пацієнта мають бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. За неможли­вості вкласти пацієнта на лівий бік, клізму варто проводити в положенні пацієнта лежачи на спині

Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її в прямій кишці. У зв'язку з анатомічною осо­бливістю розташування пря­мої та сигмоподібної ободової кишок полегшується вико­нання процедури. Допустиме положення для виконання цієї процедури

Виконання процедури

1. Розсунути сідниці І і II пальцями лівої руки, правою рукою обережно увести наконечник у відхідник, про­суваючи його в пряму кишку спо­чатку в напрямку до пупка (3—4 см), а потім паралельно хребту на глибину 8—10 см

Анатомічна особливість вигинів прямої кишки

2. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно потрапляла в кишку. Якщо цього не відбувається, підняти кухоль вище ніж на 1 м або змінити поло­ження наконечника, або замінити сам наконечник

Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки

3. Попросити пацієнта глибоко дихати

Покращується проходження води в кишках за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску

Етапи

Обґрунтування

4. Відтак закрити вентиль і обережно вийняти наконечник. Від'єднати наконечник і покласти його в посу­дину з дезінфекційним розчином. Зняти рукавички

Не допускається травмування слизової оболонки кишки. Забезпечується інфекційна безпека

5. Нагадати пацієнтові про необхід­ність затримати воду в кишках впро­довж 5—10 хв

Час для розрідження калових мас і початку перистальтики

6. Допомогти хворому підвестися з кушетки і дійти до туалету (або покласти судно), якщо з'явилися позиви на дефекацію

Виключається ризик падіння під час ходіння. Виключається забруднення приміщення

7. Переконатися в успішності проце­дури (вода повинна містити фекалії)

Перевірка ефективності про­цедури

Закінчення процедури

1. Надіти рукавички і витерти туа­летним папером шкіру в ділянці від­хідника в напрямку спереду назад (у жінок). Вимити промежину

Дотримується інфекційна безпека

2. Зняти рукавички і вимити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обгрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури

Заохочення пацієнта до спів­праці. Дотримується право пацієнта на інформацію

2. Відгородити пацієнта ширмою

Забезпечується інтимність виконання процедури

3. Вимити руки, надіти рукавички

Дотримується інфекційна безпека

4. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення про­цедури

5. Помістити флакон із розчином у посудину з водою і підігріти до 38 °С

Виключається можливість передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом

6. Перевірити температуру розчину (не води!)

Забезпечується безпека пацієнта

7. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл одного із призначених теплих розчинів

Теплий розчин не спричинює передчасної перистальтики і забезпечує ефективність про­ведення процедури

8. Постелити на ліжко клейонку, на неї пелюшку. Попросити хворого лягти на лівий бік або допомогти йому (процедура 4.27). Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота

У зв'язку з анатомічною осо­бливістю розташування пря­мої та сигмоподібної ободової кишок полегшується вико­нання процедури. Допустиме положення для цієї процедури

Виконання процедури

1. Увести газовідвідну трубку (якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму слід проводити в поло­женні лежачи на спині)

Забезпечується введення розчину на достатню глибину

2. Приєднати до трубки грушоподіб­ний балон і повільно ввести розчин

Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта

Етапи

Обґрунтування

3. Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати його від газовідвід­ної трубки. Витягнути газовідвідну трубку.

Виключається всмоктування розчину в балон

4. Помістити використані предмети в лоток. Зняти рукавички і помістити їх у той самий лоток. Вимити і вису­шити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Нагадати пацієнтові, що він пови­нен затримати розчин у кишках впро­довж 20—ЗО хв

Час для транссудації рідини в просвіт прямої кишки

6. Допомогти пацієнтові підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (або підкласти судно)

Дотримується безпека пацієнта

7. Переконатися в успішності проце­дури (вода повинна містити фекалії)

Перевірка ефективності про­цедури

Закінчення процедури

1. Надіти рукавички і витерти туа­летним папером шкіру в ділянці від­хідника в напрямку спереду назад (у жінок). Вимити промежину

Запобігання інфікуванню сечових шляхів. Забезпечується особиста гігієна

2. Прибрати клейонку, пелюшку. Зняти рукавички, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Допомогти пацієнту (у разі потреби) набути зручного положення в ліжку

Забезпечується потреба у від­починку після процедури

4. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформа­цію

2. Відгородити пацієнта ширмою

Забезпечується інтимність виконання процедури

3. Вимити руки, надіти рукавички

Дотримується інфекційна безпека

4. Підігріти олію (масло) до 38 °С (див. процедуру 11.3)

Забезпечується ефективне проведення процедури. Забез­печується безпека пацієнта

5. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл теплої олії (масла) (за пого­дженням з лікарем)

Тепла олія (масло), не подраз­нюючи кишок, обгортає і роз­ріджує калові маси

6. За неможливості покласти хворого на лівий бік, процедуру проведення клізми виконати в положенні паці­єнта лежачи на спині. Постелити на ліжко клейонку, на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому (див. про­цедуру 4.27). Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приве­дені до живота

У зв'язку з анатомічною осо­бливістю розташування пря­мої та сигмоподібної ободової кишок полегшується вико­нання процедури. Допустиме положення для цієї процедури

Виконання процедури

1. Увести газовідвідну трубку (див. процедуру 11.1)

Забезпечується введення олії (масла) на достатню глибину

Етапи

Обґрунтування

2. Приєднати до трубки грушопо­дібний балон і повільно ввести олію (масло)

Уникаються неприємні від­чуття пацієнта

3. Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати від газовідвідної трубки

Запобігається витікання олії (масла) в балон

4. Вийняти газовідвідну трубку і покласти з грушоподібним балоном у лоток

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спе­реду назад (у жінок)

Запобігання інфікуванню сечових шляхів і мацерації ділянки промежини

2. Прибрати клейонку, пелюшку. Зняти рукавички, покласти у лоток, вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Укрити пацієнта ковдрою, допо­могти йому набути зручного поло­ження. Прибрати ширму

Забезпечуються комфортні умови для відпочинку

4. Оцінити ефективність процедури за 6—10 год

Підсумкове оцінювання досягнення мети

5. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати згоду пацієнта на процедуру

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується його право на інформацію

2. Підготувати необхідне оснащення

Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури

3. Вимити руки, надіти рукавички, фартух

Дотримується інфекційна безпека

4. На простирадло постелити кле­йонку так, щоб вона звисала в таз, зверху неї — пелюшку. Попросити пацієнта (або допомогти йому) лягти на лівий бік із зігнутими і приведе­ними до живота ногами

Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання в пря­мій кишці.

У зв'язку з анатомічною осо­бливістю розташування пря­мої і сигмоподібної ободової кишок полегшується вико­нання процедури. Допустиме положення для виконання цієї процедури

5. Змастити вазеліном ЗО—40 см зонда від закругленого кінця

Полегшується введення зонда в кишку, запобіга-ється виникнення у пацієнта неприємних відчуттів

Виконання процедури

1. Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою вводити закруглений кінець зонда в кишки і просувати його на глибину 30—40 см

Забезпечується ефективне проведення процедури

Етапи

Обґрунтування

2. Приєднати до вільного кінця зонда лійку. Тримати лійку трохи нахи­леною на рівні сідниць пацієнта і налити в неї з кухля 1 л води

Запобігається потрапляння повітря в кишки

3. Повільно піднімати лійку на висоту 1 м, запропонувати пацієнту гли­боко дихати. Тільки-но вода досягне вічка лійки, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи води з лійки, доки вона не буде цілком заповнена

Забезпечується контроль за надходженням води в кишки і відведення її назад

4. Злити воду в підготовлену посу­дину

—

5. Повторювати п. 2—4, використову­ючи 10 л води

Забезпечується ефективність процедури

Закінчення процедури

1. Після закінчення процедури від'єднати лійку і повільно вивести зонд із кишки, витираючи його туа­летним папером

Забезпечується безпека паці­єнта, механічне очищення зонда

2. Занурити використані предмети в посудину із дезінфекційним розчи­ном. Після дезінфекції вилити про­мивні води в каналізацію

Дотримується інфекційна безпека

3. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Вимити про­межину

Запобігається інфікування сечових шляхів і мацерація шкіри промежини

4. Зняти рукавички і фартух. Вимити й висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (або перемістити його для транспортування)

Забезпечується безпека пацієнта

6. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечується докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати його згоду на про­цедуру

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформа­цію

2. Відгородити пацієнта ширмою

Забезпечується інтимність виконання процедури

3. За 20—ЗО хв до лікувальної клізми провести пацієнту очисну клізму (див. процедуру 11.2)

Забезпечується очищення слизової оболонки прямої кишки і можливість терапев­тичної дії

4. Вимити руки, надіти рукавички. Набрати в грушоподібний балон 50—100 мл теплого лікарського пре­парату (техніку підігрівання лікар­ського засобу див. процедуру 11.3)

Дотримується інфекційна безпека. Підігрітий лікар­ський препарат швидше вза­ємодіє зі слизовою оболонкою кишок. За температури роз­чину нижче ніж 37 °С виника­ють позиви на дефекацію

5. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому (див. процедуру 4.27). Ноги пацієнта мають бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. Якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму проводять в положенні пацієнта лежачи на спині

У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної обо­дової кишок полегшується виконання процедури. Допус­тиме положення для цієї про­цедури

Етапи

Обґрунтування

Виконання процедури

1. Увести газовідвідну трубку (див. процедуру 11.1)

Забезпечується введення лікарського засобу на достатню глибину

2. Приєднати до трубки грушоподіб­ний балон і повільно ввести лікар­ський препарат

Запобігання виникненню у пацієнта неприємних від­чуттів

3. Не розтиекаючи грушоподібного балона, від'єднати його від газовід­відної трубки, витягти її, покласти з грушоподібним балоном у лоток

Запобігання всмоктуванню препарату назад у балон. Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спе­реду назад (у жінок)

Профілактика інфекції сечо­вих шляхів

2. Забрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички. Занурити рука­вички в посудину із дезінфекційним розчином. Вимити і висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Накрити пацієнта ковдрою, допо­могти йому набути зручного поло­ження, забрати ширму

Забезпечується комфорт

4. Зробити запис про проведення про­цедури і реакцію пацієнта

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати його згоду на про­цедуру

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформа­цію

2. Підстелити під таз пацієнта кле­йонку і пелюшку

Дотримується інфекційна безпека

3. Допомогти набути необхідного для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами

Забезпечується необхідна умова для проведення про­цедури

4. Вимити руки, надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішнього вічка сечівника і про­межини. Зняти рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок

Дотримується інфекційна безпека

5. Надіти стерильні рукавички

Забезпечується інфекційна безпека

6. Обгорнути статевий член стериль­ними серветками

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

7. Відтягнути передню шкірочку статевого члена (якщо вона є), захо­пити статевий член збоку лівою рукою (якщо медична сестра правша) і витягнути його на максимальну довжину перпендикулярно до поверхні тіла

Вирівнюється передній відділ сечівника

8. Обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептич­ному розчині. Тримати її правою рукою

Дотримується інфекційна безпека

9. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Вийняти кате­тер з упаковки: тримати на відстані 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець тримати IV і V пальцями

Забезпечується правильне виконання процедури

Виконання процедури

1. Попросити помічника змастити катетер стерильним вазеліновим маслом

Забезпечується полегшення введення катетера. Виклю­чається травма слизової обо­лонки сечівника

2. Просувати катетер у сечівник, прикладаючи невелике рівномірне зусилля, доки не досягне сечового міхура і не з'явиться'сеча. Примітка: якщо під час просування катетера з'являється перешкода, варто припинити процедуру

За наявності обструкції на шляху катетера процедуру катетеризації виконує лікар

3. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину. Примітка: якщо сеча не з'явилася, перед наповненням балона спробувати ввести рідину через катетер, щоб пере­конатися, що він розташований пра­вильно

Забезпечується фіксація катетера

Етапи

Обґрунтування

Закінчення процедури

1. Повернути на місце передню шкі­рочку. З'єднати катетер із посудиною для збирання сечі (опустити катетер у сечоприймач). Прикріпити трубку катетера Фолея пластиром до стегна

Забезпечується вільний від­тік сечі

2. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер Фолея і посудину для збирання сечі, не мають перегинів

Виключається порушення відтоку сечі

3. Скинути серветки. Зняти рука­вички, вимити руки

Дотримується інфекційна безпека

4. Зробити запис про виконання про­цедури та реакцію пацієнта на неї

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнтці мету і хід процедури, отримати згоду на прове­дення процедури

Заохочення пацієнтки до співпраці. Дотримується право пацієнтки на інформацію

2. Підстелити під таз пацієнтки кле­йонку і пелюшку

Дотримується інфекційна безпека

Етапи

Обґрунтування

3. Допомогти пацієнтці набути необ­хідного для процедури положення: лежачи на спині'або напівсидячи з розведеними ногами

Забезпечується необхідна умова для проведення про­цедури

4. Вимити руки, надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішніх статевих органів, сечів­ника, промежини. Зняти рукавички і кинути у посудину з дезінфекційним розчином

Дотримується інфекційна безпека

5. Надіти стерильні рукавички

Дотримується інфекційна безпека

6. Обкласти стерильними серветками отвір піхви

Дотримується інфекційна безпека

7. Розвести в сторони лівою рукою (якщо ви правша) малі соромітні губи. Правою взяти малу серветку, змочену розчином антисептика, і обробити нею зовнішнє вічко сечів­ника

Дотримується інфекційна безпека

8. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Вийняти кате­тер з упаковки: тримати катетер І і II пальцями правої руки на відстані 5—6 см від бічного отвору, зовнішній кінець катетера — IV і V пальцями

Дотримується інфекційна безпека

Викона процедури

1. Попросити помічника змастити катетер стерильним вазеліновим мас­лом

Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизо­вої оболонки

2. Увести катетер у сечівник на 10 см або до появи сечі.

Примітка: якщо зовнішнє вічко сечів­ника добре не визначається, потрібна консультація лікаря

Зовнішнє вічКо сечівника може бути нечітко визначе­ним унаслідок атрофії піхви, вродженої жіночої гіпоспадії

Етапи

Обґрунтування

3. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

Забезпечується фіксація катетера

Закінчення процедури

1. З'єднати постійний катетер із дре­нажним мішком. Переконатися, що трубки не перегинаються. Прикрі­пити трубку катетера Фолея до стегна лейкопластиром

Забезпечується постійний відтік сечі

2. Покласти серветки у водонепро­никний мішок. Зняти рукавички, покласти їх у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки

Дотримується інфекційна безпека

3. Зробити запис про виконання про­цедури і реакцію пацієнтки. Примітка: випорожнення дренажного мішка і догляд за промежиною і постій­ним катетером здійснювати відповідно до процедур 12.3, 12.4

Забезпечуються докумен­тування процедури і послі­довність медсестринського догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Вимити руки, надіти рукавички

Забезпечується інфекційна безпека

2. Покласти мірну посудину під від­відною трубкою дренажного мішка

Забезпечується вимірювання кількості виділеної сечі

Виконання процедури

1. Звільнити відвідну трубку від тримача. Відкрити затискач трубки. Злити сечу в мірну посудину.

Забезпечується діурез. Забез­печується інфекційна без­пека.

Етапи

Обґрунтування

Примітка: присісти на підлогу навпо­чіпки, не нахиляючись уперед

Забезпечується правильне поло­ження тіла

2. Закрити затискач. Протерти кінець відвідної трубки тампоном із спир­том. Закріпити відвідну трубку в тримачі

Дотримується інфекційна безпека

Закінчення процедури

1. Зняти рукавички і викинути їх у водонепроникний мішок для сміття

Дотримується інфекційна безпека

2. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер і дренажний мішок, не перегнуті

Виключаються порушення відтоку сечі

3. Доповісти лікарю і (або) зробити запис про кількість сечі, час її вимі­рювання, колір, запах і прозорість

Забезпечуються динамічне спостереження і послідов­ність догляду

Етапи

Обґрунтування

Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнту мету і хід про­цедури, отримати згоду на прове­дення

Забезпечується право паці­єнта на інформацію

2. Вимити руки, надіти рукавички. Підкласти під пацієнта (пацієнтку) клейонку і пелюшку

Дотримується інфекційна безпека

3. Опустити узголів'я ліжка

Забезпечується правильне положення тіла

Етапи

Обґрунтування

4. Надати пацієнтові (у разі потреби) положення лежачи на спині із зігну­тими в колінах і розведеними ногами

Забезпечуються умови для проведення процедури

Виконання процедури

1. Вимити промежину за прийнятою методикою (у жінок — спереду назад)

Дотримується інфекційна безпека

2. Вимити ватними тампонами, а потім висушити 10 см катетера, почи­наючи з того місця, де він виходить із сечівника

Дотримується інфекційна безпека

3. Оглянути ділянку сечівника навколо катетера: переконатися, що сеча не підтікає

Дотримується інфекційна безпека

4. Оглянути шкіру промежини на наявність інфекції (гіперемія, набряк, мацерація шкіри, гнійні виділення)

Профілактика інфікування сечових шляхів

Закінчення процедури

1. Переконатися, що трубка катетера прикріплена пластиром до стегна і не натягнена

Виключається небезпека витягування катетера

2. Переконатися, що дренажний мішок прикріплений до ліжка

Виключається небезпека від'єднання, падіння мішка і виливання сечі

3. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути у водонепроник­ний мішок

Дотримується інфекційна безпека

4. Зняти рукавички, вимити й вису­шити руки

Дотримується інфекційна безпека

5. Зробити запис про виконану про­цедуру. Доповісти лікарю про ознаки запалення в ділянці промежини (якщо вони є)

Забезпечується послідовність медсестринського догляду

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(п)** Ризик

розвитку

пролежнів

Про­лежнів не буде

1. Проводити поточну оцінку за шкалою не менше ніж 1 раз на добу (вранці).

2. Змінювати положення пацієнта що 2 год (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання і стану пацієнта):

— з 8.00 до 10.00 — положення Фаулера;

— з 10.00 до 12.00 — положення на лівому боці;

— з 12.00 до 14.00 — положення на право­ му боці;

— з 14.00 до 16.00 — положення Фаулера;

— з 16.00 до 18.00 — положення Сімса;

— з 18.00 до 20.00 — положення Фаулера;

— з 20.00 до 22.00 — положення на право­ му боці;

— з 22.00 до 24.00 — положення на лівому боці;

— з 0.00 до 2.00 — положення Сімса;

— з 2.00 до 4.00 — положення на правому боці;

Фізичний стан

Психічний стан

Активпість

Рухомість

Нетри­мання

Добрий (4 бали)

Адекватний (4 бали)

Ходить (4 бали)

Повна (4 бали)

Немає (4 бали)

Середньої важкості (3 бали)

Апатичний (3 бали)

Потрібна допомога під час ходьби (3 бали)

Обмежена (3 бали)

Періодичне (3 бали)

Важкий (2 бали)

Розгублений (2 бали)

Не ходить, але може сидіти (2 бали)

Дуже обмежена (2 бали)

Постійне (сечі) (2 бали)

Дуже важкий (1 бал)

Ступор (1 бал)

Лежачий (1 бал)

Нерухомий (1 бал)

Постійне (сечі, калу) (1 бал)

Дата

Години

Оцінка

Коментарі

Підпис

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н)* Біль

Пацієнт не відчу­ватиме болю

1. Невербально оцінити інтенсивність болю, використовувати лінійки болю, шкалу для оцінювання (зазначити, за якою шкалою оцінювали інтенсивність болю).

2. Зазначити, хто провів оцінювання болю (медсестра, пацієнт). Оцінити інтенсивність болю, спостерігаючи за поведінкою пацієнта (вербальною і невербальною).

3. Давати (вводити) анальгетики відповідно до призначень лікаря і оцінювати ефектив­ ність цих препаратів (див. додаток №3 до плану СД-І), консультуючись з лікарем у разі неадекватної аналгезії.

4. Допомогти пацієнту набути положення, в якому біль зменшується.

5. Пояснювати хворому, які процедури про­ водяться, дати змогу запитувати про будь-що і висловлювати свої страхи і побоювання.

6. Використовувати процедури з розсла­ блення для послаблення болю

Дата

Час

Оцінка болю за шкалою

Таму­вання болю

Ступінь посла­блення болю

Комен­тарі

Підпис

Характеристика болю

Цифри, що

Слова, які

відповідають сту­пеню важкості болю

характеризують біль

Важкий нестерпний біль

10

Знищувальний

(неконтрольований)

Стисний

9

Пронизливий

Дуже сильний біль, який

8

Прострільний

не дає змогу виконувати

7

Різкий

звичайні функції

Пекучий

6

Відчуття як при елек­тричному шоку Пульсівний Судомний

Помірний біль

5

Спазматичний

4

Тупий Роздиральний

Легкий біль

3

Відчуття розчав-лення великим тяга­рем

2

Відчуття напруження

Відчуття диском­форту