- •I раздел
- •II раздел.
- •I раздел
- •Смерть беременных при сроке беременности 28 недель и более
- •Частью репродуктивных потерь.
- •Всего родившихся живыми и мертвыми
- •Безопасное материнство
- •Планирование семьи (беременности)
- •Система медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам
- •Амбулаторная акушерская помощь: акушеры- гинекологи женскихконсультаций, семейные врачи, семейные работников фаПов
- •Стационарная акушерская помощь
- •I группа: родов не более 500 в год, нет круглосуточного пребывания врача акушера-гинеколога
- •II группа: 500-1500 родов в год, есть отделения реанимации для женщин и новорожденных (палата интенсивной терапии, профилированные по видам патологии род. Дома, межрайонные перинатальные центры
- •III группа: обл., краевые,республиканские,федеральные родовспомогательныеучреждения в состав которых кроме отделения реанимации входит отделение патологии новорожденных
- •Только при физиологически протекающей беременности профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе планирования семьи (беременности)
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе женской консультации (включая принципы антенатальной охраны плода)
- •(О.Г. Фролова. Е.И. Николаева, 1983 в модификации в.Е.Радзинского и соавт.
- •Группы высокого риска по материнской смертности
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности в родах.
- •Приниципы антенатальной охраны плода
- •Профилактика мс от основных акушерских причин профилактика мс от тяжёлых форм гестоза
- •Рабочая классификация гестоза (в.Н.Серов, н.М. Пасман, 2001)
- •III. Клинические варианты:
- •IV. Осложнения гестозов:
- •Оценка тяжести гестоза (г.М.Савельева, 2000 г.)
- •Профилактика мс от гестоза
- •Выявление доклинической стадии гестоза (у риска по ранней диагностики гестоза)
- •Диагностическое значение имеют:
- •Профилактика развития гестоза у групп риска по мс от гестоза (г.М. Савельева, 2000)
- •Рекомендованные схемы лечения
- •Профилактикм развития тяжелых форм гестоза.
- •Врачебная тактика при тяжелых формах гестоза:
- •Л ечение тяжелых форм гестоза
- •Экстренная помощь при приступе эклампсии
- •Причины, которые могут привести к мс от кровотечения
- •П рофилактика мс от кровотечений
- •Алгоритм врачебных действий для своевременной диагностики и лечения прогрессирующей внематочной беременности
- •Алгоритм врачебных действий при предлежании плаценты
- •Алгоритм врачебных действий при преждевременной отслойки плаценты (понрп).
- •Алгоритм врачебных действий при
- •2. Клиника частичного плотного прикрепления и приращения плаценты также идентична:
- •Алгоритм врачебных действий при гипотонии матки
- •Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (воз, 2001г.)
- •Диагностика двс-синдрома Диагностика синдрома двс по основным клиническим проявлениям (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •Неотложная помощь при лечение массивной кровопотери.
- •Главный критерий - профилактика и лечение гипоксемии из-за утраты кислородной емкости крови
- •Характеристика и объем препаратов для. Заместительной терапии
- •Ориентировочный объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери (масса тела 70 кг.)
- •Дифференциальные подходы к терапии различных вариантов двс-синдрома (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •(О.И.Линева и соавт.,1997)
- •Причины мс от гнойно-септической инфекции
- •Профилактика мс от гнойно-септической и нфекции
- •Этиология
- •Критерии диагностики сепсиса и септического шока
- •3) Перитонит вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость (6-7 сутки).
- •Формы течения перитонита
- •Фазы в развитии перитонита
- •Врачебная тактика при инфицированном аборте (в.Б. Цхай и соавт., 2002)
- •Инфицированный аборт классификация
- •Этапы инфекционного процесса
- •Фазы в развитии перитонита
- •Интенсивная терапия сепсиса
- •Дозы антибактериальных препаратов для лечения инфекций в акушерстве и гинекологии
- •Нутритивная поддержка
- •Коррекция иммунных нарушений
- •Воздействие на первичный очаг при сепсисе:
- •Врачебная тактика при итш (в.Н.Серов, 1997г.)
- •Критерии оптимальности инфузионной терапии:
- •Врачебная тактика при инфицированном аборта
- •Профилактика мс от тромбоэмболических осложнений
- •Основные факторы и группы риска развития тромбоэмболических осложнений в акушерской практике
- •Профилактика мс от тромбоэмболических о сложнений
- •Неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •(С.В. Яковлев, в.П. Яковлев, 1999)
- •Профилактика тэла: неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •Диагностика тэла:
- •Алгоритм лечебных мероприятий при тэла
- •Этапы планирования беременности:
- •Показания для обследования на инфекции при планировании беременности:
- •Показания для медико-генетического консультирования:
- •Методы генетического анализа:
- •Периконцепционная профилактика.
- •Мероприятия периконцепционной профилактики: (прегравидарная подготовка)
- •Фолиевая кислота.
- •Влияние патогенных факторов на плод.
- •Плацентарный период.
- •Принципы антенатальной охраны плода.
- •Диспансеризация беременных.
- •Выделение групп риска по вуи группы риска по вуи (а.Н. Стрижаков и др. 2001)
- •Проведение узи и биохимического скрининга на врожденную и наследственную патологию:
- •Обследование плода и плаценты
- •Интранатальная охрана плода
- •1. Оценка степени акушерского и перинатального риска, показание родов с проведением профилактических мероприятий. Перинатальный риск
- •Акушерский риск
- •Постнатальная охрана плода. Основные принципы медицинской помощи новорожденному
- •2. Следует учитывать определение живорождения.
- •3. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать последовательность действий:
- •Классификация методов оценки состояния плода
- •Клинические методы оценки состояния плода
- •Позволяют определить соответствие размеров плода сроку беременности:
- •Аппаратные методы оценки состояния плода.
- •Фетометрические параметры в различные сроки беременности (средние значения)
- •Толщина плаценты (хориона) в различные сроки беременности
- •Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (р.Grannum et., 1979)
- •Уздг ультразвуковая допплерометрия
- •Основные допплерометрические показатели.
- •Лабораторные методы
- •Биохимические маркеры врожденной патологии
- •Клиническое значение гормонов и гликопротеидов фетоплацентарного комплекса
- •К лабораторным методам относится исследование околоплодных вод
- •Определение зрелости легких плода.
- •Оценка сердечной деятельности плода.
- •Базальный ритм чсс
- •Вариабельность базального ритма.
- •Биофизический профиль плода (с III триместра)
- •6.Степень зрелости и расположения плаценты.
- •Инвазивные методы диагностики.
- •Биопсия ворсин хориона.
- •На процедуру направляются беременные:
- •При биопсии хориона возможны осложнения:
- •Диагностический амниоцентез.
- •На основании проведенных исследований выявляется:
- •Фетоплацентарная недостаточность (фпн)
- •Классификации фпн.
- •I. Морфологическая
- •II. Клинические классификации.
- •1. По исходам фпн:
- •2. По клиническому течению:
- •3. По степени компенсации:
- •Этиология ф п н.
- •Факторы риска развития фпн и взрп.
- •5. Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.
- •Клиника ф п н.
- •Методы диагностики нарушений функций плаценты.
- •Рост, вес женщины (в 11% случаев гипотрофия конституциональная)
- •Во II и III триместрах
- •Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на анализе кривых скоростей кровотока (кск) в ма и ап (а.И. Стрижаков и др., 1998)
- •Умеренные изменения кровотока:
- •Выраженные изменения кровотока:
- •К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся:
- •Внутриутробная задержка развития (роста) плода- взрп:
- •Симметричная зврп
- •Ассиметричная зврп
- •I период родов
- •II период родов (потужной)
- •Внутриутробные инфекции (вуи) частота вуи составляет около 10%
- •Патогенез вуи:
- •Клиника вуи.
- •Исходы внутриутробной инфекции:
- •Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний матери и внутриутробных инфекций. (а.Н. Стрижаков и др. 2004)
- •II этап: у беременных групп риска кроме обследования на rw, вич, НвS-антиген
- •III этап: Выявление эхографических маркеров вуи, уздг и ктг признаков фпн.
- •Патология амниона и хориона:
- •2.Патология плода
- •Особенности отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций
- •Клиника у беременных.
- •Клиника у новорожденных.
- •Диагностика:
- •Токсоплазмоз.
- •Диагностика. Быстрые скрининговые методы.
- •Помимо этого, применяют:
- •Диагностика (постнатальная).
- •Особенности врачебной тактики при некоторых видах инфекций и назначение антибактериальной и противовирусной терапии у беременных женщин
- •Механизм действия бактерий при вызывании преждевременных родов
- •Оценка функции дыхания по шкале сильвермана у недоношенных новорожденных
- •1) Тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
- •2) Максимальное обезболивание.
- •3) Ограничение применения утеротонических средств.
- •II раздел.
Профилактика мс от тромбоэмболических осложнений
Ведущим тромбоэмболическим осложнением является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
ТЭЛА - это внезапная окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови с последующим прекращеним кровоснабжения легочной паренхимы.
Этиология.
Легочной эмбол – это чаще всего тромб, сформировавшийся, как правило, в бедренных или тазовых венах. Большинство таких тромбов, вызывающих серьезные гемодинамические нарушения, образуются в самих подвздошно – бедерных венах или распространяются туда из икроножных. Тромбоэмболы изредка исходят изх вен верхних конечностей или из камер правого сердца.
Эмболы, попавшие в венозную циркуляцию, примерно в 65% случаев заносятся в оба легких в 20% - тольков правое легкое и в 10% - только в левое. Нижние доли стродают в 4 раза чаще, чем верхние. В большинстве случаев возникает тромбоэмболия крупных и промежуточных (эластических и мышечных) легочных артерий; около 35% эмболов достигают более мелких артерий.
Патофизиологические изменения при ТЭЛА проявляются расстройствами легочной гемодинамики, газообмена и биомеханики. Степень изменений сердечно – легочной функции определяется обструкции легочной артерии, . зависит от размеров и количества тромбов.
В патогенезе ТЭЛА участвуют механизмы, приводящие к развитию 1) легочной гипертензии, недостаточности правого желудочка и шока; 2) одышка, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксии; 4)инфаркта легкого.
Основные факторы и группы риска развития тромбоэмболических осложнений в акушерской практике
1. Оперативное вмешательство (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов).
2. Возраст беременных старше 35 лет.
3. Многорожавшие.
4. Осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:
а) ревматические пороки сердца; застойная сердечная недостаточность: искусственные клапаны сердца;
б) заболевания почек;
в) артериальная гипертензия;
г) гнойно-септические заболевания;
д) анемия;
е) гестоз;
ж) отслойка плаценты
5. Ожирение.
6. Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).
7. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
8. Длительные госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токолизе).
9. Подавление лактации с применением эстрогенов.
10.АФС, привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
11.Генетически обусловленная тромбофилия (дефицит антитромбина III, протеина С, S, гипергомоцистенемия).
Группа высоко риска: беременные с генетическими факторами тромбофилии, АФС, тромбоэмболией в анамнезе с рецидивирующими тромбозами.
Особенно высок риск после операции кесарева сечения, тем более если операция была проведена на фоне хронического ДВС синдрома ( при гестозах, резус – конфликте, отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и т.д.).
ТЭЛА в этих случаях является следствием тромбозов глубоких вен, возникающих вследствие увеличения венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, замедление кровотока.
Тромбозы глубоких вен развиваются во времябеременности у 0,42% женщин, в послеродовом периоде – у 3,5%. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1:10000 родов через естественные родовые пути и 1-1,6 на 10000 родов в случае оперативного родоразрешения. (О.И. Линева и соавт.,1997г.)
Летальность в остром периоде ТЭЛА колеблентся в зависимости от обширности эмболии и предшествующего состояния сердечно – сосмудистой и дыхательной систем больного. При обширной эмболии летальность составляет по данным литературы более 25%. Если окклюзия не превышает 50% сосудистого русла легкого, летальный исход по статистике маловероятен.
Клиника: одышка в 100%, сухой кашель в 80%, возбуждение, боли в грудной клетке (100%), кровохарканье (50%), глубокий обморок (50%).
При осмотре: цианоз губ, хрипы в легких, тахикардия, тахипноэ, гипертермия.
Дифференцияльная диагностика: ЭОВ, воздушная и жировая эмболия, отек легких, тяжелая пневмония, инфаркт миокарда.
Следует отметить, что ретроспективный анализ медицинско йдокументации (Минздрав России) показал, что в случаях смерти беременных от массивной ТЭЛА, ее возникновению предшествовала клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Общими характерными признаками микроэмболии являлись боли в грудной клетке, цианоз, одышка, кашель, затрудненное дыхание, тахикардия. В ряде случаев развивалась клиника острой сердечно – сосудистой недостаточности, коллапса, купирующихся применением кардиотонических средств. Ни в одном из анализируемых случаев микроэмболия не была диагностирована (все явления расценивались как воспалительные заболевания дыхательных путей, ССН и т.д.